难治性肺炎课件

难治性肺炎的诊治

(Refractorypneumonia)

.Case1:患者陈**，女，32岁，咳嗽、咳痰、气促20天，发热2天，于2.20日入院活动后气促，逐渐加重，咳嗽，咳少量黄色粘痰顺德龙江医院气促查因治疗无好转本月5日转到顺德人民医院住院治疗，予抗感染，甲强龙出现发热，体温在37.5℃－38.5℃体重减轻约8公斤.胸部CT.胸部CT.考虑诊断？？？1.双下肺炎？2.肺结核？3.侵袭性真菌病？4.肺血管炎疾病？5.急性间质性肺炎？6.过敏性肺泡炎？7.隐原性机化性肺炎？8.结缔组织病所致肺纤维化？.难治性肺炎的定义病情严重或病程延长、对感染虽然采取了全面的通常有效的措施(包括应用了较好的抗菌药物)积极治疗仍无改善、迁延不愈甚至恶化的一类肺炎.难治性肺炎的类型无反应性肺炎：Nonrespondingpneumonia进展性肺炎：Progressivepneumonia不吸收的肺炎：Nonresolvingpneumonia重症肺炎：Severepneumonia？？？.无反应性肺炎

(Nonresponding

pnuemonia)定义：CAP尽管给予抗菌治疗，而没有出现足够的临床反应6％~15％的住院CAP对初始抗菌治疗没有反应。非住院病人抗菌治疗失败率不清楚。治疗无反应病人较有反应病人总体病死率增加数倍，可达49％。另有报道早期失败病例其病死率为27％。在无反应组患者APACHⅡ评分不是死亡相关的唯一独立因素，提示过高的病死率还与病情严重程度以外的其他因素即治疗反应相关。IDSA/ATS:Consensusguidelinesonthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniainadults(CID2007；44:S27-72).概念无反应性肺炎(NonrespondingPneumonia)：目前尚无统一的定义通常指对起始经验性抗生素治疗病情迅速恶化或72h后病情未见好转的肺炎。发生率：6%-15%的住院CAP表现为无反应性肺炎，入住ICU的CAP则高达40%死亡率：是治疗反应性肺炎的数倍，可高达49%ArancibiaF,etalAmJRespirCritCareMed，2000，162:154-160IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults,ClinicalInfectiousDiseases,2007;44:S27–72.进展性肺炎治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%。治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克（septicshock）（2001ATS指南）Arancibia

F,etalAmJ

Respir

CritCareMed，2000，162:154-160.不吸收肺炎(nonabsorbingpneumonia)经过10d足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。吸收延迟肺炎(absorptiondelaypneumonia)经过10d足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或肺部的阴影12周没有吸收。KirtlandandWinterbauer（1991）.无反应性CAP的类型与病因

（Patternsandetiologiesoftypesoffailuretorespond）病情无改善型：

早期无反应（<72h):正常延迟型无反应(>72h):耐药菌感染（Resistantmicroorganism）所选抗生素没有覆盖致病菌（Uncoveredpathogen）药敏不恰当合并肺炎旁积液或脓胸合并院内二重感染医院获得性肺炎肺外感染（Extrapulmonary）非感染疾病（Noninfectious）肺炎的并发症(e.g.,BOOP)误诊（肺栓塞,充血性心衰,肺血管炎疾病药物热（Drugfever）病情恶化或进展型早期恶化型（<72h)重症肺炎耐药菌感染所选抗生素没有覆盖致病菌药敏不恰当合并其他部位的感染脓胸或肺炎旁积液合并心内膜炎、脑膜炎或关节炎误诊Inaccuratediagnosis肺栓塞（PE）,吸入性肺炎,ARDS）血管炎疾病(e.g.,SLE)迟发进展型（Delayed）合并院内感染医院获得性肺炎肺外感染并发症恶化并发了非感染性疾病肺栓塞PE心肌梗塞Myocardialinfarction肾功能衰竭RenalfailureIDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults,ClinicalInfectiousDiseases,2007;44:S27–72.Case1:诊断血培养：马尔尼菲青霉（PM）艾滋病合并马尔尼菲青霉感染.Case2,伍xx，男，54岁；因“咳嗽、咳痰半年余，气促1周”于2012年2月28日入院，患者于半年余前日常生活中出现咳嗽、咳痰，多为阵发性连声咳，可咳出少量白色痰，无发热，无胸闷、气促、呼吸困难，无咯血、胸痛，无盗汗、乏力、食欲不振，半年来未行相关治疗，1周前感冒后开始出现气促，多于活动后加重，偶有胸闷，无明显呼吸困难，无胸部压榨样疼痛，可平卧睡眠，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸。患者既往否认高血压病、糖尿病、冠心病、肾病病史。否认肝炎、结核史。无外伤、手术史。无药敏史。2012.2.29.11:40.2012.2.29.16:402012.3.6.16:40.但有20%的CAP肺炎渗出性阴影>30天才吸收.影响肺炎吸收的相关因素宿主因素

肺炎吸收快：年轻、非吸烟、非住院的CAP

肺炎吸收慢：老年、合并症、吸烟、酗酒、多叶段CAP微生物的因素：吸收快：支原体肺炎、衣原体肺炎吸收慢：金葡菌肺炎、菌血症、军团菌肺炎、混合感染.难治性肺炎的原因1.患者方面的原因严重的基础疾病严重的免疫抑制状态接受有创性治疗或不恰当的呼吸治疗:如气管插管\气管切开\机械通气\雾化吸入(雾化液或雾化器受污染)等引流困难：痰液粘稠/痰栓形成,结构性肺病，肿瘤堵塞，.2.致病菌方面的原因：①细菌对抗生素耐药性的增加②肺炎致病原的多元性和复杂性：

难治菌感染(如绿脓杆菌,嗜血流感杆菌,MRSA,不动杆菌等)\混合感染(2种或2种以上致病菌感染:嗜氧菌和厌氧菌；细菌和病毒\常见致病菌和结核杆菌\细菌和支原体\衣原体或卡氏肺孢子虫混合感染)\二重感染\合并HIV感染（3）新型和不典型病原体：如军团菌、SARS、人高致病性禽流感病毒。

.3.治疗措施方面的原因:抗菌药物选择不当;抗菌谱覆盖面不足;未证实何种病原菌(如结核杆菌\真菌)而错用抗生素药物剂量或疗程不足进入感染灶剂量不足(如在呼吸道分泌物中浓度过低)不重视辅助治疗治疗过程中过多细胞因子释放\抗菌药物引起发热.4、医生临床经验等方面因素缺乏全面系统的采集临床病史资料；缺少必要的辅助实验室检查；对于少见病原体感染缺乏临床识别能力等对于影像学表现等不典型表现鉴别能力弱。。。。。。.Case3朱XX，男，68岁，患帕金森氏病10年，长期卧床2012.5.1因发热痰多1周入院拟诊1.双侧肺炎并I型呼吸衰竭；2.帕金森氏病，行气管插管机械通气先后用舒普深、泰能、利奈唑胺等治疗一个月无效，痰多次培养出泛耐药鲍曼不动杆菌.2012.6.6.2012.6.8行气管切开，加强气道管理（纤支镜吸痰加用尿激酶灌洗等），抗生素不变.1周后热退，3周后CT.病原体和病原微生物学诊断.CAP相关病原体传统的病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体口腔厌氧菌GNB（少见）金葡菌（少见）流感病毒近年被识别的病原体军团菌属肺炎衣原体卡他莫拉菌SARS-CoVH5N1SinNombre病毒（汉塔病毒）副流感病毒呼吸融合病毒.近年在增加的病原体结核分枝杆菌肺孢子菌免疫抑制宿主CAP少见病原体细菌：诺卡菌属、分枝干菌属（如鸟分枝杆菌）真菌：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属、根霉菌病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒弓形体属.免疫健全宿主CAP少见病原体脑膜炎奈瑟菌化脓性链球菌α-溶血链球菌（如米勒链球菌）考克斯体鹦鹉热衣原体真菌（组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌）病毒（流感、副流感、腺病毒、RSV、水痘病毒）（Drug2003;63:181）.CAP微生物学检查的目的和意义（ERS意见）积累流行病学资料，便于制定将来经验用药策略；有时可以有助于指导个体患者的抗菌治疗；尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后；即使找到特定病原菌，还应考虑到混合感染的可能性（5％～38％），不要盲目选用窄谱抗生素或降级治疗.侵袭性诊断采样技术的应用ATS/IDSA只是提到在免疫抑制和治疗无效病人采用。ERS有较详细表述胸腔穿刺：当合并明显胸腔积液时，诊断性穿刺十分必要经胸腔针吸活检：仅适用于某些病情迫切需要且病变局限，而无创方法难以确诊的患者PSB和BAL：在难治性肺炎患者BAL是推荐的首选诊断采样技术。如果气体交换状态允许，所有气管插管患者以及部分未插管患者均应考虑通过纤支镜获取标本.培养结果的解释确定的病原学诊断：从无污染标本（血液、胸液、经支气管吸引或经胸壁穿刺）发现病原体，或者从呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的可能病原体（如结核分枝杆菌、军团菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌）可能的病原学诊断：①呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临床相符合；②定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长。.免疫血清学检测均主张对于个体CAP患者无需进行免疫血清学检测。对于支原体、衣原体、军团菌进行血清学检测对流行病学研究更有用，而不是作为个体患者的临床处理常规抗原检测军团菌Ⅰ型：尿抗原检测轻症患者敏感性40％～53％，重症患者高达88％～100％，推测住ICU患者常规检测肺炎链球菌：免疫层析法敏感性70％～80％，特异性>95%。非常有前途，但需要进一步研究.PCR美国只批准(BDProbeTecETLegionellapneumophila)可用于所有血清型的嗜肺军团菌BectonDickinson)欧洲建议分子生物学技术用于冬季为发现流感病毒和RSV以及非典型致病菌的感染日本主张RT-PCR用于SARS-CoV和禽流感病毒检测.HAP的病原菌医院获得性肺炎发病时间的早晚，对可能的致病菌有一定影响:早发性HAP指入院后<5d发生肺炎，致病菌可能部分与社区获得性肺炎相仿;迟发性HAP指入院后≧5d发生肺炎，致病菌以各种革兰阴性杆菌多见，且耐药菌感染机会增多。.早发性HAP与晚发性HAP病原分布早发性 晚发性肺炎 肺炎 其他(<5天) (>5天) 基于特殊危险因素肺炎链球菌 铜绿假单胞菌 厌氧菌流感嗜血杆菌肠杆菌属.军团菌肺炎金黄色葡萄球菌 不动杆菌属. 肠杆菌科肺炎克雷伯菌 粘质沙雷氏菌

流感A和B 大肠杆菌 呼吸合胞体病毒 其他革兰阴性杆菌

金黄色葡萄球菌(MRSA)真菌

AdaptedfromAmJRespirCritCareMed.2005;171:388–416..HAP发生时间与病原构成早期中期晚期135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌MRSA肠杆菌肺克，大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数.目前临床主要耐药细菌耐药肺炎链球菌MRSA产ESBL肠杆菌非发酵菌：铜绿、鲍曼不动、嗜麦芽肠球菌/屎肠球菌多重耐药/泛耐药G(-)菌：铜绿、鲍曼不动真菌.细菌耐药的发展40年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多对抗耐药的新药的不断研制开发细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大几十年来抗生素的进一步开发VREMRSAAmpCESBLsMRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VRE：耐万古霉素肠球菌；ESBLS：超广谱-β-内酰胺酶；AmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶

.Enterococcusfaecium(屎肠球菌)Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鲍曼不动杆菌)Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacterspecies(肠杆菌)在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视.CA-MRSA

當地檢出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚/不健康的生活方式監獄軍營免疫功能地下某些體育運動共用器械/毛巾吸毒GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危險因素HA-MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管近期使用抗生素（氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类）CA-MRSA

当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触群聚/不健康的生活方式监狱军营免疫功能地下某些体育运动共享器械/毛巾吸毒.急性侵入性肺真菌病的临床表现

临床基础病变长期严重的中性粒细胞减少症骨髓移植患者因移植物抗宿主反应而接受糖皮质激素治疗实体器官移植(特别是移植物功能低下或肾功能不全者)糖皮质激素的使用HIV感染症状及体征发热(中性粒细胞减少且对抗生素治疗无效者)胸膜炎性胸痛及咯血危及生命的大咯血干咳及气促眼窝疼痛，颜面痛及鼻黏膜充血(侵袭性鼻炎).慢性侵入性肺真菌病（曲霉）病情进展缓慢，症状较轻。发热、咳嗽、咳痰为首发表现，病程数周至数月不等，一般1～6个月。中年人多见，较AIPA少见。多有营养不良、结缔组织病、器官移植、白细胞减少、糖尿病、慢性肺部疾病或免疫抑制治疗等病因。胸片：单个或多个肺叶炎症浸润，空洞形成。痰曲霉培养阳性时提示诊断，有曲霉侵入组织的病理学证据时确诊。.难治性肺炎的对策1.明确肺炎的诊断：当拟诊肺炎初治疗效果不佳时，应首先疑及原来诊断的准确性，并采取相应的特殊检查以进一步确定或排除诊断2.明确肺炎的病原：影像学检查，各种病原学诊断技术，包括不同类型的细菌培养和药敏\血清学\免疫学检查；对明确病原\指导用药有重要价值的诊断技术，如经气管吸引\经支气管镜防污毛刷采样\支气管肺泡灌洗，甚至肺活检技术等。3.定期总结和反馈致病菌种类和抗生素耐药性监测资料，指导临床合理应用抗生素4.合理选用抗菌药物5.综合治疗：气道管理、支持治疗等.合理选用抗菌药物1.联合用药问题2.局部应用抗生素3.辅助治疗4.综合治疗.2007年IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案病人情况优选抗菌治疗意见门诊1、原来健康者最近3月内未用过抗生素

2、合并症（慢心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，肿瘤等）或最近3月内应用过抗生素

A大环内酯类B多西环素A呼吸喹诺酮(莫西、吉米、左氧750mg)B新大环内酯类+β-内酰胺类优选高剂量阿莫西林/克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛、多西环素3、大环内酯高水平耐药(MIC≥16μg/ml)Sp菌株高感染率(＞25％)地区，无合并症CAP考虑采用(2)所列药物.病人情况优选抗菌治疗意见住院(非ICU)

A.呼吸喹诺酮类B.新大环内酯类+β-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦。选择性病例应用厄他培南）；多西环素可代替大环内酯类；青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。.病人情况优选抗菌治疗意见ICU

通常情况

特殊考虑铜绿假单胞菌

CA+MRSAβ-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)A.抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星B.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述β-lact万古霉素或利奈唑胺.HAP的治疗.HAP/VAP的治疗（ATS，2005）中华内科杂志2005，44（12）945-948，AJRCCM，2005；171：388-416.HAP/VAP的治疗（ATS，2005）中华内科杂志2005，44（12）945-948，AJRCCM，2005；171：388-416.抗生素联合治疗vs.单药治疗单药治疗早发VAP既往未应用抗生素住院日短较机械通气时间更重要免疫功能近期长期应用糖皮质激素营养不良COPD联合治疗迟发VAPMV>7天铜绿假单胞菌不动杆菌肠杆菌克雷白菌属.HAP,VAPorHCAPsuspec