电解质紊乱与心律失常课件

电解质紊乱与心律失常心血管内科1内容心电基本知识电解质与心脏电活动血钾异常与心律失常血钙异常与心律失常血镁异常与心律失常2心脏基本知识3心电图与电活动关系4心电图波命名5电解质与心脏电活动6心肌细胞动作电位与电解质7电解质对心脏电活动影响心肌的电生理特性心肌细胞有自律性、兴奋性、传导性和收缩性，前三者和心律失常关系密切

电解质可影响心肌动作电位对自律性、兴奋性、传导性均可产生明显影响严重电解质与酸碱平衡失调：如严重高血钾、低血钙，可使心肌收缩力减弱，产生室内传导阻滞而导致心脏骤停。严重低血钾可引起室性心律失常而导致心室颤动。严重酸中毒可直接抑制心肌而使收缩无力，并对儿茶酚胺的反应性降低，导致心脏骤停。8血钾异常与心律失常9高钾血症对心电活动的影响对兴奋性的影响:当血钾轻度增高(5～7mmol/L)时，兴奋性增高;但当血钾浓度显著升高(大于7～9mmol/L)时，兴奋性降低,严重者可使Na+通道完全失活，而丧失兴奋性。对自律性的影响:高钾使自律性降低。高血钾对正常窦性起搏点的自律性几乎无影响，而对异位起搏点的自律性有显著抑制作用。对传导性的影响:高钾使传导性降低。在高血钾时心房内、房室交界区和心室内均可发生传导延缓或阻滞。10高钾血症心电图表现血钾>5.5mmol/L：T波高尖,“帐篷状T波”

QT缩短血钾>6.5mmol/L：QRS波增宽血钾>7mmol/LP波振幅，P波时间、QRS波时间、PR时间延长ST段下移血钾>8.5mmol/L:P波消失（>8mmol/L),形成窦室传导血钾>10mmol/L：心脏停搏11高钾血症12高钾血症13高钾血症14高钾血症15高钾血症16高钾血症17高钾血症早期识别有导致高钾血症的病因静脉补钾过多过快酸中毒、肾功能不全输入较大量库存血使用导致血钾升高的药物（保钾利尿剂及ACEI类药物）等大面积烧伤、重度脱水心电图有P波振幅减小或消失、QRS波群增宽及T波高尖等表现查血钾>5.5mmol/L18高钾血症的处理治疗原发疾病补碱糖＋胰岛素钙剂利尿透析19低钾血症对心脏影响对兴奋性的影响：血清钾浓度明显降低（如低于3mmol/L）时，静息电位负值减小，心肌的兴奋性增高。对自律性的影响：异位起搏点自律性增高，心肌兴奋性增强，产生自律性心律失常。对传导性的影响：传导组织复极缓慢，产生各种传导阻滞，可见P-R间期延长，QRS综合波增宽。

20低钾血症心电图表现U波振幅增大，可达0.2mV以上，超过同导联T波振幅T波振幅降低、平坦或倒置ST段下移各种心律失常：以快速性心律失常为主窦性心动过速早搏，尤其是室早房颤、房扑、交界区心动过速室速、室颤21低钾血症22低钾血症23

低血钾的ECG表现低钾血症24低钾血症25低钾血症26低钾血症27低钾血症28低钾血症29低钾血症的早期识别有导致低钾血症的病因禁食、腹泻、出汗过多肾小管性酸中毒、范可尼综合征、棉酚中毒、Liddle综合征和白血病伴溶菌酶尿原发性和继发性醛固酮增多症、库欣综合征低钾性周期性麻痹、Grayes病、碱中毒心电图有T波低平或倒置，U波明显，窦性心动过速、、室早、房颤、房扑、室速及室颤等查生化血钾<3.5mmol/L30低钾血症的处理治疗原发疾病口服补钾静脉补钾31血钙异常与心律失常32高钙血症对心脏的影响钙对心肌细胞钠内流有竞争抑制作用，称为膜屏障作用，高钙膜屏障作用增强。兴奋性降低传导性降低33高钙血症心电图表现ST段缩短或消失（R波后即出现突然上升的T波）QT间期缩短严重时低钾性U波PR延长窦性心动过速、窦性心动过缓，窦性停搏、房室传导阻滞、早搏、室性心动过速或心室颤动等

QT34高钙血症35高钙血症36高钙血症早期识别导致高钙血症的因素甲状旁腺功能亢进恶性肿瘤：以乳腺癌、骨肿瘤、肺癌、胃癌、卵巢癌、多发性骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病等较为多见，其中乳腺癌约1/3

可发生高钙血症。维生素D中毒甲状腺功能亢进其它：肾上腺功能不全、维生素A过量、类肉毒病、噻嗪类利尿剂等

心电图表现：ST段缩短或消失、QT间期缩短、低钾性U波、PR间期延长血生化提示血钙>2.75mmo1/L

37高钙血症治疗治疗原发疾病轻度高钙血症（＞2.75mmol/L

，＜3.0mmol/L

），可观察，严密监测血清钙、肾功能、骨密度和尿钙排泄，必要时可手术治疗甲状旁腺功能亢进及肿瘤。中度高钙血症（3.0～3.4mmol/L

），可静脉滴注生理盐水扩容，使患者轻度“水化”。可用襻利尿药(但禁用噻嗪类利尿药)。重度高钙血症（＞3.75mmol/L），需应紧急处理，可扩充血容量、增加尿钙排泄、减少骨的重吸收、治疗原发性疾病。同时可使用降钙素、糖皮质激素、顺铂、西咪替丁。对肾功能严重不全者可用透析治疗。38高钙血症对心脏的影响低钙使膜屏障作用减弱兴奋性降低传导性降低39低钙血症心电图表现主要影响动作电位2相：延长2相复极时间心电图表现ST段平直延长QT延长：由ST段延长所致（T波不宽）传导阻滞严重时可出现心室纤颤等QT40低钙血症41低钙血症42低钙血症43低钙血症44低钙血症45低钙合并高钾血症46低钙合并高钾血症47低钙血症早期识别导致低钙血症原因甲状旁腺功能减退症肾功能不全、小肠吸收不良和维生素D缺乏急性胰腺炎和一些成骨细胞肿瘤转移的患者其他：低镁血症、低蛋白血症（肾病综合征）、妊娠、氟中毒、大量输血（过量使用枸橼酸抗凝血）心电图表现：ST段平直延长，QT延长，传导阻滞及室颤等血生化提示血钙＜2.0mmo1/L

48低钙血症治疗治疗原发疾病10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙10~20ml（静脉缓慢推注。必要时可在1~2小时内重复一次。严重时可10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙20~30ml，加入5%~10%的葡萄糖溶液1000ml中，持续静脉点滴。速度小于4mg元素钙/(h·kg)体重，2~3小时后查血钙。补钙效果不佳，应注意有无低血镁，必要时可补充镁。症状见好，可改为高钙饮食，口服钙剂加维生素D（营养性维生素D或活性维生素D）。49血镁异常与心律失常50低镁血症对心脏的影响低镁时心肌细胞膜电位绝对值变小，兴奋性增高低镁时自律细胞钠内流加速，自动去极化加快，自律性增加Na+_K+_ATP酶活性减弱，心肌细胞内缺钾而导致兴奋性、传导性及自律性相应改变51低镁血症心电图改变缺镁早期T波振幅增高慢性或严重缺镁时P及QRS波群电压降低，P-R间期延长，QRS波群增宽，ST段下移，T波切迹、钝挫、低平或倒置，各种心律失常（类似低钾）如房性、室性过早搏动室性或室上性心动过速、心房颤动，尖端扭转型室速、室颤。

52低镁血症早期识别有导致低镁的原因消化道疾病导致吸收障碍。如慢性肾盂肾炎、肾小管酸中毒及急性肾功能不全多尿期。甲状腺功能亢进及甲状旁腺功能亢进患者约半数以上可表现低镁血症。糖尿病酸中毒一些药物的应用如长期应用利尿剂、庆大霉素、免疫抑制剂，使肾排镁增加。心电图表现：ST段及T波改变，房性心动过速，尖端扭转型室速、室颤血生化提示血镁＜0.75mmo1/L

53低镁血症治疗原发疾病治疗补充镁盐：静脉补镁54高镁血症对心脏影响传导性降低自律性降低55高镁血症心电图表现无特异表现可为窦性心动过缓、各种情况的传导阻滞56高镁血症早期识别有导致高镁血症的原因静脉补充过多过快以急性或慢性肾功能衰竭甲状腺功能减退肾上腺皮质功能减退症（Addison病）心电图表现：心动过缓、各种情况的传导阻滞血生化提示血镁>1.25mmol/L

57高镁血症处理原发疾病治疗使用钙剂，静脉注射10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙肾功能正常患者可适当补充生理盐水或葡萄糖液纠正脱水，加速镁的排出。在补充血容量的基础上，使用利尿药可增加尿镁排出。血液透析58总结细胞内外电解质变化是心电活动的基础，以钾离子对心肌细胞影响最明显，其次钙离子、镁离子、钠离子多数非单一电解质紊乱，如低钾常伴随低镁；常伴有酸碱失衡，如高钾与酸中毒，低钾与碱中毒；掺杂因素多，如本身疾病、肝肾功能及药物。电解质紊乱是心律失常的常见原因之一，出现心电图ST段、T波、PR间期、QT间期变化时及任何类型心律失常，均应考虑到电解质紊乱可能。心电图是判断电解质异常的常用手段之一，熟悉电解质紊乱引