长期护理保险定点护理服务机构护理服务与管理评价规范

STYLEREF标准文件_文件编号错误！未定义样式。长期护理保险定点护理服务机构护理服务与管理评价规范范围本文件规定了长期护理保险定点护理服务机构（以下简称“定点护理机构”）护理服务与管理评价的基本要求、评价主体与评价对象、评价指标、评价流程、评价方法等。本文件适用于医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）开展定点护理机构护理服务与管理评价工作。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。DB37/TXXXX—XXXX长期护理保险护理人员服务技能规范术语和定义本文件没有需要界定的术语和定义。基本要求定点护理机构护理服务与管理评价应遵循客观、公正、科学的原则。定点护理机构护理服务与管理评价每年至少开展1次。评价主体与评价对象评价主体为各级医保经办机构。评价对象为提供机构护理或居家护理的定点护理机构。评价指标评价指标包括基本项目和加分项目，其中基本项目按服务方式的不同，分为机构护理评价指标（参见附录A）和居家护理评价指标（参见附录B），加分项目指标参见附录C。机构护理评价指标主要包括以下指标。机构设置；服务环境：场所环境；床单位环境。服务人员：人员配备；资质能力；仪容仪表；人员培训。服务过程：协议签订；需求及风险评估；服务计划编制；服务提供。服务管理：制度建设；信息化建设；药品和医用耗材管理；安全管理；档案管理；信息公开。服务满意度：服务满意率；服务投诉率；投诉处理率。居家护理评价指标主要包括以下指标。机构设置；服务人员：人员配备；资质能力；仪容仪表；人员培训。服务过程：协议签订；需求及风险评估；服务计划编制；服务提供。服务管理：制度建设；信息化建设；医用耗材管理；安全管理；档案管理；信息公开。服务满意度：服务满意率；服务投诉率；投诉处理率。加分项目指标主要包括：奖励表彰；媒体报道。评价流程评价准备评价主体应按照第6章的要求，对机构护理、居家护理的评价指标分别确定具体得分要求，明确评价人员及分工、评价日程安排、评价管理及控制措施等。评价主体应在评价前向评价对象发出评价通知，评价对象按要求向评价主体提交评价材料。自评评价对象根据评价主体确定的评价指标及具体得分要求，进行自我评价，形成自评报告，在规定时间内提交给评价主体。复评在评价对象自评的基础上，评价主体可自行组织或委托第三方机构开展复评，评价工作宜按照以下流程进行：召开座谈会，听取评价对象汇报；实地查看；查阅原始档案资料、工作记录、统计报表、服务协议等相关证明材料；评价打分；编制评价报告，评价报告宜明确以下内容：评价目的；评价时间；评价人员的基本情况；评价指标和方法；评价指标分析及得分情况；评价人员的实施方案及建议；评价结果等。结果反馈评价主体应将最终评价结果向评价对象反馈。评价方法评价说明基本项目评价指标满分500分，加分项目评价指标满分50分，总分550分。定点护理机构按照服务方式，分别参与机构护理评价、居家护理评价。同时提供机构护理、居家护理的定点护理机构，同时参与机构护理评价、居家护理评价。评价分数计算基本项目评价指标得分按公式（1）进行计算： A=A1×R1式中：A—基本项目评价指标得分；A1—机构护理基本项目指标评价得分；R1—机构护理评分所占总分的比重；A2—居家护理基本项目指标评价得分；R2—居家护理评分所占总分的比重。R1、R2可由评价主体根据实际情况确定。最终评价得分按公式（2）进行计算： S=A+B （AUTONUM）式中：S—最终评价得分；A—基本项目评价指标得分；B—加分项目评价指标得分。等级划分依据最终评价得分，450分以上的定点护理机构可评为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，300分以下的定点护理机构不定级。其中：Ⅰ级：450分及以上；Ⅱ级：400分（含）～450分；Ⅲ级：300分（含）～400分。定点护理机构有以下行为或现象的，不予评价定级，已参评并定级的取消其级别：未按照规定核验长期护理保险待遇凭证的；发现冒用或使用伪造、变造、失效的长期护理保险待遇凭证，仍为其提供服务，进行长期护理保险费用结算的；违反长期护理保险政策规定，将长期护理保险资金支付范围以外的服务费用，进行长期护理保险费用结算的；伪造病历、资料等或虚构服务的，骗取长期护理保险待遇的；歧视、侮辱、虐待或遗弃服务对象的；私自安装、连接长期护理保险信息系统的；其他严重违反法律法规及长期护理保险政策规定等情形造成恶劣社会影响的。

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机构护理评价指标表A.1规定了机构护理的评价指标。机构护理评价指标一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式机构设置（10分）--10分机构内设置长期护理保险管理部门，并设置独立的护理区域。有以下情形的，应给予相应扣分：未设置长期护理保险管理部门的；未设置独立的护理区域的。实地查看。服务环境（45分）场所环境25分服务场所通风良好，干净整洁，空气清新无异味。1）通风条件整体良好，无憋闷感，局部空间有轻微异味，给予相应扣分。2）通风条件不佳，有憋闷感，存在较大异味，不得分。实地查看。床单位环境20分服务对象床单位干净整洁，物品摆放整齐有序。不符合要求的，给予相应扣分。实地查看。服务人员（45分）人员配备15分指定长期护理保险工作负责人，配备专（兼）职管理人员以及满足定点护理机构服务协议要求的医师、护师（士）、康复师（士）、护理员等服务人员。不符合要求的，给予相应扣分。查阅机构人员配置情况及人员劳动合同（劳务协议）。资质能力10分医师、护师（士）、康复师（士）等应按有关法律法规规定具备相关从业资格或持有效的职业资格证书，护理员等应经过专业培训并取得培训合格证书。不符合要求的，给予相应扣分。查阅服务人员资质证书。机构护理评价指标（续）一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式服务人员（45分）仪容仪表5分提供服务时统一着装，佩戴工牌；语言文明、清晰。有以下情形的，应给予相应扣分：未统一着装、佩戴工牌的；语言不得体的。实地查看。人员培训15分每年至少开展1次对管理人员的培训，每年至少开展2次对服务人员的业务培训。1）有一项培训未按要求开展的，给予相应扣分。2）全部未按要求开展的，不得分。查阅培训计划、培训记录、培训总结等信息。服务过程（200分）协议签订10分与服务对象或其代理人签订护理服务协议，协议内容应包括但不限于定点护理机构和服务对象的名称/姓名、地址/住所、；开展护理服务的地点、方式和期限；服务内容及收费标准；双方权利和义务；对服务提供过程中突发紧急状况的处理约定；违约责任；协议的终止、变更、续订和解除的条件；约定的其他事项。1）未签订协议的，不得分。2）协议内容不符合要求的，给予相应扣分。查阅协议。需求及风险评估45分对服务对象的护理需求及服务风险进行评估，并形成评估报告。评估内容包括但不限于身体状况、危险因素、服务对象其他需求。1）未进行评估并形成评估报告的，不得分。2）评估内容不全面、不完整的，给予相应扣分。查阅评估记录及评估报告。服务计划编制45分根据服务对象的服务需求和评估结果确定服务项目和内容，制定服务计划，计划内容包括服务内容、服务方式；服务时间、服务频次；服务人员配置；风险防范措施；特殊情况处理；其他注意事项等。1）未制定服务计划的，不得分。2）为服务对象制定不合理的服务计划，诱导服务对象选择的，不得分；3）服务计划内容不全面、不完整的，给予相应扣分。查阅服务计划。机构护理评价指标（续）一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式服务过程（200分）服务提供10分应通过设置宣传栏、印发宣传彩页或宣传手册等方式，对长期护理保险政策进行正确、规范宣传，并提供咨询服务。1）未提供政策宣传及咨询服务的，不得分。2）未设置宣传栏或印发宣传彩页或宣传手册的，给予相应扣分。3）政策宣传不准确、不规范的，给予相应扣分实地查看、查阅宣传材料及咨询服务记录等。20分应按照服务计划提供护理服务。未按照服务计划提供服务的，给予相应扣分。实地查看、查阅记录。30分服务人员应熟练掌握DB37/TXXXX—XXXX《长期护理保险护理人员服务技能规范》及相关操作规程，并按要求提供护理服务。有以下情形的，应给予相应扣分：未按相关要求提供服务的；服务人员掌握不熟练的。查阅操作规程、现场访谈。20分应及时、准确、完整记录服务过程，并签字确认。有以下情形的，应给予相应扣分：记录不及时的；记录不准确的；记录不完整的；没有签字确认的。查阅服务过程记录。20分应定期评估服务对象的护理需求。服务对象身体状况发生明显变化时，应及时进行评估。应根据评估结果及时变更服务计划。有以下情形的，应给予相应扣分：未定期评估的；服务对象身体状况发生明显变化时，未及时评估的；未按评估结果及时变更服务计划的。查阅评估记录及评估报告、服务计划等。服务管理（120分）制度建设10分应建立健全各类服务管理制度，包括但不限于服务质量管理制度、人员管理制度、药品与耗材管理制度、财务管理制度、安全管理制度、档案管理制度、信息管理制度等；应按照提供的护理服务项目，编制相应的服务规范和操作规程。相关服务管理制度、服务规范、操作规程有部分未建立的给予相应扣分。查阅机构内部下发的制度文件。机构护理评价指标（续）一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式服务管理（120分信息化建设20分应配备相对固定的信息管理人员，保障网络畅通，具备能够满足医保结算、服务监管等要求的信息化设备。1）未配备相对固定信息管理人员的，不得分。2）信息化设备不满足要求的，给予相应扣分。实地查看。药品和医用耗材管理30分实现药品、医用耗材“进、销、存”信息化管理，建立真实、完整、准确的“进、销、存”台账，并留存进销凭证。1）未实现信息化管理或未建立台账的，不得分。2）未留存进销凭证的，给予相应扣分。查阅药品管理系统、台账和“进、销、存”记录。安全管理5分应建立安全管理制度，主要包括消防安全、食品安全、设施设备安全、医疗护理安全、人身安全、财产安全、信息安全、突发事件应急处置、安全教育和培训等。有部分制度未建立的给予相应扣分。查阅相关制度文件。10分应对常见风险进行识别和评估，并建立相应的风险防范制度。未对风险进行识别、并制定风险防范措施的，不得分。查阅相关制度文件。10分应制定突发事件应急预案，突发事件类型包括但不限于火灾；食物中毒；公共卫生事件；自然灾害；服务对象自伤、跌倒、噎食、误吸、走失、烫伤等。服务人员应熟练掌握应急预案。1）未制定突发事件应急预案的，不得分。2）存在以下情形的，应给予相应扣分：突发事件类型不全面的；服务人员掌握不熟练的。查阅相关应急预案、现场访谈。5分应对服务人员进行安全教育培训，定期开展消防演练、突发事件应急处置演练。未定期开展安全教育培训及演练的，不得分。查阅培训及演练计划、记录及总结等。档案管理3分应建立档案管理制度，包括归档、保存、借阅、查询、保密管理等内容。1）未建立档案管理制度的，不得分。2）制度内容不全面的，给予相应扣分。查阅相关制度文件。机构护理评价指标（续）一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式服务管理（120分档案管理6分应建立服务管理档案及服务档案，并编制机构护理长期护理保险人员名册。存在以下情形的，应给予相应扣分：未建立服务管理档案的；未建立服务档案的；未编制人员名册的。查阅各类档案文件及人员名册。8分应实现服务对象一人一档，档案中应包括服务对象长期护理保险申请表、护理服务协议、服务计划、服务过程记录（包括医疗文书、护理文书、其他文书等）、费用结算单（经服务对象或其代理人签字）等。1）未实现服务对象一人一档的，不得分。2）档案中内容不完整的，给予相应扣分。查阅服务对象档案文件。3分医疗护理文书的书写应符合《病历书写基本规范》（卫医政〔2010〕11号）、《XX省医疗护理文书书写规范》（2020版）的相关要求。文书不符合要求的，给予相应扣分。查阅档案文件。信息公开6分应在醒目位置设置公示栏，公布机构基本信息、办理流程、服务项目及价格、咨询投诉电话等。1）未设置公示栏的，不得分。2）公示内容不全面的，给予相应扣分。实地查看、查阅公示材料。4分公示内容应及时更新。未及时更新的，不得分。查阅公示材料。服务满意度（80分）服务满意率50分服务对象或其代理人对定点护理机构护理服务的满意情况。满意率在95%以上的，得满分。每降低1个百分点，给予相应扣分。抽查询问或发放调查问卷。服务投诉率20分服务对象或其代理人因服务问题对定点护理机构的投诉情况。服务投诉率在1%以下的，得满分。每提高1个百分点，给予相应扣分。查阅定点护理机构、医保经办机构及相关方的投诉记录。投诉处理率10分及时受理服务投诉，对投诉问题认真调查处理，并及时反馈处理结果。1）投诉处理率未达到100%的，不得分。2）投诉处理不及时的，给予相应扣分。查看投诉处理记录。

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居家护理评价指标表B.1规定了居家护理的评价指标。居家护理评价指标一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式机构设置（10分）--10分机构内设置长期护理保险管理部门。未设置长期护理保险管理部门的，不得分。实地查看。服务人员（60分）人员配备20分指定长期护理保险工作负责人，配备专（兼）职管理人员以及满足定点护理机构服务协议要求的医师、护师（士）、康复师（士）、护理员等服务人员。有部分不符合要求的，给予相应扣分。查阅机构人员配置情况及人员劳动合同（劳务协议）。资质能力15分医师、护师（士）、康复师（士）等应按有关法律法规规定具备相关从业资格或持有效的职业资格证书，护理员等应经过专业培训并取得培训合格证书。有部分不符合要求的，给予相应扣分。查阅服务人员资质证书。仪容仪表10分提供服务时统一着装，佩戴工牌；语言文明、清晰。有以下情形的，应给予相应扣分：未统一着装、佩戴工牌的；语言不得体的。实地查看。人员培训15分每年至少开展1次对管理人员的培训，每年至少开展2次对服务人员的业务培训。1）有一项培训未按要求开展的，给予相应扣分。2）全部未按要求开展的，不得分。查阅培训计划、培训记录、培训总结等信息。居家护理评价指标（续）一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式服务过程（220分）协议签订10分与服务对象或其代理人签订护理服务协议，协议内容应包括但不限于定点护理机构和服务对象的名称/姓名、地址/住所、；开展护理服务的地点、方式和期限；服务内容及收费标准；双方权利和义务；对服务提供过程中突发紧急状况的处理约定；违约责任；协议的终止、变更、续订和解除的条件；约定的其他事项。1）未签订协议的，不得分。2）协议内容不符合要求的，给予相应扣分。查阅协议。需求及风险评估45分对服务对象的护理需求及服务风险进行评估，并形成评估报告。评估内容包括但不限于身体状况、危险因素、家庭情况、居家环境、服务对象其他需求。1）未进行评估并形成评估报告的，不得分。2）评估内容不全面、不完整的，给予相应扣分。查阅评估记录及评估报告。服务计划编制45分根据服务对象的服务需求和评估结果确定服务项目和内容，制定服务计划，计划内容包括服务内容、服务方式；服务时间、服务频次；服务人员配置；风险防范措施；特殊情况处理；其他注意事项等。1）未制定服务计划的，不得分。2）为服务对象制定不合理的服务计划，诱导服务对象选择的，不得分；3）服务计划内容不全面、不完整的，给予相应扣分。查阅服务计划。服务提供10分应通过设置宣传栏、印发宣传彩页或宣传手册等方式，对长期护理保险政策进行正确、规范宣传，并提供咨询服务。1）未提供政策宣传及咨询服务的，不得分。2）未设置宣传栏或印发宣传彩页或宣传手册的，给予相应扣分。实地查看、查阅宣传材料及咨询服务记录等。25分应按照服务计划提供护理服务。未按照服务计划提供服务的，给予相应扣分。实地查看、查阅记录。35分服务人员应熟练掌握DB37/TXXXX—XXXX《长期护理保险护理人员服务技能规范》及相关操作规程，并按要求提供护理服务。有以下情形的，应给予相应扣分：未按要求提供服务的；服务人员掌握不熟练的。查阅操作规程、现场访谈。25分服务人员应使用符合经办机构要求的移动终端设备，实名登录，开启定位功能。及时上传服务开始时间、服务结束时间、服务项目等信息。有以下情形的，应给予相应扣分：未及时上传信息的；上传信息不完整的。查阅移动终端后台记录。居家护理评价指标（续）一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式服务过程（220分）服务提供25分应定期评估服务对象的护理需求。服务对象身体状况发生明显变化时，应及时进行评估。应根据评估结果及时变更服务计划。有以下情形的，应给予相应扣分：未定期评估的；服务对象身体状况发生明显变化时，未及时评估的；未按评估结果及时变更服务计划的。查阅评估记录及评估报告、服务计划等。服务管理（130分）制度建设20分应建立健全各类服务管理制度，包括但不限于服务质量管理制度、人员管理制度、药品与耗材管理制度、财务管理制度、安全管理制度、档案管理制度、信息管理制度等；应按照提供的护理服务项目，编制相应的服务规范和操作规程。相关服务管理制度、服务规范、操作规程有部分未建立的，给予相应扣分。查阅机构内部下发的制度文件。信息化建设20分应配备相对固定的信息管理人员，保障网络畅通，具备能够满足医保结算、服务监管等要求的信息化设备。1）未配备相对固定信息管理人员的，不得分。2）信息化设备不满足要求的，给予相应扣分。实地查看。医用耗材管理30分实现医用耗材“进、销、存”信息化管理，建立真实、完整、准确的“进、销、存”台账，并留存进销凭证。1）未实现信息化管理或未建立台账的，不得分。2）未留存进销凭证的，给予相应扣分。查阅医用耗材台账和“进、销、存”记录等。安全管理5分应建立安全管理制度，主要包括医疗护理安全、信息安全、突发事件应急处置、安全教育和培训等。有部分制度未建立的给予相应扣分。查阅相关制度文件。10分应对常见风险进行识别和评估，并建立相应的风险防范制度。未对风险进行识别、并制定风险防范措施的，不得分。查阅相关制度文件。居家护理评价指标（续）一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式服务管理（130分）安全管理10分应制定突发事件应急预案，突发事件类型包括但不限于服务对象自伤、跌倒、噎食、误吸、走失、烫伤等。服务人员应熟练掌握应急预案。1）未制定突发事件应急预案的，不得分。2）存在以下情形的，应给予相应扣分：突发事件类型不全面的；服务人员掌握不熟练的。查阅相关应急预案、现场访谈。5分应对服务人员进行安全教育培训，定期开展消防演练、突发事件应急处置演练。未定期开展安全教育培训及演练的，不得分。查阅培训及演练计划、记录及总结等。档案管理3分应建立档案管理制度，包括归档、保存、借阅、查询、保密管理等内容。1）未建立档案管理制度的，不得分。2）制度内容不全面的，给予相应扣分。查阅相关制度文件。6分应建立服务管理档案及服务档案，并编制居家护理长期护理保险人员名册。存在以下情形的，应给予相应扣分：未建立服务管理档案的；未建立服务档案的；未编制人员名册的。查