气道受压的心血管原因-中华麻醉在线-中华医学会麻醉学

麻醉在线——中华医学会麻醉学气道受压的心血管原因上海第二医科大学附属新华医院上海儿童医学中心麻醉科陈煜 朱明气道受压是许多心血管疾病常见而且容易忽略的并发症，心脏、大血管和气道解剖结构的邻接造成了这一现象。由于临床症状往往是非特异性的（如哮鸣、喘鸣等压的心血管原因。一、与胚胎发育相关的病因学正常情况下，动脉弓发自胚胎腹侧主动脉囊的成对动脉，并由头部逐渐向尾部生长形成成对的背主动脉，随咽囊发育，腹部和背部动脉生长融合形成数对主动脉弓。在主动脉弓、肺动脉及各分支的形成与发育、退化过程中的异常或退化的主动脉弓畸形造成对气管和食管结构的包围，即使没有完全环绕气管和食管，也可导致对气管、支气管和食管的压迫。尽管血管环的发生率仅占先心病发病率的1/或食管压迫有关的血管畸形主要有以下几类：术治疗，即在主动脉弓的末端与后弓交界处切断较小的弓（通常左侧右位主动脉弓：⑴右位主动脉弓伴左锁骨下动脉和左动脉韧带，占血管环发生率的12-25（吞咽困难切断左动脉韧带。⑵右位主动脉弓伴镜像分支和右（食管后）动脉韧带，常由于自左无名动脉发出的动脉导管在左肺动脉的起始部形成血管环。1/4的法洛四联症患儿可发现此类畸形，且有明显临床症状。如果动脉韧带较短，可造成严重的气管-食管压迫。需手术治疗切断动脉韧带，以解除压迫。困难，需排除其它导致食管功能失调的病因后再考虑手术治疗。迫症状及呼吸暂停。治疗方法是将异常的无名动脉和升主动脉悬吊于前胸壁。块，但多数婴幼儿在包块出现之前可能已经有呼吸系统的症状。吊带很少见，但患儿往往同时伴有严重畸形。约有50％患儿同时存在先天软骨环（5％、气管软化、肺分叶异常等。由于气管直接受压，因此不论是否存在先天性气管梗阻，呼吸道症状都很明显。二、先天性心脏病导致的气管压迫由先天性心脏病而致的气道或肺外源性压迫是造成呼吸功能异常的常见原因。气道压迫可以发生在非发绀型或发绀型先天性心脏病，如较大的左向右分流、法洛四联症伴肺动脉瓣缺如、先天性或缺血性二尖瓣返流、永存动脉干或③心肌肥厚；④支气管管腔内梗阻。气道压迫还可由于主肺动脉侧支所致，如法洛四联症和肺动脉闭锁的发绀患儿。肺动脉扩张心脏缺损常导致肺动脉明显扩张，例如大型VSDPDATOF肺动脉瓣缺如。由于肺动脉与支气管相近，因而在左向右分流导致肺动脉扩张左心房扩大大多数血管环手术径路是经左胸后外侧切口；少数类型的血管环（弓伴右侧动脉韧带）管重建（常需体外循环）时应行胸骨正中切口。最近，有人描述了电视辅助胸腔镜（VATS）技术纠治血管环。与开胸手术相比，VATS手术的优点包括切口小、胸腔内视野清楚、术后疼痛少及减少胸壁畸形的危险。麻醉技术麻醉方法的选择取决于血管环的类型、合并心内畸形的类型和严重程度、准备实施的手术情况等。由于存在气道压迫，麻醉处理应考虑类似前纵隔肿瘤的麻醉处理。术中可能需保留自主呼吸、避免使用肌松剂，有利于在吸气时保持气道通畅（因为胸内负压的放射状牵引呼气时帮助克服梗阻。反之，用力呼吸可加重动力性胸内气道塌陷（如气管软化）和增加梗阻部位的气体湍流。因此，尽可能详细了解气道病变的原因、程度和部位非常重要。一般来讲，大部分病人通过细致诱导、确保正压通气、然后应用肌松剂可以达到最好的暴露；应用正压通气消除呼吸力量通常可改善气流。对大多数气道明显狭窄的病人，气管插管不要超过狭窄段，以避免水肿和对管壁压迫造成肉芽肿。然而，严重塌陷的病人可能需要用加强型气管内导管或硬质纤支镜“支撑”以保证足够的通气。如果不存在气管狭窄的部位或受压（手术术后处理存在的梗阻原因包括：残余压迫、继发性气管壁不稳定（软化）常等。机器人内窥镜手术上的挑战，但目前机器人技术已逐渐应用于儿科病人。同期纠治心脏畸形同期纠治先天性心脏病和先天性气管梗阻是棘手的问题，并发症多、死亡率高。目前，对同时存在气管梗阻和严重心内畸形的病人建议