骨折与脱位诊断分型及治疗五膝关节内骨折

骨折与脱位诊断分型及治疗五膝关节内骨折第一页，共三十五页，编辑于2023年，星期二诊断:临床下肢轴向错位，膝关节肿胀。治疗操作过程目的是对合关节面和稳定关节，对于干骨折轴向合理复位，以使膝关节早期活动，防止僵硬。开放骨折和重度软组织损伤采取闭合复位和外固定器。粉碎骨折时髁补充以外侧钢板，或在内侧副韧带使用外固定器以连接内侧粉碎区。单纯劈裂骨折在骨质良好时可以单纯使用拉力螺丝钉内固定。简单塌陷骨折干骺端开窗，且用松质骨衬垫。对塌陷劈裂骨折在塌陷片段太高后用拉力螺丝钉重建关节面。双髁骨折需要双侧支持。开放性骨折将使用暂时性的关节桥式外固定器。第二页，共三十五页，编辑于2023年，星期二手术时机：由于软组织较薄，以及事故时常见暴力作用在小腿上段区存在伤口愈合延迟的高度危险。在创伤骺肿胀出现后，或存在挫伤迹象时，必须在急性期后实行切开内固定。可能的并发症深静脉血栓骨筋膜室综合征术后创口延迟和感染所有无嵌插关节片段区的继发移位创伤骺关节病的迟发结果。第三页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第四页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第五页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第六页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第七页，共三十五页，编辑于2023年，星期二膝关节脱位由于关节过伸出现前脱位。由于暴力直接作用于膝屈曲时的胫骨近端前面而出现后脱位。主要是合并伸膝装置(髌腱破裂、髌骨骨折)损伤。解剖膝关节通过一下结构得以稳定内侧侧副韧带复合体外侧侧副韧带复合体前交叉韧带后交叉韧带各种囊韧带增强。第八页，共三十五页，编辑于2023年，星期二骨折分类OTA：膝关节脱位/韧带损伤40D脱位方向40D1前侧10后侧11内侧12外侧13前内侧14前外侧15后内侧16后外侧17第九页，共三十五页，编辑于2023年，星期二韧带损伤40D3所有韧带撕脱31前交叉韧带撕脱32内侧副韧带撕脱33后交叉韧带撕脱34第十页，共三十五页，编辑于2023年，星期二外侧副韧带撕脱40D35内侧副韧带骨性撕脱40SD37前交叉韧带骨性撕脱40D36-胫骨撕脱37.1-股骨撕脱37.2后交叉韧带骨性撕脱40D38外侧副韧带骨性撕脱40D39第十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期二股髌关节的脱位/韧带损伤45D脱位方向45D1-内侧45D12-外侧45D13韧带损伤45D4-四头肌腱破裂45D49-髌腱破裂、韧带撕脱45D50远侧胫腓关节脱位46D向前外46D-简单1.1-伴有腓骨近端骨折1.2伴有胫骨近端骨折1.3第十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期二向后内侧46D2-简单2.1-伴有腓骨近端骨折2.2-伴有胫骨近端骨折2.3向上46D3-简单3.1-伴有腓骨近端骨折3.2-伴有胫骨近端骨折3.3第十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期二诊断：临床：膝关节肿胀关节积血疼痛复杂不稳定常见并发损伤50%开放脱位25%腓总神经损伤30%病例血管损伤胫神经损伤少见第十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期二治疗对破裂囊韧带结构全部缝合。固定于大约30°屈曲位，用腹侧桥式外固定器进行大约持续6周固定，接着进行术后功能锻炼。手术时机破裂的囊韧带结构应该在损伤的头2周内通过缝合处理。合并血管损伤立即手术。可能合并症由于不可逆缺血损伤而截肢感染慢性不稳定性预后截肢率4%。20-25%病例有膝关节运动限制，一般是屈曲受限。第十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期二小腿干胫骨在干范围内横断面上呈三角形，且显示除相对锐利和笔直的前缘。胫骨结节在不同个体位于干长轴的远外侧。所以髓内钉入口应选择于稍微靠内侧。腓骨位于胫骨后外侧，生理条件下仅负荷体重的6%。在联合骨折时单纯稳定胫骨就足够了小腿肌通过骨间膜，且被包裹于由筋膜分成的4个紧张的鞘内骨折时筋膜间室综合征相对常见。第十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期二骨折分类AO简单骨折，螺旋形42A1腓骨完整1.1腓骨在另一水平骨折1.2腓骨在同一水平骨折1.3简单骨折，斜行>30°42A2腓骨完整2.1腓骨在另一高度骨折2.2腓骨在同一水平骨折2.3简单骨折，横断42A3腓骨完整3.1腓骨在另一水平骨折3.2腓骨在同一水平骨折3.3第十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期二楔形骨折，旋转楔形42B1腓骨完整1.1腓骨在另一高度骨折1.2腓骨在同一水平骨折1.3楔形骨折，弯曲楔形42B2腓骨完整2.1腓骨在另一高度骨折2.2腓骨在同一水平骨折2.3楔形骨折，碎片性楔形42B3腓骨完整3.1腓骨在另一高度骨折3.2腓骨在同一水平骨折3.3第十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期二复杂骨折，螺旋形42C12处中间骨折1.13处中间骨折1.2多于3处中间骨折1.3复杂骨折，多段42C2一个节段性中间骨折2.1一个节段性中间骨折，且附加一个或多个楔形碎片2.2节段性骨折片段2.3复杂骨折，不规则42C32-3个中间骨折3.1轻微粉碎性骨折区<4CM3.2扩展的粉碎区>=4CM3.3第十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期二诊断临床下肢轴向错位软组织损伤软组织肿胀/骨筋膜室综合征。常见合并损伤大约30%的病例与多发性损伤病人有关急性出现的神经血管损伤：-动脉损伤：合并迟发缺血的内膜损伤-直接神经损伤：急性疼痛。迟发神经血管损伤：-筋膜间室综合征临床：疼痛应力知觉放射感觉异常（腓神经）第二十页，共三十五页，编辑于2023年，星期二治疗保守处理适于没有移位的中份到骨干远侧1/3的横断骨折。手术治疗闭合骨折和I°开放骨折现在倾向选用髓内钉。钢板内固定仅用于非常远端或近端骨折或关节内骨折分支。并发腓骨骨折可提供钢板内固定，尤其在远端骨折时有助于胫骨骨折复位或改善旋转稳定。当韧带破裂或出现踝穴不稳定、腓骨骨折附加内固定是必须的。2和3度开放性骨折在扩创好伤口清洗骺用不扩髓髓内钉或外固定器稳定。使用外固定器时作为必要的后续变更治疗是常见的。手术时机闭合创伤根据软组织肿胀范围和程度决定手术时间与部位。髓内钉是首选的。开放骨折必须予以清创和稳定。软组织缺陷的成形填补应在头3天内进行。骨缺损在稳定的软组织填补后首先用松质骨植骨术来连接。第二十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期二可能的并发症筋膜间室综合征骨深静脉血栓手术后伤口愈合障碍和感染（闭合骨折<2%,1度开放2%，2度开放7%，3度开放>20%）骨折延迟愈合假关节第二十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期二小腿远端胫骨下段关节面骨折命名为穹窿部骨折。可简单或合并腓骨远端骨折出现。小腿从中1/3到远侧1/3的过渡区内，小腿肌系统已经变成肌腱，因此小腿下段软组织保护和干区相比仍是薄弱的。因此在对创伤软组织缺损进行修复时可能缺乏局部皮瓣，多用游离皮瓣成形术。第二十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期二骨折分类AO关节外骨折，简单干骺端43A1螺旋形1.1斜行1.2横形1.3关节外骨折，伴有干骺端楔形43A2后内侧嵌插2.1前内侧楔形2.2伸展到干2.3关节外，干骺端复杂43A33个中间片段3.1多于3个中间片段3.2伸展到干3.3第二十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期二简单劈裂，部分关节内骨折43B1冠状1.1矢状1.2干骺端粉碎1.3部分关节内骨折，劈裂塌陷43B2冠状2.1矢状2.2中央片段2.3部分关节内骨折，粉碎43B3冠状3.1矢状3.2干骺端粉碎3.3第二十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期二简单干骺端、简单关节、完全关节内骨折43C1塌陷1.1伴有塌陷1.2伸展到干1.3干骺端粉碎、简单关节、完全关节内骨折43C2伴有不对称嵌插2.1没有不对称嵌插2.2伸展到干2.3干骺端粉碎、完全关节内骨折43C3骺3.1骺、干骺端3.2骺、干骺端、干3.3第二十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期二诊断临床肿胀且在踝和有时达小腿远端范围错位。软组织损伤（主要位于前内侧）常见并发损伤在大约30°的合并胫骨远端骨折病人出现更远的损伤（头颈创伤、无出血伤口的胸部和腹部创伤、更远的骨折）腱移位：腓神经，腓长、短肌腱在外踝后方。治疗移位的闭合骨折是钢板内固定明确的适应症。在对穹窿部骨折内固定时经典方式按下列4步进行腓骨内固定长度作为参考点进行复位胫骨关节面重建松质成形术填充于干骺端骨缺损内侧和腹侧支持的内固定第二十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期二手术时机对胫骨远端关节面穹窿部骨折内固定在技术上是困难的，且相对费时因此选用分段进行。外侧软组织的状态一般允许危险相对较少的腓骨骨折的初期内固定。用之达到粗复位，踝关节暂时用桥式连接固定器支持。在组织消肿骺进行胫骨骨折的一期内手术。对开放骨折必须在事故后6小时内进行清创。可能的合并症伤口愈合障碍感染复位无效关节碎片缺血坏死创伤后踝关节病。第二十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第二十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期二定义：踝或腓骨骨折，以踝关节扭伤为基础。可出现简单或合并内踝骨折、胫骨背外侧缘（Volkman三角）或前外侧边缘骨折（Thillaux-Chaput结节）两踝尖的连线和关节线上的垂线组成距脚角。胫骨和距骨关节面是平行的。两个关节线的会聚说明距骨倾斜和外踝变短。第三十页，共三十五页，编辑于2023年，星期二第三十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期二骨折分类AO简单、韧带下损伤44A1外侧副韧带破裂1.1腓骨尖撕脱1.2外踝横断骨折1.3韧带下损伤，伴有内踝骨折44A2外侧副韧带破裂2.1腓骨尖撕脱2.2外踝横断骨折2.3韧带下损伤、伴有背内侧损伤44A3外侧副韧带破裂3.1腓骨尖撕脱3.2外踝横断骨折3.3第三十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期二简单经韧带骨折44B1简单1.1简单、伴有韧带前联合破裂1.2多发片段1.3经韧带腓骨破裂，伴有内侧损伤44B2简单，伴有内侧副韧带破裂和韧带前联合破裂2.1简单，伴有内踝骨折和韧带前联合破裂2.2粉碎2.3经韧带腓骨骨折，伴有内侧损伤Volmann骨折44B3简单腓骨，内侧副韧带破裂3.1简单腓骨，伴有内踝骨折3.2粉碎腓骨，伴有内踝骨折3.3第三十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期二韧带上损伤、伴有简单腓骨干骨折44C1伴有内侧副韧带破裂1.1伴