第四季度不良事件总结分析

良)事件报告制度》，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上22018年度医疗安全(不良)事件上报467500450400309350300250200150571000第二季度第三季度第四季度第一季度9722018年1-12月上报例数757910006月7月8月9月10月11月12月1月2月3月4月5月107123(一)根据上报类型汇总：图1006001500000%23456798.72%100%95.29%84.80%69.17%39.62%89%0%件件件件事事事事关械技良相器医不物疗疗理药医医护(二)按上报科室统计：图2露件件件暴事事事业勤良良职后不不政安血行治输科科9888766元554442222221111(三)按不良事件发生场所：图3室超声检查室普通病室(四)按不良事件上报时间：图4住院普通病室医技科室超声检查室其他监护室手术麻醉手术室放射检查室其他场所走廊抢救室CT检查室公共活动区内镜检查室夜夜班,13.76%中班,1.97%白班,84.27%(一)医疗医技不良事件24163122765Ⅳ级,128,63%Ⅲ级Ⅳ级2018年医务科共追踪调查医疗安全(不良)事件204例。多为(二)护理不良事件2018年不良事件汇总5072422161681/1实用精品课件332%94.24%96.16%35.58%伤陷察件误走事原喂过关统乳肤相系母皮器时仪及未例数累计百分比44211失件因养92%92.86.07%81.26%75.97%服灭药菌发病意物放情外品烫缺观事错1575%29标医护输处处采液置理集缺缺缺缺2018503900%注49.53%67.80%59.15%管滑跌(三)药品不良反应2018年第四季度药品不良2018年第四季度药品不良反应上报情况40.00%40.00%ADR例数5022018年第四季度引起ADR的药物类别分布染药心血管系统用药瘤药统用药尿系统用药血液系统用药肠外营养药胺药报告比例占17.42%药品种类涉及抗感染药、中枢神经系统用药、心占总例数的15.91%，主要有依达拉奉注射液、脑蛋白水解物等；心(四)医务人员职业暴露不明乙肝丙肝梅毒艾滋病无合计职业确护士313310医生11215保洁员1125.006.256.2531.2531.25%%%%%病房门诊手术室合计点间例数661316占比37.50%37.50%6.25%18.75%100%51离7-9月(均为锐器伤)93501：1、院内所有临床、医技科室均有积极上报，上报数量最多的为卡中有12例上报后需退回修改，主要原因有：(1)事件等级划分和1、医务人员发现隐患能力较差，对医疗安全(不良)事件的认2、科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科室实际发3、科室人员未认识到上报不良事件对医院医疗管理的意义，加4、医疗安全(不良)事件报告制度的落实不够严格，对不良事不够全面；致了器械不良事件上报的增多；1、对不良事件上报较少的科室进行医疗(安全)不良事件报告制2、加强科内质控，要求科主任、护士长对科内出现的雷同事件3、