高血压脑出血MDT诊治课件

高血压脑出血MDT诊治苏北人民医院NICU1前言2中风（stroke）：缺血性和出血性，其中脑出血占首次中风的10%~15%发病后30天内死亡率约35%~52%高血压脑出血原因：形成微型动脉瘤、动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死。

GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhageinAdults:2015Update3部位基底节（85%）丘脑尾状核壳核脑叶出血（岛叶、额叶，顶叶，颞叶，枕叶）脑干出血（中脑桥脑延髓）小脑出血脑室出血4急诊诊断和评估5入院时严重度评分CT和MRI是首选，CT更加常用CTA有助于查明出血原因CTA、增强CT有助于预测血肿是否会继续增大6院前处理

（PrehospitalManagement）与梗塞性中风类似病情评估初步处理：保持气道通畅转运：能够处理中风的医院7急诊室处理

（EDManagement）多学科团队：神经内外科，影像科等应急预案会诊：专科会诊、电视医疗（telemedicine）8内科治疗9总体治疗原则针对潜在风险出血：发病一小时内，紧急止血治疗；血肿：清除血肿，消除血肿机械和化学因素的作用；并发症：处理脑出血并发症，包括颅内压增高和灌注压降低。10措施气道：通畅、给氧循环：血压血糖控制（G）高热处理（H）营养（喂养）（F）深静脉血栓预防（T）……

11特殊监测心肺功能监测NICU或ICU氧饱和度血压颅内压监测……12护理ICP、脑灌注压(cerebralperfusionpressure，CPP)和血流动力学监测；制定、调整并执行ICP、血压、机械通气、发热和血糖管理方案；通过体位摆放、维持气道通畅、在生理耐受范围内进行适当活动来预防卧床并发症；护士应接受神经功能详细评价、监护、并发症预防等方面的培训，包括括NIHSS、GCS、GOS。13针对ICP升高的治疗以CPP为主导的治疗：CPP>70mmHg简单措施床头抬高止痛和镇静积极的方法高渗脱水：甘露醇和高渗盐水手术治疗：血肿清除术、去骨瓣减压术、脑脊液引流亚低温治疗过度呼吸：急救时使用，避免长期应用14几个值得注意的问题血糖控制目标值：强化血糖控制<3.9-6.1；普通血糖控制8-10应监测血糖，并且避免血糖过高和过低15体温控制：减轻血肿周围水肿积极退热治疗发热原因（肺部感染等）16抗癫痫应使用抗痫药物治疗临床痼性发作，（ClassI,LevelofEvidenceA）；治疗精神状态改变且EEG显示痈样放电的患者；精神状态抑制水平与脑损伤严重程度不符的ICH患者很可能有必要进行持续EEG监测（癫痫发作引起）；推荐预防性应用抗痈药。17内科并发症的管理所有患者在开始经口进食前都应进行正式的吞咽困难筛查程序以降低肺炎风险；在ICH发病后采用心电图或心肌酶检查来筛查心肌缺血或梗死18运动功能及康复治疗临床稳定后，尽早进行康复治疗加速康复外科的概念19血压升高的影响因素应激疼痛颅内压增高发病前的血压急性或持续性升高……是否需要血压控制20强化血压控制1h达到收缩压<140mmHg的目标值，并持续7d标准血压控制收缩压<180mmHgBrottT,BroderickJ,KothariR,BarsanW,TomsickT,SauerbeckL,SpilkerJ,DuldnerJ,KhouryJ.Earlyhemorrhagegrowthinpatientswithintracerebralhemorrhage.Stroke.1997;28:1–521支持血压控制血肿增大常见于收缩压升高,亦或是因为血肿导致颅内压增高。（支持）前瞻性研究发现，49例收缩压降至＜160/90mmHg，7%患者出现神经功能损坏，9%出现血肿增大，但是在发病后6小时内降低收缩压，有预后较好的趋势。（部分支持）22不支持血压控制基线血压与血肿是否增大之间并无显著关联。研究表明，血肿量的增加，与血压之间并无关联。过分积极的血压控制，会降低CPP，尤其在ICP增高的情况下。住院期间快速降低基线血压与死亡率增高有关。23血压控制推荐意见收缩压为150～220mmHg且无急性降压禁忌证的ICH患者，快速降低收缩压至140mmHg是安全的(I级推荐；A级证据)；且能有效改善功能转归(11a级推荐；B级证据)收缩压>220mmHg，考虑在密切监测血压的情况下采用持续静脉滴注进行强化降压治疗可能是合理的(Ⅱb级推荐；C级证据)。24血压升高推荐处理方式SBP>200mmHg，或者MAP>150mmHg，持续静脉用降压药，测BP1次/5min；SBP>180mmHg，或者MAP>130mmHg，有ICP增高可能，ICP监测，间断或持续静脉用降血压药，保持脑灌注压>60~80mmHg；SBP>180mmHg，或者MAP>130mmHg，无ICP增高，中等程度降压（MAP110mmHg或者目标血压为160/90mmHg），测血压1次/15min2526止血、凝血障碍、抗血小板、深静脉血栓预防存在严重凝血因子缺乏、血小板减少时，给予相应的替代治疗：输注凝血因子、血小板等；肝素：鱼精蛋白；既往使用抗血小板如阿司匹林、氯吡格雷等，输注血小板的疗效不肯定27VK拮抗剂（VKA，如华法令）导致INR上升：目标：纠正上升的INRVK5-10mg缓慢静脉注射新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物：含有II,IX,X因子rFVIIa：作用窄，不常规推荐28达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等新型抗凝药FEIBA（actorVIIIinhibitorbypassingactivity，因子8抑制剂旁路激活剂）PCC（prothrombincomplexconcentrates，凝血酶原复合物）rFVIIa活性炭：最后一次服药<2h血液透析：达比加群29深静脉血栓的预防在患者入院后即给予间歇性挤压，用于预防深静脉血栓（ClassI;LevelofEvidenceA），弹力袜作用不肯定；有证据证明出血停止，对于出血发病后1-4天，无再次发病的患者可以使用低分子肝素皮下注射预防静脉血栓形成对于已经发生深静脉血栓患者，皮下注射低分子肝素，或者介入放置滤网。选择哪一种需要考虑距离出血的时间、血肿稳定性、出血原因、患者全身状况等因素30ICH复发的预防ICH复发的因素初发ICH的出血位于脑叶；高龄；梯度回波MRI显示微出血存在及其数量；正在接受抗凝治疗；携带载脂蛋白Eε2或ε4等位基因31所有ICH患者均应控制血压(I级推荐；A级证据)；控制血压的措施应该在ICH发病后立即开始(I级推荐；A级证据)；长期血压控制目标值为<130／80mmHg是合理的(11a级推荐：B级证据)。32生活方式改变对预防ICH复发很可能是有益的，包括避免每天饮酒超过2标准杯、避免吸烟和使用违禁药品以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停；由于复发风险相对较高，因此在华法林相关性自发性脑叶出血后推荐避免使用华法林进行长期抗凝治疗作为非瓣膜性心房颤动的治疗；非脑叶性ICH患者可考虑抗凝治疗．所有ICH患者均可考虑抗血小板单药治疗，尤其是有应用这些药物的强烈指征时；33抗凝药相关性ICH患者恢复口服抗凝治疗的最佳时机尚不确定。在无机械性瓣膜的患者中，至少在4周内避免口服抗凝治疗有可能降低ICH的复发风险。如有指征，可在ICH发病后数天内重新开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳时机也不清楚。34在伴有心房颤动的既往ICH患者中，使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班减少复发风险的有效性尚不确定没有足够的证据推荐在ICH患者中限制他汀类药物的使用。35外科治疗36指征出血量大脑半球出血量大于40ml，小脑出血大于10ml应行手术治疗。如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行手术干预。37出血部位浅部出血者优先考虑手术；原发脑室出血及邻近脑内血肿破入脑室时，宜行脑室引流＋尿激酶溶血。38意识状况意识轻-中度障碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。Ⅰ级：神清/嗜睡，有不同程度失语，偏瘫。Ⅱ级：神志朦胧，瞳孔等大。

Ⅲ级：浅昏迷，瞳孔等大或不等大。Ⅳ级：中度昏迷，瞳孔不等大。Ⅴ级：深昏迷，去脑强直。Ⅰ级和Ⅴ级：不手术，Ⅱ级~Ⅳ级：手术，脑疝：手术39相对禁忌征

(1)神志清醒、幕上出血量小者。

(2)重度意识障碍并很快出现脑干症状者。

(3)脑干出血。

(4)病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。

(5)年龄超过70岁，应结合全身情况慎重考虑，并对手术与否及手术方法进行选择。

(6)发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者。40手术方式脑室外引流术（ventriculardrainage）开颅血肿清除术（Craniotomy）微创外科治疗（MinimallyInvasiveSurgery）内镜下血肿清除（EndoscopicAspiration）血肿溶解及引流（ThrombolyticTherapyandAspirationofClots）去骨瓣减压术（DecompressiveCraniotomy）41去骨瓣减压术（DecompressiveCraniectomy）去骨瓣减压术是否能改善预后，这方面的资料比较少42ICP监测和治疗脑室引流治疗脑积水是合理的，尤其是在意识水平降低的患者中；GCS评分≤8分、有小脑幕切迹疝临床证据或伴有严重IVH或脑积水的ICH患者可考虑ICP监测和治疗。根据脑血管自动调节功能将CPP维持在50～70mmrtg可能是合理的；ICH患者不应使用糖皮质激素治疗ICP升高43脑室内出血（IVH）尽管IVH患者脑室内注射rtPA的并发症发生率相对较低，但这种治疗方法的有效性和安全性尚不清楚；IVH内镜治疗的有效性尚不清楚。44ICH的外科治疗(血肿清除术)伴有神经功能进行性恶化或脑干受压和(或)脑室梗阻致脑积水的小脑出血患者应尽快进行血肿清除术。不推荐单纯脑室引流作为这些患者的初始治疗。45对于大多数幕上出血患者，手术的有效性尚未明确确定。早期血肿清除策略与当患者出现恶化时再进行血肿清除术相比没有明确的优势；情进行性恶化的患