镇痛镇静在神经重症中的应用课件

镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用镇痛镇静在神经重症中的应用兰陵县人民医院ICU宋加友为什么要镇痛镇静50%的病人有痛苦的记忆NoplaceismorephobicthanICU.下辈子打死也不去ICU70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动很多会议的正式议程时间沉闷乏味，组织者参会者都备受煎熬，会前焦虑、会中郁闷、会后抱怨（同咱们在制订班规时的状况何其相似啊），但是在茶歇时间却一个个四处寻机攀谈积极交流，萌发出很多有价值的见解。由此受到启发，哈里森?欧文研发了一种高效会议方法――“开放空间”技术（OST：OpenSpaceTechnology）――通过提供一个提倡自我承担责任的场合，每个参与者可以在会议主题框架下，提出自己关心的问题或自己想要解决的问题或需求，应用民主参与的方式选出大部分参与者集中关心的话题，通过共同的关注点或目标在不同参会者之间形成若干小组，在既定的规则下进行小组讨论并制订行动计划，从而实现将一个对于组织/机构很重要的主题，仅在很少规则的辅助下，通过一个新的空间和时间格式由参会者讨论完毕。运用“开放空间”技术，班规议事流程可以这样进行（以45分钟为例）：1.动员启动这个环节一般不超过5分钟。2.畅谈提出议题以头脑风暴的形式组织全班学生自由发言，“咱们需要什么就对什么进行约定”。通常班规的制订大多是关于考勤、卫生、作业、课堂纪律、仪表等方面的，还有学校的特色议题，比如我校就有走读生自行车摆放问题，另外，学生若有创意贡献也是很好的。足够的议题为后面阶段的讨论做了准备。首先，按照座位就近的原则分成若干个小组，每组人数通常5～10人，尽量人数平均；班主任提出要求：不允许私下交流，不评论别人的发言，发言简短；然后限定小组讨论时间，每个小组产生一名记录员，如实记录所有人的想法；最后选派代表把本组讨论结果写在黑板上。小组开始讨论之前，班主任可以做一个小竞赛，比如看看哪个小组贡献的议题最多、最有意义，激励一下，学生参与的热情会更高。有时学生们会关注有什么奖励，通常我会先神秘一下，然后在这个环节完成之后兑现，比如让全班同学对这个小组竖起大拇指说“你牛！我服了你！”这类的话，或是事先准备一些卡片写上一些励志的话等作为奖品。总之一条，奖励遵循成本尽可能小、精神激励优先的原则。学生小组讨论过程中，班主任的巡视非常重要，个别慢热的组，及时指导，减少班级“游离分子”，当学生有更深入的思考时，及时鼓励和肯定。此外，还要注意，讨论到具体如何执行的层面时，若出现学生不自觉地评价甚至否定他人、小组讨论陷入僵局等现象，班主任要及时指导，推动小组讨论继续下去。这个环节一般以5～8分钟为宜，小组讨论时间一般3～5分钟。3.投票确定议题班主任引导学生对所有议题进行归类整理，比如迟到、旷课属于考勤，教室地上的纸张果屑、墙壁乱涂乱画属于卫生等等，把大的类别比如考勤、课堂纪律、卫生等挑出来，对小的议题编号，按照每人3票进行表决，按得票多少顺序来确定下一环节讨论议题。票数靠前的3～5个议题作为下一环节的规定任务，票数靠后的议题作为备选项目，时间允许的话也进行讨论，时间不足时交由班委会在课后收集大家建议完成。这个环节中，尊重学生的投票结果非常重要，如果班主任加入自己的意见强行扭转学生的决定，那就完全与“开放空间”让每个人都感到安全、信任、放松的初衷相背离了，以后学生就很难信任班主任了。如果班主任觉得很重要的议题票数偏少怎么办？我的做法常常是现场以学生的意见为准，在最后成文的班规中写明班级每个人包括班主任和科任老师有提出修改动议的权利，为日后调整做好铺垫就成。好班规都是在实行过程中不断调整和完善的，不妨给学生一个试错的空间，这同样是一个有效的学习过程，同时，这样出来的班规能让学生真正心服口服接受其约束和管理并自觉自愿遵守。这个环节一般3分钟左右。4.小组讨论确定议题后，班主任介绍“开放空间”四个规则（在场的就是最合适的、凡事必有原因、开始了时机就到了、结束了就结束了）和两大法则（大嘴法则：所有发言都值得接受；大脚法则：用双脚自由选择加入小组，以本组讨论为主的前提下还可以自由选择临时去别的组，做只看不说的“花蝴蝶”或是看到了还给点儿建议的“小蜜蜂”都可以）。以班级各委员为组长，由学生自己选择关注的大类别加入讨论小组，比如对考勤感兴趣的就参加考勤委员牵头的考勤小组；如果某小组人员过少，可以由组长向全班发出招募邀请进行人员调整，人员充足的情况下还可以一个类别由两个小组同时讨论；如果组员人数比较多，如10人以上，通常会配备副组长一名，由小组成员选举产生。由组长组织大家进行讨论。一般在班级中使用“开放空间”之前，我会事先在召开班委会会议时使用一两次“开放空间”进行议事，让班干部们基本熟悉其中需要注意的事项。比如大嘴法则是允许大家畅所欲言，班主任示范如何放下教师身份平等地在过程中引导所有人说出自己的想法。不否定所有想法，这一点非常重要，这份安全和允许是大家积极献言献策的保证，同时在讨论进入辩论时引导大家把焦点放在“解决”上，总是从每个人的想法中看到可取的部分加以肯定，引导所有人看到更多的可能性。我还会给组长一张“温馨提示”，以在最初几次讨论时起到提示的作用，内容是这样的：作为组长，现在你和小组将共同对议题的进程和结果负责。以下几个建议对你们的工作会有帮助：（1）不妨从自我介绍“是什么打动了我来到这个小组参与工作”开始。（2）自己阐述或是花一两分钟讨论一下你的议题内容。你希望大家从哪些方面，用什么方式提出建议。通过你的讲述或是大家的讨论，调动组员的动力，导引议事方向。（3）你想怎样组织这场讨论？或许可选择――一个主持人（带领讨论，但切记的是让所有人都能参与）；一个记录员（保证讨论结果记录完整――使用记录纸）；一个敲钟人（掌控时间，提醒大家还有多少时间）。（4）大家共同注意开放的氛围和原则（四个规则和两大法则）。对于不同的想法，小组内部能民主表决确定的由少数服从多数，如果分歧较大则忠实记录下来提交班级共同讨论。这样，即使是第一次接触“开放空间”，组长们也能引导组员很快进入角色，深入讨论。“花蝴蝶”和“小蜜蜂”的设立提供了一个机会，当学生同时对多个内容感兴趣时他都可以兼顾到，有时偶尔来客串的人常常会比小组固定成员更容易看到问题的突破点和提出新角度的建议，这样即使偶然的灵感也能变成班规制订的有力资源。与此同时，这两个“角色”常常让班干部有很多担心，万一同学们走了以后不回来怎么办、有人趁机偷懒怎么办、有同学因为自己的个人原因乱说怎么办等等疑问常常被提到。班主任在事先的班委会议事过程中不断地传递出“信任”的能量很重要，以身示范让组长学会――相信每个人都是希望朝着更好的方向发展的，每个人都已经具备使自己人生变好的能力和资源，即使有同学为了自己的个人利益提出某些想法，但同时要看到他对集体的信任和期待，看到他是渴望班集体能接纳他的，引导班干部学习用包容、开放的心吸引同学们的积极参与。这个环节通常时间较长，安排15分钟左右的时间，期间班主任在教室巡视，关注讨论进行情况，给予适时的指导、答疑和各种情况的应对处理。很重要的一点是时间控制，通常我会有一到两次倒计时提示，便于全班整体进度的把握。5.智慧分享讨论结束，由各组介绍本组的讨论成果，由全班同学进行表决。一般情况下，由于这些规定都是学生自己设定的，要注意的各种情形和事项学生通常在讨论中已经有考虑和安排，所以大多能当场通过，确定为班规正式条文。有个别组内已达成共识、未能在规定时间内形成条文的，由组长在会后的规定时间内明确成文上交，另行安排时间表决。而对组内分歧较大的内容，则单独拿出来提交全班讨论解决，班主任可以直接给出建议。每当遇到这种情形，我更多的是引导学生看到分歧的焦点在哪儿，以及看似分歧的各种观点背后是一样的制订自己能够遵守的有效班规的愿望，然后再引导学生如何解决问题。同时鼓励学生勇于尝试，我们不是一次就制订一个完美的班规出来，真理就是一个不断接近的过程，只要我们朝着正确的方向不断前进就可以了。当然，不论怎样，所有形成的班规正式条文都必须是学生集体通过的。这个环节通常15分钟左右，班主任需要特别注意让每个人都感受到被全然接纳，同时坚持讲究效果，始终关注如何解决的原则，不是去评判是非、对错、好坏，这一点是决定“开放空间”效果的核心前提，更是议事良好开展的关键点！作为一种有效的民主会议模式，我在后续班规调整的时候也会继续采用。班规的制订与修改过程为学生提供了大量的互动空间，在班级形成一种彼此支持包容、师生相互滋养的和谐氛围，充分培养了学生沟通、合作、解决困难、自我管理、有效表达等能力，使学生在班级生活中得到了成长和锻炼。一、农村高中“二流生源”不爱学英语的成因类似我校的学生不爱学英语是普遍现象,这与学生来源状况、英语基础现状和学习心理状况有着密切的关系,而直接的原因主要包括英语基础、学习习惯与学习方法等内部因素和教师水平和考试评估方法等外部因素。要克服这些学生不爱学英语的现象,应从内部和外部因素着手。例如，我校多数的学生来自山区，不爱学英语的其中一个主要原因是知识储备不足，对英语基础较差的学生来说，学英语是一个不断克服困难的过程。由于基础薄弱，他们获取新的知识常常会比别人努力得多，但是，效果并不明显。进步的缓慢会削弱他们对自己学习能力的信心，他们变得害怕英语，甚至讨厌它，这样就形成了恶性循环。相当多的学生由于没有掌握科学的学习方法，没有形成良好的学习习惯，学习效率很低。由于“不会学”而导致“不爱学和不愿学”，成了学习成绩差的一般规律。因此，学习方法得当，学习习惯良好是提高学习效率，由“厌学”变成“爱学”的关键所在。教师的教学水平与素质也是学生爱不爱学英语的主要因素之一。如果学校里有一位优秀的英语老师，英语就会成为学生最喜爱、最感兴趣的学科。同样的，也有很多学生会因某位教师的出言不慎而从此不再喜欢英语。二、农村高中“二流生源”不爱学英语的对策造成学生不爱学英语的原因很多，既有内因，又有外因，原因错综复杂。只有摸清原因，对症下药，才能有成效地实施教学。针对我校学生，要重点采取以下措施：1.从实际出发，有效进行分层次教学和补偿教学由于我校学生基础较差，学习能力各异，学生间存在着学习上的差异，因此我们的教学不能一刀切!进行个别辅导、分层次教学和补偿教学是必要措施。进行补偿教学必须以尊重学生为前提。首先，我们要对学生已经落下的内容进行补差，根据我校学生的英语学习状况，大部分学生词汇量赶不上教学进度。由于课时关系，课堂上要授新课，所以我们必须想办法来补学生的词汇量。教师可以专门为这部分因词汇量赶不上进步的学生设计课外辅导，主要方法是让他们阅读。比如安排在课外的某一时间进行交流?p督促，一段时间之后，当词汇量赶上来时，这部分学生就能赶上新课，上课也不会像“听天书”一样，这样才能从根本上解决这部分学生不爱学英语的问题。其次，我们要对教学中发现的问题及时采取补救措施，对原有的教学内容实施补偿教学，弥补不足。新课程标准也强调：外语教学一贯强调教师要灵活地、创造性地使用教材。案例：人教版高二Unit16TheUnitedStatesofAmerican的第一课时，由于Warmingup中原有的判断正误题对我们的学生来说都比较陌生，我们的学生都住校，没有网络查阅的条件，所以我们在设计这部分内容时，经备课组讨论，先借助多媒体呈现给学生相关背景，然后再让学生判断。鉴于我们学生的基础，Listening部分较难的问答题我们都改为填空题。由于Speaking部分是描述自己的家乡，前面Unit15Destinations是介绍世界旅游名城的文章，所以我们根据自己学生的实际状况，先在课堂上给出一个Sampledialogue,让学生仿照例子进行对话，练习口语。课后将这部分布置为作文，题目为MyhometownorMycountry,并根据我们学生的状况给出相关词汇,这样又可以锻炼学生的写作能力，有了课堂上的口语铺垫，写作就显得较容易，更适合我们的学生。我们根据自己学生的实际状况对原有的教材进行适当的补充?p调整，通过这种补偿方式我们解决了学生由于知识储备不足而不知所措继而不爱学英语的问题。另外，我们还可以进行相应的个别辅导和分层教学的方式来补偿教学。例如，在课堂上设置符合后进生的问题，让他们刚好能回答又不能显得太简单，而且要一次次地加深问题的难度，这样做既保护了他们的自尊，培养了他们的自信心，又可以慢慢提高他们的英语学习水平。在我的教学中，几乎我的所有学生都会这么说：“老师，你尊重每个学生，从来都没有放弃过一个学生。”每当听到这些话，我都由衷地感到高兴。然而，在我们的教学中，由于考试机制、教师排名等因素的影响，我们往往会看到这样的“补偿教学”现象，有些教师花费精力在课外辅导学生，嘴里却说着你这次考试不能落下我的成绩之类的话。殊不知这样更是大大地伤害了他们的自尊，更让这部分学生感到他们没用只是老师的累赘，更不用谈培养他们的自信心和兴趣。除此之外，根据我们学校的生源状况，我们还要对高一的新生进行国际音标以及句子的时态语态等补偿教学。2.更新教学观念，积极改进课堂教学在英语教学过程中，教师要更新教学观念，精心设计教学过程，突出趣味性、探究性、过程性、实践性，让学生直接感受和体验、探究和发现，以激发学生的创新兴趣，培养学生的创新思维，发展学生的创新能力，训练学生的创新技能，为培育创新人才奠定基础。例如，能动手的尽量让学生动手。俗语说：听了，一会儿就忘了；看了，就记住了；动手操作了，就理解了。手是脑的老师，听过百遍，不如手做一遍。所以让学生在动手的过程中学习某些知识是必要的，是高效的。案例：人教版高二Unit13Thewaterplanet的Warmingup部分，如果仅仅将实验现象与结果呈现在幻灯片上，并不足以激起学生的兴趣，但经过我们的精心设计，结果就大不相同了。我将此部分设计为教师亲自做演示实验，一边做一遍用英语解释实验过程，并让学生描述实验现象并叙述原因，然后再找全体学生仿照老师做实验并叙述全过程，接着再找个别学生给同学们演示，让学生自己用英语解释自己在干什么，看到了什么，以及为什么，最后让学生写出实验报告。因为是物理实验，所以学生都比较熟悉实验原理，他们要做的只是用英语表达出来。由于所学的知识是学生亲自参与探究才得到的，因此印象会特别深刻，这样做把教学内容与实践相结合，加强学科知识交叉渗透，在练习口语与写作的同时可以培养学生的参与意识和决策能力，可提高学生对各学科之间的相互联系与渗透的意识和自觉性，以及运用相关知识分析问题和解决问题的综合能力，更能增加学生的探究兴趣和创新兴趣。3.培养良好的学习方法和习惯良好的学习习惯，有利于激发学生学习的积极性和主动性；有利于形成学习策略，提高学习效率；有利于培养自主学习能力；有利于培养学生的创新精神和创造能力，使学生终身受益。据调查，大部分不爱学英语的学生都是学习方法不当和没有养成良好的学习习惯造成的。所以作为老师，我们除了要传授知识，还应帮助学生尽早形成良好的学习行为习惯，引导学生掌握科学的学习方法。4.培养学生持久的学习兴趣和热情对于不爱学英语的学生，无论是家长还是老师都怨学生对英语没有兴趣，让我们反问一下自己，我们是否天生对任何东西都有兴趣？兴趣是需要培养的，只有经过时间的磨练和渐渐的培养，我们才会对身边的某件事物产生兴趣。所以教师要耐心地培养学生对英语的兴趣，正如前苏联教育家苏霍姆林斯基所说：教师要争取学生热爱自己的学科。5.采取多种方式，努力提高教师教学水平及素质要更新教学观念，积极改进课堂教学，就要先提高教师教学水平及素质。要让学生喜欢英语，那么英语老师的自身水平就一定要高。所以，提高教师的教学水平及素质也是解决学生不爱学英语的问题的主要途径。综上所述，只有我们着眼于时代的要求,适应新课程的要求，尊重学生，让学生做学习的主人，找出学生不爱学英语的原因并按照我们学校的实际情况和学生的实际学习水平有针对性的实施教学，我们才能解决学生不爱学英语的难题，才能为学生的全面发展,个性发展提供足够的空间。只有这样，才能真正提高我校及类似学校的英语教学质量。说明：这里的“农村高中”是指类似于我校地处西北偏远山区的农村县属高中。“二流生源”：是指在我县城主要有三所高中，其中一所高中在每年的中考招生中主要招收全县名次在最前的考生，相应的，我们学校则顺延招收名次在其后的考生，大家不约而同地称我们学校所招的考生为“二流生源”。这里的“二流生源”主要指类似于我校的学校所招的类似的学生。这类学生最大的特点是“比上不足，比下有余。”这类学生学习总成绩位居全县第二，英语单科成绩则普遍较差。患者躁动的因素疼痛缺氧灌注不足内环境紊乱机械通气脑部原发疾病损伤其它不适症状的影响患者躁动的因素敞开式监护ICU内各种监护设备报警有创性检查、治疗生活节律的破坏24小时灯光患者躁动的因素因疾病焦虑、恐惧交流能力的丧失与亲属长期隔离患者躁动的因素用药较多，常会产生不可预知的相互作用，导致烦躁激动和意识紊乱。(苯二氮卓类，阿片类，吸入性麻醉药，抗胆碱药，抗生素，肌松剂)镇痛镇静是ICU常规使用的一项治疗措施。保证了监测和治疗的顺利进行。重要性日益受到重视。神经外科重症患者的镇静不同于其他患者。神经危重症患者镇痛镇静的必要性恰当的镇静是有益的---共识。神经外科医师和ICU医师就镇痛、镇静仍缺乏共识，存在一定误区。对于神经重症，镇痛、镇静应作为一种治疗手段，而不是辅助手段。由于镇静影响瞳孔、意识判断---对神经重症，有必要规范使用。神经危重症患者镇痛镇静的必要性不规范应用的后果：

1.交感风暴得不到有效遏制，导致神经源性肺水肿、心衰、心律失常、重要脏器功能障碍等。

2.疼痛、躁动----颅内压升高、脑出血等。

3.意外事件增加---意外拔管。

4.有创治疗刺激导致氧耗量增加，脑代谢失衡，加重脑缺血、缺氧。神经危重症患者镇痛镇静的适应证降低应激反应50%患者对ICU有痛苦记忆

70%患者在ICU时焦虑躁动脑保护---控制脑损伤的交感风暴，维持氧供需平衡，降低颅内压，减轻脑水肿；异丙酚具有脑保护作用，其机制为清除氧自由基，抑制脂质过氧化，减少细胞凋亡，减轻兴奋性氨基酸的堆积。控制癫痫持续状态低温治疗的辅助用药镇静药物理想的药物具有以下特点：

1.起效快；2.半衰期短；3.滴定式应用---充分镇静时可有效避免过量；4.降低颅内压和脑代谢；5.维持脑血管自身调节功能；6.对呼吸、循环的抑制轻微；7.经济。

镇静药物苯二氮卓类药物1.安定：对循环抑制强，半衰期长，应用少，癫痫持续状态时多用；2.咪达唑仑：短效制剂；对呼吸循环影响小，重复用药无蓄积，可滴定式应用。3.劳拉西泮：起效慢，5-20min，半衰期长，12-20h，限制了其在神经外科重症患者中的应用。镇静药物异丙酚1.目前ICU最常用的镇静药物。2.具有强效、快速、短效等特点。3.高脂溶性，易透过血脑屏障。

镇静药物异丙酚的脑保护作用：1.Francois等研究显示，开颅术后患者早期应用异丙酚可减少再出血，降低死亡率。【1】2.降低颅内压，改善组织灌注。3.降低脑耗氧量，抑制脑代谢，改善脑氧供需平衡。4.目前对于丙泊酚脑保护作用的研究大多局限于颅脑外科麻醉期间研究，在ICU尚缺乏大规模多中心的研究。

FrancoisG,etal.Theeffectofpropofolsedationontheintracrsnialpressureofpatientswithanintracrsnialspace-occupyinglesion.AnesthAnalg,2004,99(2):573-577.镇静药物巴比妥类药物硫喷妥钠：短效制剂，可迅速通过血脑屏障，降低脑代谢，通过多种机制起脑保护作用，但因其半衰期长，蓄积效用明显，对血流动力学影响大，呼吸抑制明显，易引起静脉血栓，动脉注射引起肢体坏死，限制了其在神经外科重症患者中的应用。镇静药物右美托咪定1.a2肾上腺素激动剂，兼具镇痛、镇静作用，其用于神经外科重症的一个优势为可使患者在接受镇静治疗的同时能够保持处于被唤醒状态。2.动物实验证实在短暂脑缺血后，右美托咪定能改善神经的存活状态，具体机制未知。3.常规剂量下无呼吸抑制作用，可缩短机械通气时间。

镇静药物依托咪酯：

具有镇静、催眠和遗忘作用，无镇痛和肌松，可降低颅脑损伤和颅脑肿瘤的颅内压，但不引起脑灌注压下降，因具有抑制肾上腺皮质和肾损伤作用，避免持续使用。氯胺酮

具有镇痛、催眠作用，因其增加脑代谢率和脑血流量，限制了其在神经外科重症中应用。镇痛药物非甾体抗炎药（NSAIDs）非选择性、竞争性抑制环氧化酶（COX)达到镇痛效果。易造成消化道出血、血小板抑制后出血和肾功能不全，不能用于哮喘和阿司匹林过敏患者。镇痛药物阿片类药物1.哌替啶较强呼吸抑制作用，代谢产物可引起恐惧、震颤、谵妄和癫痫发作，神经重症患者应慎用，避免反复应用。2.吗啡强度为哌替啶10倍，其具有呼吸抑制和影响瞳孔。3.芬太尼强度为吗啡的100倍，呼吸抑制轻，已在ICU广泛应用。4.舒芬太尼芬太尼的5-10倍，呼吸抑制小，作用时间短，适于短期机械通气且需要镇痛的药。泵入用药对脑血流影响小，呼吸抑制发生率低。5.瑞芬太尼新型、短效、选择性高、具有酯类结构的阿片受体激动剂，起效快，半衰期短，不依赖肝肾功能，使用时应注意呼吸抑制。镇静程度评估镇静—激越量表级别临床表现7级极度危险的激越患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引流管，爬过床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆去。6级非常激越尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬气管插管。5级激越焦虑或轻度激越，试图坐起，经口头劝说后可保持安静。4级安静、合作安静，容易唤醒，可遵嘱活动。3级镇静唤醒