医学专题-患者病情评估

Hypertension

高血压患者病情(bìngqíng)评估南昌大学第二(dìèr)附属医院医务科第一页，共二十二页。编辑ppt患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理(shēnglǐ)、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。病情评估(pínɡɡū)定义第二页，共二十二页。编辑ppt通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持；当病情变化的时候能够(nénggòu)及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗。病情(bìngqíng)评估的意义第三页，共二十二页。编辑ppt评估(pínɡɡū)的目的

通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理(shēnglǐ)状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。第四页，共二十二页。编辑ppt

病情(bìngqíng)评估的范围患者病情评估的重点范围至少包括：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重(wēizhòng)患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。第五页，共二十二页。编辑ppt评估人员(rényuán)资质

住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执业医师资格证书）、护士及相关人员(rényuán)对患者进行病情评估。第六页，共二十二页。编辑ppt评估(pínɡɡū)时限

普通患者病情综合评估应在24小时内完成

急诊患者在1小时内完成ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时(jíshí)调整治疗方案，以保证患者安全。第七页，共二十二页。编辑ppt三级综合(zōnghé)医院评审标准实施细则（2012年版）4.5.1.11.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；2.实施评估的医务人员具有法定(fǎdìng)资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。第八页，共二十二页。编辑ppt评估的范围及其重点(zhòngdiǎn)环节一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准(biāozhǔn)同意需收住院拒绝拒绝诊疗签字病情综合评估

无需收住院门诊处方治疗第九页，共二十二页。编辑ppt评估的范围及其重点(zhòngdiǎn)环节二、住院病人：

1、主管(zhǔguǎn)医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）

2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准

3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后

4、转科病人：转科前及转科后第十页，共二十二页。编辑ppt评估的范围(fànwéi)及其重点环节二、住院病人：5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估

6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果7、病情的阶段(jiēduàn)小结

8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院当天或前一天、自动出院。第十一页，共二十二页。编辑ppt评估(pínɡɡū)的范围及其重点环节三、急诊病人：掌握(zhǎngwò)评分标准后处理

抢救？留观？本科治疗（中毒等）？联系住院？

第十二页，共二十二页。编辑ppt确立(quèlì)评估病种的原则

常见病？——肺炎多发病？——脑梗死进展快？——脑出血死亡率高？——急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

预后差？——恶性肿瘤

第十三页，共二十二页。编辑ppt病情评估(pínɡɡū)的方法一、在科主任（护士长）指导(zhǐdǎo)下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。二、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。三、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。四、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。第十四页，共二十二页。编辑ppt医师对患者(huànzhě)病情评估医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。按照相关制度，在规定时限内完成首次病程(bìngchéng)记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。第十五页，共二十二页。编辑ppt医师对患者(huànzhě)病情评估患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师(yīshī)应及时向上级医师(yīshī)请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。住院时间≥30天的患者、出院后15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。第十六页，共二十二页。编辑ppt医师对患者(huànzhě)病情评估入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者(huànzhě)病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字样.患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。第十七页，共二十二页。编辑ppt医师对患者病情(bìngqíng)评估对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容(nèiróng)包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。第十八页，共二十二页。编辑ppt护理对患者的病情(bìngqíng)评估（一）初次评估：1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭(jiātíng)支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。第十九页，共二十二页。编辑ppt护理对患者的病情(bìngqíng)评估（二）再次评估1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭(jiātíng)支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。第二十页，共二十二页。编辑ppt谢谢(xièxie)！第二十一页，共二十二页。编辑ppt内容(n