医疗机构延续注册

申请单位(人)(章)法定代表人(负责人)签字：填表说明1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。表内所列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。4、向市卫计局申请登记的医疗机构一式二份，市卫计局及申报单位各存档一6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的。应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。康复治疗等。10、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和“主要业务技术项目”。在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可12、出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数13、平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。14、平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。15、出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日环境等级体体⑶个体地区(市、州)县(市、区)乡(镇、街道)村(路电话邮编开户银行帐号负责人姓名性别年龄学历学位行政职务技术职务现从事专业人员分类合计全民集体合同工临时工后勤人员计数感染耳鼻感染耳鼻干部其病床椅性疾咽喉病房他性疾咽喉病房他㎡㎡㎡水水供给供给㎡代码科目人员初级备注代码科目人员初级备注高级中级合计师级士级高级中级合计师级士级□4．5胸外专业□4．6心脏大血管专业□4．7烧伤科专业□4．8整形专业□3．5血液专业□4．9其他□5妇产科□5．1妇科专业□5．2产科专业□5．3计划生育专业□5．4优生学专业□5．5生殖健康与不孕症□4外科□5．6其他□6妇女保健□6．4心理卫生□6．5妇女营养其其眼他科他儿科技术按技术职务分类初级备注高级中级人员师级士级技术按技术职务分类科目初级备注科目人员师级士级喉科科他牙体牙髓病专业周病专业□□13．3其他技术按技术职务分类技术按技术职务分代码科目初级备注代码科目初级备注人员高级中级人员高级中级师级士级师级士级肤科医科康复医学科运动医学科□15精神科□23职业病科毒□16感染性疾病科军事医学科症医学科科□30．4免疫血清学技术按技术职务分类初级备注代码人员师级士级科目技术按技术职务分类初级备注高级中级人员师级士级□30．5细胞分子遗传学□50．9肿瘤科X线诊断2．5超声诊断□32．6心电诊断□32．7脑电及脑血流图32．8神经肌肉图32．9介入放射学药□50中医科护理□50．1内科膳食科□50．2外科设备科□50．3妇产科房产科□50．4儿科财务科□50．5皮肤科统计科□50．6□50．6眼科7耳鼻咽喉科名称规格产地台件价值购入时间年月日运行状态科别项目名称开展起始时间业务技术项目水平说明年月经营性质床位人次收入来支业务收入集资捐款贷款其他经常性拨款药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费