三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明

目录PSG4.1执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求...............................2MQI.19医院感染管理与持续改进.................................................3MQI.8ICU院感管理...........................................................16MQI.6手术室抗菌药物预防应用................................................19MQI.21血透室院感管理.........................................................20MQI.5新生儿室护理院感管理p342.............................................22HS.3急诊科的院感管理.........................................................23MQI.20介入室院感管理.........................................................23MQI.18输血科院感管理........................................................25MQI.16病理科院感............................................................25MQI.25医技科室院感管理......................................................26HM.8.4医疗废物管理..........................................................27医院感染质量控制质量监测指标.................................................28子患者断安全伴PS拳G4慨.1挖执行勉手卫珠生规幕范，剂落实取医院飘感染凶控制没的基角本要喜求否MQ醋I.宣19效龟医院疫感染航管理浑与持译续改粘进灾MQ作I.摊21罩血透惠室院贡感管惊理虽MQ弹I.成20凡介秧入室熟院感霉管理虚MQ猜I.佩18露输前血科筝院感微管理孟MQ遮I.万18宣.4蹲.5蓬有控尊制输障血感心染的坡方案恭，与磨实施秩情况犯记录敢。侵【达寸到鞠“滑C县”忘级】奋1.陷有控勤制输饭血感拣染的冤方案喝，记旁录内验容要吨求。计有控糠制输返血感碌染的蒜方案杯，并锯执行技记录虹。批有报悲废血掌液处磨理的泉制度胜与流毁程，挎并记络录。妙开展逮输血番感染挂疾病敢的登厌记、岸报告楚和调渗查处画理工摔作制瞎度和减执行促记录新。照有输舒血感师染疾伞病的呼定义双，有政登记膊、报谦告等邀相关怜制度工，登竿记记专录规强范、缓完整杨。存受血逃者输瓣血钱索经血穿液传译播病施原体租的检多查达僵到百双分之类百。坛对输识血感喜染病百变惊涉醒调条查与晋处理授，记着录符倚合规李定。克当引宁起或掘可能拜已经煎引起敬输血质传播雀性疾纸病时造，要裙有通叠知血巾站并叠随访品的制诱度与招流程倦。还臣应说敞明是绩如何摧通知错和随驳访输投入了菜可能肥有传况染性是疾病支血液催的受音血者品。然【达段到悉“浩B哈”瑞级】腹除达磨到啦“肾C腊”汽级要陆求外奸，还近应：臭1猎.量科室缺能按滥照制揭度和移流程冻要求验检查埋落实红情况肥并记怀录（校问题拉与缺涉陷）带。贴2盘.峰.职估能部马门按倍照制晨度和蛇流程坝落实假监督尊检查煎，并胃记录纲（问碧题与域缺陷欺）。遍【达筋到闪“自A呆”拨级】胜除达辱到败“计B葵”挪级要器求外墙，还益应：悔1樱.俗对存球在问龙题与楼缺陷重改进谜措施餐的落恶实情世况评艺价的恐事实妈记录贺。你2慨.稻职能疫部门班进行费追踪序与成怕效评凶价，永有记刃录。尘MQ牵I.赠16迹病研理科泻院感缘MQ袜I.勿16挪.6鬼.1刻.2域有完焦善的未各项异规章式制钩度、旺岗位谨职责涂、病莫理吊技术仰规范断和病否理诊谅断亿规范展操怍参常规现《临墨床掩技术臂操作踩规范纱。病槽理尝学分妄册》锄、质州量安债全绕指标志、传阶染病指和废劲弃枪物管窜理制毁度等阿。数【达书到箩“胖C饰”炮级】什1声.充有明键确的衔规章隔制度享、岗末位职灰责、布合理还技术鹅规范滤、病涨理诊欣断规习范和污操作挎常规孕等质预量管均理文辛件。赴2笋.师医院仔对本星科有厉质量裙安全哨指标度。弟3断.菜传染胖病和剂废弃育物管用理制韵度等斧。错4爪.惑随机祖抽查页相关角人员睁知晓等本部击门、惧本岗拘位的室履职扒要求没。章【达磨到码“姑B柏”什级】两除达管到崖“牧C免”龙级要辆求外旱，还展应：促对执乓行情酱况有桌监管糕与定竹期分签析机祥制。储【达揪到伸“董A摄”那级】贯除达检到伏“届B之”杰级要流求外本，还巾应：偏每年拥都有酬修订皇、完尊善的呢记录都与改侄进计该划。初MQ欠I.拐25芦医的技科竖室院敬感管急理哀医德窃医风盗考评帐HM切.8愚.4种医攻疗废妙物管工理效医院淹感染晨质量章控制认质量觉监测蚊指标狐第六福节谷医院窑感染事控制洲质量扭监测向指标竿一、名概落母述卡键肢根据放卫生耀部W伞ST克3寻12售-2符00俭9医堤院感鸟染监才测规互范，牵将针洪对高土危人势群、黑高发择部位崖、重用点环竞节的毫目标细性监桐测，睡列入渣对医棵院感是染监晶控的质评价担指标帮，重汤点是造三级乘医院饮和规激模较题大的怨二级匆医院末（病竟床数脚在5轧00散张以叫上）舞，旨侄在提近高医参院感洲染．进工作贸的内本涵质嚼量，凡为推狂动持年续改米进提啄供方集向与葵目标两。浅期标医院鹅感染储控制侦质量蜜改进远：是萝以特瓶定对持象的桨结果坏指标秃（即茄使用贯呼吸怖机、剖导管疼、导玉尿三祸项器识械所铃致感抛染的驻结果迁指标吓）为叶重点角，同悄时以岁手术米风险肢评估懂的指令数来警评价旁不同设的风批险指仔数手配术发赏生感皱染的优情况微。宽进落按每盐季、茫每年类，统毛计医板院感昼染的谅基本部监测脸指标旱，了坦解医船院医狠院感目染的个基本林情况深。惨二、随监测愧指标渣（一琴）呼息吸机析相关揪肺炎夹感染示发病糊率(律‰淘)甩博翼指标哪名称尸：呼义吸机崇相关溪性肺骆炎发胸病率够(千‰腹)竖决害对象冠选择捡：全身医院桂所有糟重症顽监护孕病房邮凡需匹要使男用机弊械通宝气的伞患者旺。景巨垫指标敏类型群：过马程指狐标。绩删腊指标拳改善俩：发嗓病率川的下腊降。夫查酒设置么理由扣：呼露吸机服相关陕性肺忌炎是倡机械柳通气搭的一疑个频行繁发泛生的释并发笛症。淋呼吸临机相惧关性岂肺炎还明显犯增加倚患者迈的病缠死率质和医楼疗资薪源的瓜消耗语。呼渣吸机凤相关昌性肺瞧炎的图发生虫率差刃异极抱大，做很大亭程度烈上反丘映所骗在科衔室的酱医疗秧和护注理质镜量。膛芝厨呼吸欣机相昨关性袄肺炎暂定义锹：感凭染前汪48陕小时御内使帅用过拥呼吸张机，获有呼吵吸道塔感染挡的全编身及寄呼吸宁道感窑染症眯状，屯并有辽胸部确X线衣症状库及实等验室挑依据施。茫碰尚分子广：单却位时页间一色定范少围内洋发生砍呼吸浸机相妖关性脆肺炎赤例数效。助周具分母挂：单优位时句问一戏定范爬围内其患者患使用举呼吸惨机的臭总日避数。榨计算浩公式准:掠呼吸粱机相沈关肺堪炎感台染发破病率要(筛‰留)=奴X邪10般00弓伯（准二）诚留置邮导尿拿管所搏致泌骆尿系构感染尺发病王率(删‰妇)纯指标哗名称恰：导雅尿管同相关永的泌抢尿系同感染浇。支对象椅选择描：全凤医院诉所有房重症签监护煎病房奖或使胃用导什尿管缩较多刷的科伐室需价要放企置留街置尿谎管的址患者胀。倚指标摄类型侵：结进果指谊标。帜指标修改善倘：感小染发侄病率玩的下弃降。加设置宪理由拦：由诚放置惠尿管隙导致催的泌戏尿系滨感染圈是最齐常见病的院标内感谜染之永一，甩但经筑常会喝被忽伶视。高注意促无菌椒操作致和尽哄早拔腊除不鸦需要菜的尿饰管是度降低际发病锄率的简主要腹措施红。谦导尿须管相表关尿闸路感用染的啄定义财：导渗尿管钻相关股尿路阁感染设主要埋是指六患者拳留置式导尿去管后辟，或庸者拔隔除导绑尿管仪48没小时洗内发攀生的牺泌尿露系统与感染纺。气临床奔诊断报：患娱者出潜现尿嗓频、射尿急血、尿源痛等态尿路闭刺激鸦症状欠，或伴者有极下腹素触痛沉、肾位区叩歪痛，魂伴有熊或不班伴有箱发热侧，并命且尿悲检白弓细胞豪男性废≥摄5个哥/高城倍视跟野，足女性椅≥折10殊个，将高倍穷视野惨，插耕导尿叙管者舌应当喘结合块尿培扯养[暑引自盯：外田科手温术部链位感拴染预辈防和煎控制诸技术舒指南络（试储行）讲卫办伶医政胶发[江2谊01火0）吊18泄7号域]。铜分子骆：单逗位时割问一编定范港围内土使用芽导尿回管患春者中震的泌摇尿系叔感染习人数诚。极分母醋：单呈位时体间一泳定范阳围内疯患者缴使用太导尿花管的友总日怀数。倚计算吗公式晚：禽×夺10纲00分留置见导尿由管所再致泌杯尿系泪感染民发病港率(送‰前)=鸣阶（挥三）演血管配导管墙所致哨血流纷感染剑率(英‰浆)抖指标雪名称扬：中次心静们脉导富管相观关性于血流称感染仔发病铃率(坟‰疮)。每对象槽选择何：全矮医院神重症放监护胶病房站或使盗用中算心静斯脉导岁管较响多的滔科室煎需要腹放置臭中心刘静脉罪置管水的患予者。赏指标叉类型块：结妙果指千标。狸指标勉改善碰：感趣染发时病率魄的下枝降。三设置钥理由别：中凭心静滑脉置孙管是押重症锤患者部救治盐的重卷要手喝段，昌但也镜给感暮染打塌开了兔通道更。置薪管过喊程和烛使用雀过程蚕中无匠菌操乖作和击管理备是预茶防和评降低彻导管闲相关洲性感悟染的潜重要贺措施善，一优旦发浪生后馅果严六重。德临床惭上必碑须给社予密冠切监政测，捎并根典据监遣测结似果不渣断改节进相水关措栏施持局续降贺低导抹管相沸关性巨感染班的发听生率判。次导管吃相关翅血流寻感染肤的定勒义：纺导管就相关喂血流驰感染扭(傲ca嘱th缎et岂er徐r被el宋at很ed糖b蠢lo卫od安s殃tr烟ea损m歼in阵fe养ct跟io供n，讨CR乌BS致I)冶是指盾带有歉随管愁内导腥管或申者拔辩除血胶管内光导管雹48贞小时朴内出骑现菌起血症刷或真拆菌血挡症的仓患者氧，并肌伴有森发热研(浙>3送8归C）言、寒插战或穷低血柏压等撕感染东表现购，除缩血管售导管询外没哲有其撑他明记确的枕感染发源。肉实验棋室微蚁生物窗学检镰查显够示：骗外周个静脉拜血培懒养细释菌或按真菌尝阳性爆；或抹者从雀导管帅段和锯外周攀廊培克养出导相同在种类治、相射同药崇敏结页果的摊致病秤菌[荷引自摔：外妙科手彻术部段位感叮染预全防和包控制自技术猪指南泡（试厉行）逃卫办摩医政孤发[龄20匪10厨]1俗87喂号]范。狸分子芒：单理位时娘问一虾定范忙围内苹使用芽血管景导管泰患者难中血盾行感扛染人江数。既分母愁：单桶位时卡间一后定范锦围内更患者脊使用驻中心虏静脉纹导管扮的总晓导管换日数露。跪计算枯公式兴：枪血管揪导管亮所致赚血流馋感染立发病透率(亏‰蒙)=筐X溉10仍00愁退（淡四）最不同亩感染镜风险棕指数召手术驴部位异感染陪发病类率(垦%)鞠哲轨指标储名称忧：不座同感践染风夫险指露数手棋术部枣位感主染发卸病率狭(%倍)。晒虽炒对象春选择捏：全信部住券院手效术的茎病例煤或部碑分种蔑类手姓术的贱病例对。积汉径指标默类型位：结仙果指男标。念愈惧指标责改善搜：发鹿病率真的下悉降。也悼档设置真理由甩：根衣据不粥同的绩手术俊风险罩评估那类别仰与指怒数，如来评胁价不奸同手宫术风柴险患垄者手喜术部鸭位感生染发督病率泛，更蹈公正排、更尊客观制，对紫象明蓬确，蜓有利恰于持负续改的进。地叛杨方法斥介绍辫与操获作用伸表，错详见锄附件候7-哨2、煎附件废7-扩3。备颗蹲外科荐手术供部位趴感染节的定寺义：晨外科沫手术索部位涛感染姿分为屯切口畅浅部愿组织奇感染及、切循口深灯部组俘织感陡染、搂器官名/腔胁隙感税染。服桐翻1．铅切口呼浅部斯组织伴感染捷手术眉后3胀0天际以内港发生员的仅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