第十一章 儿童先天性心脏病的体外循环

第十一章儿童先天性心脏病的体外循环要点：着重要的差别。先天性心脏畸形的小儿与心脏正常连接的成人相比在体外循环的使用中有着重要的差别。 调控和灌注流量以达到充分的显露和无血的视野。尽管已有大量的研究，但在心脏解剖、生理、外科技术、麻醉、低温和体外调控和灌注流量以达到充分的显露和无血的视野。尽管已有大量的研究，但在心脏解剖、生理、外科技术、麻醉、低温和体外循环之间的复杂关系人了解甚少。临床上，婴幼儿使用体外循环会合并毛细血管渗漏而影响许多器官系统的功能。应避免深低温停循环。而且，已开发出经导管技术有选择性的修复先天性心脏病而无需体外循环。机械心室辅助用于短-中期心脏术后心力衰竭，或是作为心肌炎和心肌病的病人等待恢复或移植的过度，也可用于选择性的有康复可能的病例。一、引言目前，体外循环最常用于成人获得性心脏病的治疗。然而这门技术的发展，Gibbon成功的在人类首次使Gibbon,1954（Wardenetal,1951955年，Kirklin和同事（Kirklinetal,1955）首次报道一组成功的心内直视修补1970年，Barrett-Boyes(1973)报导表明，使用体外循环来降温和复温，实现完全的深低温停循环，使婴幼儿复杂心内畸形修复成为可能。在患有先心病的儿童和心脏结构正常的成人中使用体外循环有显著的差别。存在异常的心血管连接有关。这些情况将在下面做更为详细的讨论。二、体外循环在儿童先心病中使用的效果及其与年龄的关系体外循环、降温、复温和血液稀释。这些因素导致全身炎性反应的发生，以目前（Butleretal,1993。毛细血管渗漏Finnetal,199。着更加抗损害和易修复。但是也较少有完善的机制用以应付体外循环的影响。1、心血管系统55-60%提升到100%2、呼吸系统动脉分流并伴有体循环低压。3、中枢神经系统（Venn,198。在中低温体外循环期间，儿童保留了脑血流自动调节能力，但是在深低温时，这种功能丧失，而变为依赖于灌注压。（Greeleyetal,198（Kernetal,199其他影响脑血流数量和分布的因素是体外循环时降温和复温的速度，酸碱管理，空气栓塞和与主-肺侧枝相关的低灌注。大脑中糖和氧至关重要。研究体外循环中它的新陈代谢才刚起步，其早期的解释是很困难的结果（Bandalietal,200。1-25%的是事实上有些先心病与神经发育不良或紫绀有关。可能造成糟糕得多的损害（Shum-Timet步的神经性损害。4、其他器官系统缩和稀释能力不足，因而处理钠和调整酸碱平衡的能力有限。统。三、体外循环的实用方面运用方面总原则如下。1、心肺旁路循环2、体外循环插管以用于这些左心回流多的病人的管理。重要。插管种类的选择主要取决于个人喜好。3、低温和深低温停循环体内没有氧储存而细胞的新陈代谢持续需要氧特别是大脑组织非常容易因缺氧受损在常温时氧的输送取决于流量红细胞压积和灌注液的氧饱和度。全麻下最小流量与年龄有关：新生儿 120-200ml/kg/min；10kg以下的小儿较大的儿童80-120ml/kg/min成人一般需2.4L/mim/m2(Gaynoretal,1996)。低温被频繁的用于降低新陈代谢率，从而允许减少流量甚至是停循环我们不能准确的知道降低多少新陈代谢才能够达到不引起组织缺氧特别是在降温过程中组织灌注不均衡内皮细胞功能障碍和血液粘滞度的增加也许会进一步影响到微循环的灌注。据计算，27℃时最低流量为30-35ml/kg，在18℃时为5-30ml/k（Kernetal,1993。在这些流量时所需维持的灌注压仍在争论。在临床实践中，低温期间流量常减到称之为半流量或1/4流量（约为30ml/kg/min）以改善手术视野深低温停循环的理想温度是多少合适难以确定一般认为维持在14℃-20℃之间（Gillinovetal,1993;Mezrowetal,1994。推荐的“安全”的缺血时限为28℃时为11-19分钟在18℃时为39-65分（Greeleyetal,1991然而即使在低温期间大脑的基础代谢需求仍在继续因此总是存在神经系统损伤的风险因此对于神经系统的功能在深低温停循环和深低温低流量之间做了大量研究比较。虽然研究结果的解释受到各中心之间体外循环结果明显不同所影响，但可用的证据显示深低温停循环应被尽可能的避免。血温的温差不能超过10℃。降温还能用变温毯行体表降温以及手术期间降温和程。但我们应该注意不要“过头”以避免术后因脑缺血继发性神经损伤。4、预充量和组成的管道回路以适应低龄及小体重病人的手术。在不同的单位之间预充液有很大的差异，配方取决于以下因素（Elliottal,1993;Hilletal,1993：体外循环中对红细胞压积的要求体外循环期间对血浆胶体渗透压的要求其他添加物的需求，如甘露醇，碳酸氢钠，类固醇，肝素和抑肽酶体外循环时所需的温度20-30%碱平衡及抑制炎性反应的药物。5、酸碱平衡377.4pH值。当低温首先引入体外循环时有了令人惊奇的发现，降温使血液的pH值偏碱性。这种转变与常态中水的解离有pH207.7。目前在低温体外循环对酸碱平衡的管理有两派意见：pH-稳态和新近发展的α-pH7.4PH稳态在体外循环期间运用时，在低温期间二氧化碳增加。在17pHPco237pH7.06，Pco211.5KPa，这是严重的呼吸性酸中毒。冷血的脊椎动物体温随周围温度的改变而下降，当温度下降，分离比率（术语为α）转为非分离性咪唑组氨酸，一个基础的蛋白缓冲系统组成部分，保持不变。这允许PHPHα-pH的管理，动脉血的Pco237CO2含量是随着温度的下降而下降的。关于在低温体外循环期间采取那种PH管理方式对脑保护更好的争论仍在继续。PH-稳态的优点包括：在体外循环时改善脑血流，脑氧合及脑组织的冷却效α-稳态策略的认为，保留PH管理策略更合理，而在这个领域进行广泛的研究，但是结论Wongetal,1992;Hiramatsuetal,1996、超滤30-35%。有一个替代的方法是改良超滤Naiketal,199140-45%Elliott,1999。超滤还可以减少因体外循环而产生的四、其他机械心室辅助装置童在得到合适的器官前死亡（Doyle,200。要起来。使用所有装置的合并症包括出血，感染和神经系统并发症。在的市场较小和必须生产较大范围的尺寸。以下泵的类型被应用于儿童。（LAD（RA（BiA。治疗呼吸衰竭经验的中心喜欢用这种技术做心脏支持因为它只要求做中心动静脉插管而不需切断胸骨。Inparacorporeal设备是一种外置血泵它贴身放置并经皮肤通过短插管与心脏连接病人长期使用动力设备控制死亡率是有可能的两种设备可用于婴幼儿Medos Medizintechnik GmbH,Stolberg,Germany)和BerlinHeart(Mediport Kardiotechnik,Berlin,German 经 Thoratec Laboratories,Berkeley,CA,USA)设备使用病人的最小体重为17KG所有这些设备为气体驱动特