无创机械通气应用-张威培训课件

无创机械通气的应用首都医科大学宣武医院呼吸科张威定义无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation，NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）和持续气道内正压（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）等多种气道内正压通气模式。BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）＋呼气末正压（PEEP），即（PSV+PEEP）或（IPAP+EPAP）。无创通气的发展史（国际）1928：铁肺1930－1960s：便移型、包埋型、胸甲型1960－1980s：神经肌肉疾病1980s早期：CPAP治疗OSA1980s后期：NPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭无创通气的发展史（国内）短时无规律使用：20－30年系统研究：1991年后临床应用的报道增多（辅助脱机等）接受率不断增加学科组专题研讨：2001年多中心研究：已经完成2项研究SARS的治疗：可能是重要的贡献一、NPPV的优、缺点NPPV的优点NPPV的临床应用被认为是近十余年机械通气领域的重要进步之一，体现在以下几方面：（1）NPPV由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能；（2）NPPV减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症；（避免和减少镇静药，正常的吞咽、饮食，生理性的加温和湿化气体，生理性咳嗽等）；（3）NPPV在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择：在有创通气应用有困难时，可尝试NPPV治疗；在撤机过程中，NPPV可以作为一种“桥梁”或“降低强度”的辅助通气方法，有助于成功撤机；（4）NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域，如：辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等，随着NPPV技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。

NPPV在呼吸衰竭中的地位

脱机无创通气有创通气疾病的恶化呼吸衰竭的早期严重的呼吸衰竭预防呼吸衰竭康复治疗延长生命无创通气NPPV的缺点1、起效慢、耗时长2、漏气、眼刺激、低PaO23、胃胀、面部皮肤坏死4、深部分泌物不能吸引、易误吸二、

NPPV的应用指征

与禁忌症

NPPV的临床应用指征

目前临床应用指征缺乏统一的标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。

1、NPPV的总体应用指征

NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。其参考的应用指征如下：（1）疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。（2）有需要辅助通气的指标：中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率>24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；血气异常（PH<7.35，PaCO2>45mmHg，或氧合指数<200mmHg）。（3）排除有应用NPPV的禁忌证。2、NPPV在不同疾病中的应用COPD急发和稳定期Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿，肺炎，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭拒绝插管的呼吸衰竭哮喘急性严重发作脱机（有创-无创序贯治疗、意外拔管）OSA、低通气、肥胖胸廓疾病及神经肌肉疾病其他：辅助支气管镜检查、呼吸康复等3、NPPV的时机选择

动态掌握无创与有创的选择积极的常规治疗鼻/面罩通气1-4小时后如无改善（PaCO2<16%，pH<7.30，PaO2≤40mmHg）气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机继续有效无效

NPPV的禁忌症

心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸危险高（呼吸道保护能力差）颈、面部创伤、烧伤及畸形上呼吸道梗阻合并其它器官功能衰竭（血流动力学不稳定、不稳定的心律失常、消化道大出血或穿孔、严重脑部疾病等）未引流的气胸

近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术明显不合作或极度紧张严重感染严重低氧血症（PaO2<45mmHg）及严重酸中毒（PH<7.2）气道分泌物多/排痰障碍三、

NPPV的临床实施1、NPPV的基本操作程序1.

患者的评估：适应症和禁忌症2.

选择治疗场所和监护的强度3.患者的教育4.患者体位：常用半卧位(头高30-45度)5.

选择和试配带合适的连接器6.

选择呼吸机7.开动和连接呼吸机，参数的初始化和连接患者8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）9.严密监护(漏气\咳痰)10.1-4h后评估疗效11.治疗的时间和疗程12.监控和防治并发症和不良反应13.辅助治疗(湿化，排痰等)2、患者的教育必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急。教育的内容：讲述治疗的目的（缓解症状﹑帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。

3、连接方法的选择与佩戴

试用多种连接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧状态下佩戴头带和连接器调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）让患者（或家属）试验紧急拆除的方法

（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）理想的连接是成功的关键舒适性密封性死腔的大小稳固性简便性安全性鼻面罩的选择清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小，舒适性较高口鼻（面）罩鼻罩不清醒、不能配合的病人张口呼吸病人首选漏气少，夜眠时用不能开口，必要时需加胃管死腔大，舒适性稍差4、NPPV呼吸机的选择常规的便携性的家庭用的同步性好漏气补偿使用方便常规呼吸机：高压、低流量、精确、监测报警完善，漏气干扰大，价格昂贵（漏气时不能正常工作、导致工作故障）小型无创：低压、高流量、简单易用、漏气补偿较好，监测报警较差，价格便宜医院内NPPV呼吸机的要求基本要求压力控制能够提供至少30cmH2O压力吸气流量至少60L/min辅助/控制模式和压力支持模式呼吸频率至少40次/分敏感的流量触发脱管报警可选择的更高要求短的压力上升时间可调节的压力上升时间可调节的吸气触发水平可调节呼气触发水平可调节I/E比值（A/C模式时）短时报警暂停内置电池可维持1小时以上辅助控制面板，有盖和锁定功能简易控制按钮LED/LCD显示5、NPPV的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式

Spontaneous-自主呼吸模式

病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人

Timed-时间控制模式

病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人

Spontaneous/Timed-

自主呼吸与时间控制自动切换模式

当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期，如：BPM=10次/分，呼吸周期=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人

ContinueousPositiveAirwayPressure-持续气道正压通气

病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人6、NPPV参数的调节5-----20分钟初始参数治疗参数IPAP：6-8cmH2O逐浙增加至10-25cmH2OEPAP：4-5cmH2O，I型呼吸衰竭需要增加压力上升时间：0.1—0.2秒吸气时间：0.8---1.2秒备用呼吸频率：10-12次/分NPPV常用的通气参数的参考值参数常用值潮气量6～12ml/kg呼吸频率16～30次/min吸气流量自动调节或递减型，峰值：40～60L/分（排除漏气量后）吸气时间0.8～1.2s吸气压力10～25cmH2O呼气压力(PEEP)依患者情况而定（常用：4～5cmH2O，Ⅰ型呼吸衰竭时需要增加）持续气道内正压

(CPAP)6～10cmH2O7、NPPV过程中的监测一般生命体征监测：神志﹑血压﹑一般状态等呼吸系统症状和体征：呼吸频率﹑胸腹动度﹑辅助呼吸肌活动﹑肺呼吸音等呼吸机通气参数：潮气量﹑压力﹑频率﹑吸气时间﹑漏气量﹑人机同步性等血氧饱和度和血气分析：体表SaO2%﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指数等不良反应：呼吸困难加重﹑胃胀气﹑误吸﹑罩压迫﹑口咽干燥﹑鼻樑皮肤损伤﹑排痰障碍﹑不耐受/恐惧﹑睡眠性上气道阻塞等其他：心电监护、胸部X线等8、NPPV治疗的时间和疗程尚未有明确的标准。多数文献报导每次用3-6小时，每天1-3次。也有报导夜间睡眠时应用。急性呼吸衰竭治疗3-7天。慢性呼吸衰竭每天4小时以上，长期家庭无创通气治疗。9、NPPV疗效判断开始治疗：疗效判断的指标：临床＋血气判断标准：（初始治疗有效）临床：绝大多数患者应在1-2小时内气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率减慢等。血气：绝大多数患者应在1-2小时内气体交换指标明显改善；轻中度二氧化碳潴留应在4-6小时好转。具体：PaCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2

>5.3Kpa（40mmHg）。最终指标：避免插管、康复出院、其他。10、NPPV的撤离目前常用方法：（1）逐渐降低压力支持水平；（2）逐渐减少通气时间（先减少昼间通气时间，再减少夜间通气时间）；（3）以上两者联合使用。部分病人不需持续治疗11、常见不良反应与防治（1）胃胀气：控制吸气压力<25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药口咽干燥：湿化器、间歇喝水罩压迫和鼻梁皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力﹑间歇松开罩或轮换使用