电子护理文书书写规范病室课件

电子

护理文书书写规范

11护理文书的价值和作用2护理文书的基本要求3我科护理文书问题及改进目录123护理文书2护理文书《湖南省护理事业发展规划（2017-2020年）》中明确指出：落实责任制整体护理，在日常护理中贯穿“一少、三多”。减少不必要的护理文书书写，把“时间还给护士”；加强对患者（包括家属）的健康指导、沟通交流、心理护理与人文关怀，加强对患者的病情观察，加强各项护理技术与护理服务内容落实，把“护士还给患者”，提高患者对护理工作的满意度。3护理文书的价值及作用是病历的重要组成部分是治疗诊断和实施护理措施的科学依据具有法律依据的作用科研、教学4护理文书的价值及作用护理记录单是住院病人医疗文书记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映病人的病情的演变，对确保病人的安全。5护理文书的价值护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分，不仅反映了护士的工作态度，对病情动态变化的记录，还体现了护士业务能力、文学书写能力等综合素质。6准确及时客观完整规范护理文书7护理文书

医疗纠纷提交的资料主观病历

客观病历与护理有关的资料8

患者有权利复印

体温单

医嘱单护理记录单

麻醉及手术护理记录单9护理文书

电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重视的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。10随着医院信息化建设的发展，电子形式的护理文书不断成熟和完善，我院已全面开展护理文书信息化、无纸化系统，从而将护理人员从繁琐的工作中解脱出来，使书写的电子护理病历整洁清晰，但也出现了以前手写所没有的问题。护理文书1101基本要求12基本要求13基本要求14基本要求15（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。未注册护士不得进行护理文书书写。（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登陆，护理记录系统可自动签名，书写完毕及时提交，方便保存和避免误删。（四）体温单、护理记录单等文书满页打印入病历保存。使用安全16（五）如遇患者需要复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印，已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。（六）护理电子病历新增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，谨防泄漏。使用安全17质控规范（一）病例首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。出院患者质控审核必须在出院日内完成。（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，护理部确认退回病历，方可修改。（三）护士长有权限按规定修改护理电子病历。18ADCB三测单交班报告本护理记录单医嘱单护理文书包括19在电子病历系统的体征录入主页面表顶注释的相应时间栏内填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡、请假、外出等，除手术、分娩、出院、请假、外出不写时间外，其他均应写出相应时间，采用24小时制，要求具体到时和分。患者请假或因故离院，须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单对应时间栏内录入“请假”。若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单表顶注释栏相应时间栏内填写“拒测”、“外出”或“请假”等。体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在体征录入界面相应时间表底注释栏内录入“不升”。三测单20患者采取物理降温30分钟后必须有降温符号。发热患者，因受体温单记录时间及空间的限制，不能在体温单上显示时，需将所测的体温记录在护理记录单上，并按发热患者要求测T、P、R。脉搏短绌时在体征录入相应栏内同时录入脉率和心率。使用呼吸机的患者，呼吸以R表示，在体温单表底注释栏内录入R。凡体温超过37.5℃者（含37.5℃），应4/日测量T、P、R，超过39℃时每四小时测一次，降到39℃以下，连续正常三天后改为1/日测。新病人连续三天正常后改为一天一次。三测单21底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。大小便次数每24小时记录一次，填写前一日24小时的次数。小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示。大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。三测单22如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”、“平车”或“担架”（无法测体重患者只允许有上述三种记录方式）。住院期间患者每周测量记录1次体重，遇病情危重或卧床的患者，在体重栏内再续写“卧床”。血压以mmHg为单位。Qd测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量1次以上的血压须记录在护理记录单上，底栏无需再记录。药物过敏栏填写药物过敏名称，两种药物过敏（含2种）的药物过敏记录“多种药物”，主要期间发生的过敏，写在当日日期栏内。三测单23医嘱的种类长期医嘱临时医嘱备用医嘱有效时间在24小时以上至医嘱停止。有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般只执行一次。根据病情需要又分为长期备用医嘱（Prn必要时，有效期在24小时以上）和临时备用医嘱（SOS必要时，限用一次）两种，前者有效期在24小时以上，需要开在长期医嘱单上，医生注明停止时间后方为失效，后者仅在规定的时间内使用一次，过期尚未执行则失效。医嘱单24记录原则护理记录单记录原则：病情变化随时记录，及时、准确、完整、简要、清晰，是书写各项医疗与护理记录的基本原则。25记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，不应是护理人员的主观解释和有偏见的资料，而应是临床患者病情进展的科学记录，必要时可成为重要的法律依据。记录者必须是执行者。记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先安排的时间。准确医疗与护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的有效性，维持最新资料。如因抢救急重症患者未能及时记录的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成日期和时间。为了客观、真实地记录患者病情的动态变化，护理记录单的书写，必须严格遵循病情变化随时记录的原则。010302护理记录单及时病情变化随时记录26040605护理记录单所有患者的护理记录单首次记录（含护理病历），须由护士长在24小时内审签。病危（病重）患者护理记录单，每天由护士长或上级护士审核签名。审签频次规定记录内容应重点突出、简洁、流畅。应使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞，以方便医护人员快速获取所需信息，节约时间。简要各项记录，尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白，记录完毕后预览并保存。如患者出现病情恶化、拒绝接受治疗护理或有自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、交接班等。完整27我科现存护理文书问题2829”

三测单问题漏填房颤心率、周一体重血压

漏填Qd血压、24小时总结在三测单上，漏测十点、22点BP\P\R三测单和护理记录单数据不一致301234护理记录单问题异常生命体征无报告医生记录，病情有变化有措施，无记录，光做不写。健康教育话语千篇一律，无个性化。如饮食宣教、功能锻炼宣教等。周一记录重复一样。表格式记录应用不到位，如卧位、翻身拍背，表格已经打钩，记录内还重复记录“已加强翻身拍背护理”，多余约束部位不明确，应交接“...部位行约束，循环怎么样，皮肤怎样”31

SOTW护理记录单问题危重病人入科时机械化记录，没有按主次轻重护理措施进行记录，不连贯。漏测生命体征，房颤率，指脉氧、漏填尿量、血糖值，中英混用。管道无交接，皮肤无交接，记录错别字较多。“白话”记录。病危患者每班交接一次，病重每天交接一次，普通每周一次记录，病情随时变化随时记录危记录32

医嘱执行与护理记录时间不一致，漏签字情况

特殊药物（我们科室有麻醉剂、硝普钠、西地兰、硝酸甘油、化疗药等）使用无记录。“ST”未在15分钟内完成，执行口头医嘱。治疗措施书写与医嘱重复，如导尿、灌肠、插胃管、鼻饲、肌注胃复安等医嘱单问题33加强护理文书的书写培训，年轻护士的带教；养成不懂就问的习惯加强责任心，下班前检查工作质量，有无漏填漏测记录及签字情况。使用医学术语，正确的单位名称，避免“滴/min”；避免不准确用语，如“患者解大便数次”，“患者发热”等等遵医嘱拔管道不需要记录，但管道拔出后患者有什么异常要记录，另外，尿管拔出后4小时内或是本班内要观察自行解小便的情况，要求有记录。“自解小便”改进34护理记录应提升到一个法律的高度来认识病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法院接受的文件；护理记录上每一个字都是责任，每一句话都是证据；如果某事没有被记录既没有发生！值得思考的几句话35Part01通知医生未做处理如何记？

患者病情有变化时，应及时报告医生；医生有医嘱，应记录执行采取的措施；医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。病情变化与医生沟通应注意的问题：36Part02通知医生未做处理如何记？

如：（×）患者心律不齐，已通知医生，未做特殊处理；（√）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。病情变化与医生沟通应注意的问题：37Part03

告知患者或家属自己做的操作如何记？如：

（×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生；（√）指导（协助）患者2小时翻身1次；

（×）嘱患者家属24小时留陪护；（√）告知家属需留陪护人员；健康指导注意的问题：38Part04当抢救记录未记完，患者家属要求封存所有记录应怎么办？

立即另建一病历，取一记录单写明“抢救记录因病历被封存，按规定，6小时之内据实补记，现补记如下：.......”的字样，应详细、真实、客观、准确反映抢救过程。抢救患者护理记录的注意的问题：39Part05

与患者发生纠纷，病历被强行拿走应如何处理？

及时与医院有关部门联系，由医院解决或报警，说明情况，由公安部门解决；