食管癌的科学预防及综合治疗

食管癌的科学预防及综合治疗第一页，共五十页，编辑于2023年，星期二癌症的流行病学情况：目前全球每年约有700万人死于癌症平均每5秒死一人中国居民平均每分钟死亡一人每二百个家庭中，就有一个家庭因有癌症病人而遭受折磨。WHO预测二十一世纪第一杀手

癌症第二页，共五十页，编辑于2023年，星期二正常细胞癌细胞快速分裂形成肿瘤转移到其他器官最快5年，通常需10至20年，甚至更长癌症形成过程第三页，共五十页，编辑于2023年，星期二癌症只是慢性病，----与冠心病、糖尿病等一样癌症是生活方式疾病---癌症80%与不良生活方式有关癌症是身心相关疾病---抑郁、焦虑、挫折、压抑、长期疲劳等

------2006年42届全美临床肿瘤年会癌症的新共识第四页，共五十页，编辑于2023年，星期二WHO的三个1/3战略1/3癌症是可以预防；1/3癌症是可以早期经治疗而痊愈；1/3癌症提高病人的生命质量，改善预后。第五页，共五十页，编辑于2023年，星期二

减轻癌症危害，做好“三级预防”肿瘤一级预防病因预防肿瘤二级预防：三早早期发现、早期诊断、早期治疗肿瘤三级预防：康复治疗尽量提高癌症病人的治愈率、生存率和生存质量；注重康复、姑息和止痛治疗。第六页，共五十页，编辑于2023年，星期二国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人、巴西、智利发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤，两千多年前我国已有记载，称之为噎隔。全世界每年约30万人死于食管癌地域性分布，存在种族差异；病率男多于女，发病率随年龄增长；年龄＞40岁食管癌流行病学第七页，共五十页，编辑于2023年，星期二林县国内:河南居全国之最陕西、湖北、河北山西、江苏、福建、安徽、山东、广东我国食管癌高发，多在贫困地区；每年病死约15万人家族聚集现象。发展一般经过上皮不典型增生原位癌、浸润癌等阶段，不典型增生是食管癌的癌前病变。第八页，共五十页，编辑于2023年，星期二食管癌的病因1.化学病因（亚硝胺）①高发区的膳食、饮水、酸菜中亚硝胺含量较高。

②过量摄取，又缺乏维生素C，才能对人体危害。③熏腊食品与酒共同摄入时，危害成倍增加。

第九页，共五十页，编辑于2023年，星期二2.生活习惯。长期饮烈性酒、嗜好吸烟，食物过硬、过热、进食过快，引起慢性刺激、炎症、创伤或口腔不洁、龋齿。癌症也是一种生活方式疾病“一方水土养一方人”,“一方文化养一方癌”第十页，共五十页，编辑于2023年，星期二3.生物性病因①真菌，食物常被黄曲霉素、圆弧青霉、白地霉等污染，黄曲霉毒素毒性比砒霜大68倍。②病毒人乳头瘤状病毒和EB病毒与食管癌的发病有相关性。

第十一页，共五十页，编辑于2023年，星期二5.缺乏某些微量元素钼、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低。5.缺乏维生素缺乏维生素A、维生素B2、维生素C，动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不足。第十二页，共五十页，编辑于2023年，星期二6.食管癌遗传易感因素。7.精神因素和免疫因素：精神长期处于压抑状态增加患肿瘤的危险性。免疫缺陷者和长期服用免疫抑制剂者，癌症发生率远高于普通人。8.其他因素：食品添加剂，环境污染等第十三页，共五十页，编辑于2023年，星期二1.细嚼慢咽、禁食过烫的食物。2.少吃腌制、烟熏食物3.禁食霉变食物,少吃或不吃隔夜剩饭菜4.禁食烧焦,少吃油炸食物。预防食管癌的12点建议第十四页，共五十页，编辑于2023年，星期二6.多吃粗粮，少吃精制糖，加工越少的食物越好。7.多食用富含微量元素、维生素的水果及蔬菜8.不挑食、偏食，注重食品安全。5.多食用抑制亚硝胺形成的食物，如大蒜、茶、富含维生素C的蔬菜水果。第十五页，共五十页，编辑于2023年，星期二9.不吸烟、不酗酒。10.坚持体育锻炼，控制体重。11.合理作息，积极、乐观地面对生活。12.注意个人卫生，尽早治疗食管炎等相关疾病。第十六页，共五十页，编辑于2023年，星期二43%的癌症可以通过儿童时期养成健康的生活习惯预防今天的儿童，明天的世界第十七页，共五十页，编辑于2023年，星期二食管的解剖分段：颈段:食管入口至胸骨柄上沿。胸段:胸上段胸中段胸下段腹段

第十八页，共五十页，编辑于2023年，星期二临床表现（早期）

早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感

2.食物通过停滞感

3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛第十九页，共五十页，编辑于2023年，星期二临床表现（进展期）1.进行性吞咽困难（典型症状）2.常吐粘液样痰3.逐渐消瘦、脱水、无力第二十页，共五十页，编辑于2023年，星期二扩散及转移途径

直接浸润：最早浸润粘膜下层，继而向上下全层浸润，侵袭临近器官。淋巴转移：主要转移途径，粘膜下淋巴管—区域淋巴结。

淋巴结转移率高达45%～75%血行转移：较晚，如发生肝转移，肺转移，骨转移。第二十一页，共五十页，编辑于2023年，星期二

临床表现（局部晚期）1.局部外侵症状：

⑴侵犯食管外组织－持续胸背痛

⑵侵犯、压迫喉返神经－声音嘶哑

⑶压迫颈交感神经节－Horner综征

⑷侵入主动脉－大呕血

⑸侵入气管－食管气管瘘2.食道完全梗阻引起脱水、电解质紊乱营养不良。第二十二页，共五十页，编辑于2023年，星期二1.恶病质:消瘦、贫血低蛋白、电解质紊乱2.

全身广泛转移,肝功能异常、黄疸、腹水、呼吸困难、咳嗽、腰痛、头痛、昏迷等；临床表现（全身晚期）第二十三页，共五十页，编辑于2023年，星期二Ｘ线检查(钡餐)早期食管癌Ｘ线表现：①食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断

②小的充盈缺损

③局限性管壁僵硬，蠕动中断④小龛影

中晚期食管癌Ｘ线表现:明显的不规则狭窄和充盈缺损。第二十四页，共五十页，编辑于2023年，星期二胃镜或超声胃镜检查，病理活检是金标准

特点：

a.直观

b.可以活检

c.早期癌阳性率高第二十五页，共五十页，编辑于2023年，星期二病理类型鳞状上皮癌：95%腺癌：源于食管腺体或异位柱状上皮鳞腺癌腺棘癌：腺癌鳞化未分化小细胞癌

鳞癌（多见）腺癌（少见）第二十六页，共五十页，编辑于2023年，星期二ＣＴ检查了解食管癌浸润层次、向外扩展深度有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移对估计手术切除可能性有意义第二十七页，共五十页，编辑于2023年，星期二超声检查:主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。磁共振和PET-CT：均不作为常规应用.MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。第二十八页，共五十页，编辑于2023年，星期二食管癌高风险人群（防癌体检）（1）高危年龄组：45-65岁的中老年人（2）长期喜爱热饮、热食、快食及食物过于粗糙、坚硬。（3）长期接触致癌物的人群。（4）患有食管癌前期病变和癌前疾患的人群。（5）烟酒越多危险性越大。（6）高发区，明显家族聚集。（7）蔬菜、水果摄入少的人。第二十九页，共五十页，编辑于2023年，星期二食道癌的最佳治疗时机是什么时候?

确诊后，及时、早期治疗，不要延误最佳治疗时机。

都有哪些治疗手段？外科手术治疗放射治疗化学治疗综合治疗第三十页，共五十页，编辑于2023年，星期二治疗前分期：目前主要应用CT和超声内镜进行分期，具体见食管癌的影像检查。治疗后分期：目前食管癌的分期采用美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌国际分期：1.T分期标准——原发肿瘤Tx：原发肿瘤不能确定；To：无原发肿瘤证据；Tis:重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。第三十一页，共五十页，编辑于2023年，星期二2.N分期标准——区域淋巴结Nx：区域淋巴结转移不能确定；NO：无区域淋巴结转移；NI:l-2枚区域淋巴结转移；N2:3-6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录

M分期标准——远处转移M0：无远处转移；M1：有远处转移。下胸部肿瘤M1a腹腔淋巴结转移，M1b其他远处转移中胸段肿瘤M1a不适用，M1b非区域淋巴结和（或）其他远处转移上胸段肿瘤M1a颈淋巴结转移，M1b其他远处转移G分期标准——肿瘤分化程度Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。第三十二页，共五十页，编辑于2023年，星期二食管癌的国际TNM分期（AJCC2009）

表1食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM分期T分期N分期M分期G分期肿瘤部位0期TisN0M0G1,X任何部位ⅠA期T1N0M0G1,X任何部位ⅠB期T1N0M0G2-3任何部位ⅡA期T2-3N0M0G1,X任何部位

T2-3N0M0G2-3任何部位ⅡB期T1-2N1M0任何级别任何部位ⅢA期T1-2N2M0任何级别任何部位

T3N1M0任何级别任何部位

T4aN0M0任何级别任何部位ⅢB期T3N2M0任何级别任何部位ⅢC期T4aN1-2M0任何级别任何部位

T4b任何级别M0任何级别任何部位任何级别N3M0任何级别任何部位Ⅳ期任何级别任何级别M1任何级别任何部位ⅣA期任何级别任何级别M1a任何级别任何部位ⅣB期任何级别任何级别M1b任何级别任何部位注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；x指未记载肿瘤部位第三十三页，共五十页，编辑于2023年，星期二

吞咽不顺吞咽疼痛普通光学纤维食管镜上消化道造影胸、腹部CT颈部B超或颈部CT骨扫描脑核磁密切观察定期复查正常或轻中度不典型增生中晚期癌食管超声内镜（EUS）食管镜内镜下粘膜切除食管大部分切除+食管胃吻合术或结肠代食管吻合术T1未侵及粘膜下层T1/T2/T3或T4a（侵及心包/膈肌/胸膜）N1/N2,M0早期食管癌或重度不典型增生心肺肝脑肾功能允许放疗、化疗综合治疗食管癌的诊疗流程心肺肝脑肾功能不允许远处转移，局部粘连严重第三十四页，共五十页，编辑于2023年，星期二治疗原则

根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。部位病期Ⅰ、ⅡAⅡBⅢⅣ颈段单纯放疗或手术手术或同期放化疗同期放化疗姑息放化疗胸上段手术或单纯放疗手术或同期放化疗诱导放化疗＋手术or同期放化疗姑息放化疗胸中段手术手术诱导放化疗＋手术or同期放化疗姑息放化疗胸下段手术手术诱导放化疗＋手术or同期放化疗姑息放化疗第三十五页，共五十页，编辑于2023年，星期二手术疗法

首选颈段〈3cm，胸上段〈5cm，胸下段〈7cm，手术切除机会较大

食管切除范围距癌瘤5-8cm以上。

颈段食管癌,首选同期放化疗。首先，颈段周围有很多重要的器官和大血管。肿瘤分期，应最少切除15个淋巴结以进行准确的分期。淋巴结清扫：有二野淋巴结清扫和三野淋巴结清扫

第三十六页，共五十页，编辑于2023年，星期二手术适应证1.Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌。2.放疗后复发,无远处转移,一般情况能耐受手术者。手术禁忌证

2.诊断明确的Ⅳ期、部分Ⅲ期（侵及主动脉及气管的T4病变）食管癌患者。3.心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。1.病变侵犯范围大，有穿孔征象第三十七页，共五十页，编辑于2023年，星期二放疗适应症1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，可选择放化疗同步或单纯放疗±化疗。2.颈部食管癌，T1b分期及以上，可选放化综合治疗。3.对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。4.T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。4.手术失败、姑息性手术后、术后高危者5.术后局部复发者第三十八页，共五十页，编辑于2023年，星期二放疗的方式体外放疗按目的:根治性放疗姑息性放疗术前放疗术后放疗

肿瘤急症放疗复发后再程放疗按方式:常规放疗

3DCRT

IMRT近距离后装放疗:腔内照射第三十九页，共五十页，编辑于2023年，星期二放疗前的准备工作1.医师的准备：核实诊断，包括病理或细胞学诊断，食管造影片、CT（颈部、锁骨上、胸部、腹腔淋巴结）、B超检查食管内超声检查、PET/CT2.病人及家属的思想准备，签署知情同意书。3.制定治疗计划：根据诊断分期，决定治疗目的；做放疗前定位、靶区勾画及放疗详细计划4.做好放疗前的对症治疗：改善营养状况、及时治疗并发症和既往的疾病第四十页，共五十页，编辑于2023年，星期二放疗剂量、靶区及器官保护放疗剂量：术前放疗：DT40-50Gy术后放疗：DT50-60Gy

根治性放疗：DT60-66Gy放疗靶区包括原发肿瘤的侵犯范围可能存在的亚临床病灶区域淋巴结区需要保护的重要器官脊髓肺心脏第四十一页，共五十页，编辑于2023年，星期二为什么要化疗？化疗药物可经血液循环到达全身杀死手术和放疗无法接触到的癌细胞。全化疗的禁忌症1.全身营养状态差，有恶性质或生存时间估计少于2个月的患者2.外周血白细胞低于4×109/L，血小板低于80×109/L。3.有骨髓转移或既往曾广泛对骨髓照射而进行的放疗者严重4.肝肾功能障碍者第四十二页，共五十页，编辑于2023年，星期二化学适应症：1.新辅助化疗：适用于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）食管癌患者。2.术后辅助化疗：适用于ⅡB期、Ⅲ期食管腺癌患者，及所有术后切缘阳性或肿瘤残留的食管癌患者。3.同步化疗：结合放疗治疗无法手术的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。4.姑息性化疗：适用于Ⅳ期食管癌患者或治疗后复发患者。5.食管腺癌的化疗方案，可参考胃癌的化疗。食管癌化疗临床路径（2012年版）第四十三页，共五十页，编辑于2023年，星期二化疗前准备

1.判断化疗的适应症禁忌。2.进行体力状况评分。3.评估心脏、肝肾功能、骨髓储备。4.患者或家属签署相关同意书及心理准备。第四十四页，共五十页，编辑于2023年，星期二药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期顺铂60-80mg

IV1q21d5-Fu600-1000mgIVinfusionover24hs1-4q21d药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期紫杉醇135mg-175mgIV1q21d顺铂60-75mgIV2q21d2.TP方案。食管鳞癌化疗方案：1.DF方案。第四十五页，共五十页，编辑于2023年，星期二

药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期方案1伊立替康65mgIV1,8q21d顺铂30mgIV1,8q21d方案2伊立替康120mg

IV1q21d顺铂60-75mgIV1q21d药物剂量mg/(m2)及途径时间(天)及周期多西他赛60-