房室交界性心律失常

第三节房室交界区性心律失常房室交界区性期前收缩【概述】房室交界区性期前收缩(prematureAVjunctionalbeats)又称为房室交界区性早搏,指起源于房室交界区域的期前激动。房室交界区域包括房室结、心房下部和希氏束。房室交界区性期前收缩可见于无或有器质性心脏病的患者。【临床表现】晕、乏力等症状。【诊断要点】房室交界区性期前收缩依据心电图而诊断。心电图特征:交界区提前出现的激PQRSP(PR<0.12(PR<0.20QRS;QRS多形态正常,一般多出现完全性代偿间歇,若存在室内差异传导,则出现宽大畸形的QRS【治疗方案与原则】房室交界区期前收缩一般不需要治疗。如果期前收缩频发,患者有相关症状,可选择β受体阻滞剂、IC类抗心律失常药或非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。房室交界区性逸搏与逸搏心律【概述】房室交界区逸搏或逸搏心律(AVjunctionalescapebeatsandAVjunctionalescaperhythm)既可以是对迷走神经刺激的反应,也可以见于病理情况如严重的心动过缓或房室传导阻滞,此时的房室交界区性逸搏和逸搏心律可替代高位节律点激动心室。在正常情况下,房室交界区并不表现出自律性,为潜在心脏起搏点。当窦房结的频率低于房室交界区,或者窦房结的冲动未能传导至房室交界区,后者可以发放冲动而引起逸搏,连续出现的逸搏形成逸搏心律。可见于心脏结构正常或有器质性心脏病的患者。【临床表现】患者可有胸闷、头昏、乏力,与心动过缓有关。若心房收缩正逢三尖瓣处于关闭状态,查体时可见颈静脉搏动时的大a波。【诊断要点】PPQRSPPQRSPQRSP,PR<0.12/分,QRSP【治疗方案与原则】需要根据具体情况进行个体化治疗,有些情况可能不需要任何治疗,但有些情况时需应用增加逸搏频率和改善房室传导的药物,或给予心脏起搏治疗。非阵发性房室交界区性心动过速【概述】非阵发性房室交界区性心动过速(nonparoxysmalAVjunctionaltachycardia)与房室交界区自律性增高或触发活动有关,多见于急性下壁心肌梗程中出现非阵发性房室交界区性心动过速则提示消融部位为有效部位。【临床表现】患者可表现为阵发性心悸、胸闷、头晕以及原有心脏病症状加重,但一般没有明显的血流动力学改变。洋地黄中毒者还会有洋地黄中毒的其他表现。【诊断要点】70~130/分;QRSP【治疗方案与原则】首先应治疗基础疾病。血流动力学稳定的患者可以密切观察而无需特殊处理。若怀疑为洋地黄中毒,则必须停用洋地黄,同时予钾盐、利多卡因。房室结折返性心动过速【概述】房室结折返性心动过速(AVnodalreentranttachycardia,AVNRT)是阵发40%~50%,性心脏病,可发生于不同年龄和性别。其发病机制是由于房室结内(或房室交界区)存在着电生理特性不同的两条传导通路,即房室结双径路,其中快径路表现为不应期长、传导速度快;慢径路表现为不应期短、传导速度慢。AVNRT可分为慢-快型(常见型)和快-慢型(少见型)两种类型。慢-快型者冲动经慢径路下传,经快径路逆传;快-慢型者冲动经快径路下传,经慢径路逆传。【临床表现】AVNRT心绞痛、心衰、晕厥甚至休克。如果发作时心室率过快,或心动过速终止时未能及对规则。不伴有器质性心脏病的患者通常预后良好。【诊断要点】心电图特征起始突然,常由房性期前收缩诱发;QRS130~250/150~200/130/PQRSQRSqQRSsr’PR-P’>P’-R;少数患者由于QRS心电生理检查时慢-快型表现心动过速可由心房程序电刺激反复诱发和终止;A-H因此心房和心室本身并不参与折返环路的形成,因此心动过速时心房和心室可2:1AVNRT传跳跃现象,RPPR折返性心动过速相鉴别。【治疗方案与原则】质性心脏病以及症状的耐受程度等综合考虑。刺激迷走神经:Valsalva作;诱导恶心;将面部浸于冷水内等。药物终止心动过速:静脉用药过程中应持续监测心电图变化。常用药物有β,IAIC虽能阻断快径路逆向传导,但很少用于室上性心动过速(PSVT)的复发。10~50J。禁忌证的患者。预防复发药物预防:事先应评价患者是否有必要长期应用抗心律失常药物预防心动不重的患者可不必长期使用药物预防其发作。对于需要药物预防发作者,多首选毒βAVNRT,目前主要采用阻断慢径路传导的方法,95%AVNRT包压塞,这些并发症在有经验的心脏中心已极少发生,因此,可作为发作频繁、症状明显患者的首选方法。预激综合征【概述】预激综合征(preexcitationsyndrome)又称Wolb-Parkinson-White综合征WPW除房室结以外的具有快速传导特性的异常传导通路(房室旁路)时,心房冲动可经该EbsteinWPWQRSQRS【临床表现】房室旁路本身不会引起症状。心动过速主要类型是房室折返性心动过速(约占80%),也可为房颤或心房扑动(房扑)。心动过速可以发生在任何年龄,在某些患者,随着年龄增加发作会减少。房室折返性心动过速有突发突止的特点。心动过速的症状可因基础心脏疾病、心律失常类型、心室率以及发作持续时间等而轻重不一,发生房颤时可因极快的心室率和明显不规则的节律导致室颤,甚至发生猝死。【诊断要点】1.心电图表现窦性心律的心电图表现:PR0.12;QRS波),QRSQRS0.12;ST-TQRSV1WPWA、B,AQRSV1QRSV5~6QRS造成。部分房室旁路不具有前向传导(心房到心室的传导)的特性,但具有逆向传导(心室到心房的传导)功能,窦性心律时心电图无预激现象,但由于具有逆向传导功能,故可通过室房传导引起阵发性室上性心动过速,这种旁路称为隐匿性旁路。心动过速的心电图表现:绝大多数房室折返性心动过速表现为顺向型,此时QRS150~250/QRSPQRS鉴别。在极少数患者,由于存在多条房室旁路,心电图形态可能变化较多,不同旁路QRSQRSQRS2.确旁路的类型、位置和数目,测定旁路的不应期以间接推测房颤和房扑时的心室率。目前心电生理检查主要适用于同时要求行导管射频消融治疗的患者。WPW要表现为心房期前刺激在旁路传导受阻,QRS1:1【治疗方案与原则】心电图上预激但从无心动过速发作的患者可以不进行治疗,或可以先行心电生理检查以对旁路的不应期特征作出评价。对于心动过速反复发作或有房颤发作病史的患者