儿科病史采集和体格检查

概述准确的病史采集和体格检查

——正确诊断疾病的重要基础基本功病史记录最重要的医疗证据（医疗纠纷、法律责任）病人病情发生、发展，诊疗过程和转归医生诊治疾病的重要依据医、教、研及卫生保健等工作的信息资料当前第1页\共有25页\编于星期六\0点病史采集和记录病史采集准确（认真听、重点问）---患儿和家长人文关怀（关心、尊重）不可先入为主不能用暗示的言语或语气诱导

当前第2页\共有25页\编于星期六\0点病史采集和记录病史记录蓝黑墨水钢笔书写，不得随意涂改和剪贴使用简化汉字使用医学术语，法定计量单位“手心烫、大便结燥”？病人叙述的诊断、药品名称应加引号按规定格式要求书写当前第3页\共有25页\编于星期六\0点当前第4页\共有25页\编于星期六\0点入院病历格式和要求

入院病历姓名入院日期性别采史日期年龄*供史者及其可靠性民族联系人及地址电话*籍贯病史完成时间

当前第5页\共有25页\编于星期六\0点入院病历格式和要求主诉(20字以内）主要症状/体征+持续时间不宜用诊断或检查结果代替举例：“发热咳嗽气急＝肺炎？”多项主诉应按发生顺序分别列出现病史举例：“发热4天、咳嗽两天”起病情况—起病时间缓急有无诱因主要症状的发生、发展情况—时间先后详细伴随症状以及与鉴别诊断有关的阴性症状诊疗经过—何时何地就诊检查？诊断？治疗？一般状况---神纳二便情况

当前第6页\共有25页\编于星期六\0点入院病历格式和要求个人史生产史G1P1G2P1G1P2

喂养史生长发育史:体格发育/智力发育

<7d生产史及其他个人史归入现病史预防接种史：常规/非常规接种

按卡接种？漏种当前第7页\共有25页\编于星期六\0点入院病历格式和要求过去史：既往健康状态既往病史：疾病、外伤、手术药物或食物过敏史家庭及生活环境史（遗传、传染病史）家庭成员及其健康状况生活环境传染病接触史

当前第8页\共有25页\编于星期六\0点体格检查注意事项建立良好的关系增加患儿安全感（尽量让孩子与亲人在一起）

检查顺序灵活掌握（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）人文关怀防止交叉感染（洗手）当前第9页\共有25页\编于星期六\0点熟悉有序的全身体检：模拟操作，相互练习。儿科特点：安静配合时，计数呼吸频率和心率，完成心肺听诊、腹部触诊；哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经系统检查。不同疾病的重点不同：应熟悉专科疾病特点。体格检查当前第10页\共有25页\编于星期六\0点入院病历格式和要求

体格检查一般测量：TRPWBp*

头围*胸围腹围身长一般情况：发育营养/体位/面色/病容/意识/精神皮肤及皮下组织：颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/

色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿淋巴结：颈部/腋下/腹股沟区

当前第11页\共有25页\编于星期六\0点入院病历格式和要求头部及其器官头颅：外观/囟门/骨缝眼眼睑结膜巩膜角膜瞳孔耳外耳道鼻鼻扇口唇口腔黏膜咽部扁桃体

当前第12页\共有25页\编于星期六\0点入院病历格式和要求颈部:强直/气管/甲状腺/血管胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙肺部望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征触诊：语颤/哭颤叩诊：清音/浊音/鼓音听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音

当前第13页\共有25页\编于星期六\0点入院病历格式和要求心脏望诊：心前区是否隆起/心尖搏动触诊：心尖搏动/震颤/心包摩擦感叩诊：心浊音界大小听诊：心率/心音/心律/杂音/心包摩擦音当前第14页\共有25页\编于星期六\0点入院病历格式和要求ⅠcmⅡcmⅢcmⅣcmⅤcm左锁骨中线cm心界图前正中线

当前第15页\共有25页\编于星期六\0点入院病历格式和要求腹部望诊：肠型/肠蠕动波/脐部触诊：肝脏/脾脏/包块叩诊：鼓音/浊音/清音/移动性浊音/叩痛听诊：肠鸣音/血管杂音

当前第16页\共有25页\编于星期六\0点入院病历格式和要求脊柱和四肢肛门和外生殖器神经系统·

浅反射/深反射肌力/肌张力新生儿/小婴儿原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱反射）脑膜刺激征、病理征当前第17页\共有25页\编于星期六\0点入院病历格式和要求辅助检查摘要内容齐全、重点突出

讨论切忌抄书、与病情密切结合起来、层次分明、逻辑性强诊疗计划入院诊断拟作主要检查治疗原则主要疾病并发疾病伴发疾病签名：/XXX当前第18页\共有25页\编于星期六\0点其他要求入院24小时内完成入院记录。危重病人记录6小时内完成，24小时内查房。当前第19页\共有25页\编于星期六\0点病程记录重点突出而及时、准确。反映病情变化、治疗效果。对疾病认识、处置的思维过程的动态体现。是否禁食，何时检查；如抗生素使用、停用、更换诊疗水平的体现，也是循证医学的要求。鉴别诊断；辅助检查的选择当前第20页\共有25页\编于星期六\0点再入院记录主诉：本次住院的主诉，宜注明第几次入院。第一次住院经过：出入院日期、主诉、主要病情、重要检查结果，治疗及效果，出院诊断及医嘱。第一次出院后情况：前次出院后至此次入院前的情况。现病史：本次患病经过，同住院病历。个人史、过去史、家族史及生活环境：可省略，与上次住院时不同者应补充。二次以上住院者，分别记录每次住院及出院期间情况，其他各项要求同上。当前第21页\共有25页\编于星期六\0点病程记录（一）个体化：应结合病人具体情况有分析、有判断、有总结地记录；不能成为“流水账”、“千篇一律”。危重病人应每天记录，必要时数小时记录一次慢性病人不必每天记录（新入院后连续3天，每天记录，以后根据病情2-3天记录1次）病情有变化时随时记录。阶段小结：住院达4-5周应完成。当前第22页\共有25页\编于星期六\0点记录日期、时间。病人一般情况，新症状的出现，体征的变化，并发症的发生。医生对以上情况的分析、处理。有无修正诊断。上级医师查房：每周至少2次；疑难、危重病人，需要时应查房。记录上级医师意见应提行，以示醒目。特殊检查及治疗：告知情况，开始、结束时间，反应。与患儿家属沟通情况，一般每周1-2次医患沟通记录。诊疗操作记录（如胸穿、腹穿、骨穿、腰穿）。病程记录（二）当前第23页\共有25页\编于星期六