糖尿病双语教学课件整理

1DiabetesMellitus2

CONTENTSDefinitionofDMdiagnosticcriteriafordiabetesThedifferenttypesofdiabetesClinicalmanifestationsand

Diabeticcomplicationstreatment3

何谓糖尿病？DM

isametabolicdisorder,resultingfromabsoluteabsenceorthelowcreatureeffectofinsulin.

Itischaracterizedbyhyperglycemia(highbloodsugar)andothersigns,asdistinctfromasinglediseaseorcondition.

.Itcanbecoursedbygenicfactorsandenvironmentalfactors.

4

EpidemiologyofDM

全球特点：2000年DM患者—1.71亿2010年-------2.4亿预计2030年-------3.66亿我国国情：80年14省市调查--DM患病率0.61%96年11省市调查--DM患病率3.21%估计目前DM患者2000-3000万

IGT患者3000-4000万5糖尿病患者人数最多的三个国家百万在2000年隶属于I.D.F的国家中

2型糖尿病估计患病率7DiagnosticCriteriaofDM

（ADA1997）

T2DMIFGIFG/IGTNGIGTIPH7.0mmol/L6.1mmol/L负荷后血糖空腹血糖7.8mmol/L11.1mmol/LIFG-空腹血糖减损;IGT-糖耐量减损;IPH-单一负荷后高血糖8

糖尿病的诊断由血糖水平确定，分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正9ThenewDiagnosticCriteriaofDM糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致(1.75g葡萄糖/kg)10InterpretthenewDiagnosticCriteria糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)11ImpairedGlucosehomeostasis(IGH)任何类型DM的前期状态IGH有两种状态：空腹血糖受损（ImpairedFastingGlucose,IFG)及糖耐量受损(ImpairedGlucosetolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在12Thedifferenttypesofdiabetes

（ADA，1997）Type1diabetes(98年后）Type2diabetesEightotherspecialtypesofdiabetesGestationaldiabetesmellitus(GDM)

13ClinicalclassesofDM不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）(治疗→病因和发病机制）保留1型ＤＭ及2型ＤＭ名称，用阿拉伯数字表示取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型ＧＤＭ的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况14ClinicalclassesofDM（一）T1DM(胰岛素绝对缺乏)自身免疫性(急发型、缓发型)特发性(抗体指标阴性，明显家族史、发病早、B细胞功能不一定进行性下降、胰岛素用量较自身免疫性者少）T2DM（胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足）SpecialtypesofＤＭ胰岛Ｂ细胞功能基因异常ＭＯＤＹ（maturity-onsetdiabetesoftheyoung)１－5线粒体ＤＮＡ突变其他15ClinicalclassesofDM（二）胰岛素作用基因异常Ａ型胰岛素抵抗矮妖精貌综合征（leprechaunism)（罕见）:常染色体隐性遗传Rabson-Mendenhall综合征（C型胰岛素抵抗）lipoatrophicdiabetes

胰腺外分泌疾病内分泌疾病16ClinicalclassesofDM（三）药物或化学制剂所致烟酸，糖皮质激素，甲状腺素，α激动剂，β受体拮抗剂，噻嗪类利尿剂，苯妥英钠等感染：先天性风疹，巨细胞病毒等免疫介导的罕见类型（包括B型胰岛素抵抗）伴糖尿病的遗传综合征

Turner综合征，Down综合征，Klinefelter综合征等等ＧＤＭ（gestationaldiabetesmellitus)17GestationalDiabetesMellitus妊娠中初次发现的ＤＭ（妊娠前已知有ＤＭ者称之为ＤＭ合并妊娠）75gOGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGH）产后6周需复查OGTT,重新确定诊断正常IFG或IGTＤＭ→重新分型18Etiology(一）T1DMFamilyHistory—GeneticFactors

HLA-DR3、DR4是T1DM发生的背景条件

HLA-DQ位点是T1DM易感性的主要决定因子其他：热休克蛋白70、TNFβ基因EnvironmentalFactors—Viruses、ChemicalSubstancesandDietaryFactors等Autoimmunity—胰岛细胞自身抗体

ICCA-isletcellcytoplasmAbICSA-isletcellsurfaceAbIAA-insulinautoantibody;IA-2AGADA-glutamicaciddecarboxylaseAbHumanleukocyteantigen19Etiology(二）T2DMFamilyHistory—多基因多环境因素复合病（异质性）主效基因、次要基因

B细胞功能缺陷（葡萄糖激酶缺陷、GLUT2↓、线粒体缺陷、胰岛素原加工障碍、胰岛素结构异常、胰淀粉样肽）

胰岛素抵抗（GLUT4↓、胰岛素受体病变）20Etiology(三）T2DMEnvironmentalFactors—肥胖、高热量饮食、少动

肥胖具高遗传性：Leptin、褐色脂肪细胞功能、抵抗素；食欲、食量和食物选择均受遗传因素影响；Low-birthweight—胰岛细胞体积变小限制前脂肪细胞形成→成人期脂肪细胞数目↓21

瑙鲁的故事：人类的进化和自然残酷的选择22Pathology(一）T1DM：胰岛B细胞数量↓↓及胰岛炎胰高糖素、生长抑素、胰多肽分泌的细胞数N或相对↑T2DM：胰岛淀粉样变性、纤维化B细胞数中度或无减少胰高糖素分泌细胞↑23Pathology(二）Diabeticmacroangiopathy：大、中动脉粥样硬化，中、小动脉硬化Diabeticmicroangiopathy：φ＜100μm的毛细血管和微血管网的病变PAS阳性物质沉积于内皮下→cap基底膜增厚DN—结节性肾小球硬化DR—玻璃样变性小动脉硬化、cap基底膜增厚、微血管瘤和小静脉迂曲→渗出→新生血管形成Diabeticneuropathy—轴突变性伴节段性或弥漫性脱髓鞘24Pathophysiology（一）TheabsenceofinsulinisanimportantlinkType1diabetes:Disorderofglycometabolismmechanismsresultinhyperglycemia:UtilizationofglucosedecreasesOutputofliversugarincreases25Patho-physiology（二）2.DisorderoffatmetabolismwhentheinsulinistoolittletotranslateenoughsugertoATPtoprovideenergy,fatbreakdownandproducesKeto-bodies.Keto-bodiescancourseketosiswhentheorganismcan’taffordit.26Patho-physiology（三）3.DisorderofproteinmetabolismProteinsynthesiscanbeweakened,whileproteinbreakdownaccelerating.Negativenitrogenbalancemightberesultedin.27ThetwocharacteristicsofpathogenesisofType2diabetes:insulinresistance

defectofinsulinsecretionPatho-physiology（四）28胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖内源性胰岛素4—7年“诊断DM”显性糖尿病NaturaldevelopmentandprogressionofDM微血管大血管空腹血糖

IGH29NaturaldevelopmentandprogressionofDM

正常血糖IGH高血糖不需胰岛素需胰岛素控制需胰岛素存活T1DMT2DM特异性DMGDM30ClinicalmanifestationHyperdiuresisPolydipsiaPolyphagiabodyweightloss31ThesefoursymptomscanbeobviouslyobservedwhenpeoplehaveType1diabetes.PeoplewithType2diabeteshavelesssymptoms.32Diabeticcomplication(一）AAcutecomplication

Diabeticketoacidosis;DKANonketotichyperosmolardiabeticcoma,NHDC

The

motivationcouldbe:

infect

discontinuationofinsulintreatmentimproperdiet

wound

andsoon.33Diabeticcomplication(二）Bchronicitycomplication

1.Macroangiopathy:CoronaryheartdiseaseCerebrovasculardisease;CVDPeripheralvasculardisease

34

正常脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块斑块破裂/血栓形成稳定性心绞痛无临床症状不稳定心绞痛心梗缺血性中风/短暂性脑缺血周围血管疾病心血管死亡

动脉粥样硬化:一个血管疾病的全身性及进展性过程35Diabeticcomplication(三）

2.microangiopathy:蛋白质非酶促性糖基化山梨醇代谢旁路增强血液动力学改变蛋白激酶C激活

36Diabeticcomplication(四）

2.microangiopathy:

diabeticnephropathydiabeticretinopathy

diabeticneuropathy

37DR4期（左眼）DR2期（左眼）38正常微量白蛋白尿显性蛋白尿24h尿ALBmg/d<3030-300>300UAEug/min<2020-200>200尿ALB/Crmg/mmol<2.5男<3.5女10-25>25微量白蛋白尿（MAU）的定义MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平－K/DOQI，200239Diabeticcomplication(五）3.Neuropathy

Peripheralneuropathy(PNP)isthemostcommonest,usuallydisplaysasperipheralneuritis.autonomicneuropathy.40Diabeticcomplication(六）

Cdiabeticgangrene

peripheralneuropathy,insufficiencyofblood,bacterialinfectioncanresultinthisdisease.41laboratoryexaminationTextofurineglucoseurineglucosepositiveresultisthecluetofinddiabetes.But,tomakesure,weneedfurthertexts.Textofurineketo-bodies

硝基氢氰酸盐法42

HbA1Cand(FA)

HbA1cshouldbetested,whichcanreflectthebloodaverageglucoselevelin2-3months.

4.0~6.0%:normal<6.5%:wellcontroled

6.5~8.0%:notgoodenough

>8.0%:badlycontroled2011年ADA新的DM诊断标准43Theoralglucosetolerancetest(OGTT)

TheOGTTisagoldstandardformakingthediagnosisoftype2diabetes.Withanoralglucosetolerancetest,thepersonfastsovernight.Thenfirst,thefastingplasmaglucoseistested.Afterthistest,thepersonreceives75gramsofglucose.Bloodsamplesaretakenatspecificintervalstomeasurethebloodglucose.44

plasmainsulinandc-peptidreleasetest

Thesetwotestscanestimatefunctionofisletβcells.45

DiagnosticcriteriafordiabetesSymptoms&randombloodglucose≥11.1mmol/Lblood-fastingglucose≥7.0mmol/L2hPGinOGTT≥11.1mmol/L；46

T1DM与T2DM的鉴别

T1DMT2DM起病年龄及其峰值多＜30岁，12-14岁多＞40岁，60-65岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”症状典型不典型，或无症状急性并发症易发生DKA老年者易发生NHDC慢性并发症

DN35-40%，主要死因5-10%

CHD较少>70%，主要死因

脑血管病较少较多IRT和C-P-ST低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素疗效依赖胰岛素且对其敏感生存不依赖胰岛素，对其抵抗47Latentautoimmunediabetesinadults(LADA)起病：20-48岁“三多一少”症状明显，BMI≤25FBG≥16.5mmol/LF-C肽≤0.4nmol/L,1h或2hC肽≤0.8nmol/LGADA（+）HLA-DQB链57位为非门冬氨酸纯合子注：1、2、3加上4、5、6中任何一项就应考虑LADA的可能48treatment目的纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，维持良好营养状况防止糖尿病急性并发症发生预防和延缓慢性并发症的发生、发展治疗原则早期、长期、综合和措施个体化治疗49

2型糖尿病控制目标良好一般不良血糖(mmol/L)空腹2hPG4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.26.2-8.0>8.0血压(mmHg)<130/80>130/80-<160/95≥160/95BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.52.5-4.4>4.450treatmentDietarytherapyExercisetherapyDrugtreatmentEducationSelf-monitor51

Dietarytherapy

1.Heatquantityshouldbecontrolled.2.Balanceddietisalsoneeded.

protein:15~20%Fat:20~25%Carbohydrate:50~60%

3.Highsugarandoilyfoodshouldbeavoided.4.Dietaryfiberisimportant.52Exercisetherapy

time:30-60minsperday

intensity:moderatelyaerobicexercise53Drugtreatment

Thedrugscanbedividedasfollows:SulfonylureasBiguanidesGlucosidaseinhibitorsThiazolidinedionesBenzoicacidderivatives54降糖药分类降血糖药：磺脲类苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖新型降糖药GLP-1类似物DPP-IV抑制剂胰淀粉样多肽类似物55磺酰脲类：葡萄糖代谢产生的ATP及磺酰脲类

作用于钾通道并刺激胰岛素释放MetabolismGLUT-2GlucoseGlucoseGlucokinaseG-6-PSIGNAL(S)SecretoryGranulesATPADP↑k＋ATP

胰岛素分泌磺脲结合点去极化Ca2+

56磺酰脲类及格列药物奈类受体那格列奈瑞格列奈

(36kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化APT格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.257口服降糖药及其选择(一)

Sulfonylureas：适应症饮食和运动不能控制血糖的T2DM患者肥胖的T2DM患者仅双胍或/和糖苷酶抑制剂不能控制血糖者胰岛素不敏感者可试用，SU继发性失效者可与胰岛素联用58特点：(1)第一代：tolbutamide（D860）：效轻、量大、短中效、副作用少而轻,0.5/片（剂量范围1-6片/日）(2)第二代：

①glibenclamide（优降糖）：快而强、量小、中长效、易发生低血糖，2.5mg/片（剂量范围1-6片/日）59②gliclazide(达美康)：中效、时中长，主要兴奋Ins早期峰分泌，具改善血小板粘度、过度聚集、血栓形成及增加纤溶活性的作用，即对微血管病变的防治有利，80mg/片（剂量范围1-3片/日）③glipizide(美吡达)：快、短中效、中强、不易致低血糖、尤适用于老年消瘦患者,5mg/片（剂量范围1-6片/日）60 ④gliquidone（糖适平）：快、半衰期短、仅5％自肾排泄，尤适合于轻中度糖尿病肾病患者，30mg/片（剂量范围1-6片/日）⑤glimepiride（亚莫力）：长效，双通道代谢，1mg/片（剂量范围1-6片/日）61SU原发性失效—足量SU连续治疗>1月，FBG仍>14mmol/L者SU继发性失效—SU治疗已取得良好疗效，一段时间后（1月以上），足量SU仍不能满意控制血糖者62主要副作用低血糖反应：剂量过大、饮食无度、长效制剂或同时应用对SU有增效作用的药物等所致胃肠道反应、胆汁郁滞性黄疸、肝损血细胞减少、溶血性贫血皮疹63(二)Biguanides：适应症超重或肥胖的T2DM患者SU治疗效果不佳者可加用该类药胰岛素治疗者（包括T1DM）加用该类药有助稳定血糖，减少胰岛素用量原发性肥胖者，尤其PCOS患者64(1)降糖灵

因易致乳酸积聚性酸中毒，国外已不用(2)二甲双胍(美迪康、迪化糖锭、格华止glucophage)禁忌症：肾衰(血清肌酐>15mg/L)、妊娠或哺乳期妇女、糖尿病有严重并发症如酮症酸中毒、肝衰，心衰等剂量范围：0.5-1.5/日65副作用：口苦、食欲下降，恶心‘腹泻等，故餐中或餐后服药可减轻症状皮肤过敏最严重者是诱发乳酸性酸中毒，但少见66(三)Glucosidaseinhibitors：适应症适用所有的T2DM患者单用可降低餐后血糖和血清胰岛素水平胰岛素治疗者（包括T1DM）加用该类药有助稳定血糖，减少胰岛素用量可用于IGT患者67(1)拜唐苹

50mg/片，餐时嚼服（剂量范围1-6片/日）(2)倍欣0.2mg/片，餐时嚼服（剂量范围1-6片/日）副作用：腹胀，排气增加，腹痛，腹泻等，数周后，在小肠中、下段α-glucosidase被诱导出来，碳水化合物在整个肠内逐渐吸收，不到达结肠，故症状可减轻68(四)Thiazolidinediones：适应症T2DM伴胰岛素抵抗者可与任何一种其他降糖药物合用用法Rosiglitazone4-8mg/日，固定时间服用即可，（剂量范围1-2片/日）Pioglitazone15mg/片，（剂量范围1-2片/日）副作用头痛、头晕、恶心、腹泻、肝损、稀释性贫血等69(五)Benzoicacidderivatives：速效餐后血糖调节剂Repaglinide规格0.5mg/片，1mg/片，日最大剂量3mg，不能与SU合用70(六)Others：M16209BRL37344OrlistatGLP-1类似物DPPⅣSoon1肠促胰素及GLP-1的发现历史72

要排出动物界中暴饮暴食榜的座次，希拉毒蜥一定位列前班。它们一次可以吃下约为自身体重1/3到一半的饕餮大餐，然后把能量储存在肥大的尾巴里。一只成年希拉毒蜥，每年只需要进食3到4次。因此它一定有不同于其它的动物的糖调节机制。历史：肠促胰素及肠促胰素效应73GLP-1在人体中的作用促进饱感降低食欲Β细胞:

增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏:

胰高糖素水平下降减少肝糖输出α细胞:减少餐后胰高糖素分泌胃:

帮助调节胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.进食促进GLP-1分泌降低β细胞负荷增加β细胞反应74葡萄糖转运蛋白K/ATP通道电压依赖性Ca2+通道GLP-1受体cAMPATPCa2+胰岛素颗粒缺乏葡萄糖时激活GLP-1受体

仅引起少量胰岛素释放胰腺β细胞胰岛素释放葡萄糖GromadaJ,etal.PflugersArch–EurJPhysiol.1998;435:583-594;MacDonaldPE,etal.Diabetes.2002;51:S434-S442.75GLP-1受体胰岛素颗粒GLP-1的促胰岛素分泌作用

是葡萄糖依赖的胰腺β细胞↑ATP/ADP葡萄糖转运蛋白K/ATP通道电压依赖性Ca2+通道cAMPATPCa2+葡萄糖Ca2+胰岛素释放GromadaJ,etal.PflugersArch–EurJPhysiol.1998;435:583-594;MacDonaldPE,etal.Diabetes.2002;51:S434-S442.76快速灭活限制了GLP-1的临床治疗价值快速灭活(DPP-4),清除半衰期短(1-2min)GLP-1必须持续给药(静脉注射)用于治疗2型糖尿病这样的慢性疾病非常不便DruckerDJ,etal.DiabetesCare.2003;26:2929-2940.77目前以GLP-1为通道改善血糖控制的方法模拟GLP-1作用的药物能模拟GLP-1的糖代谢调节作用的新的肽类GLP-1类似物，与白蛋白结合的GLP-1（利拉鲁肽）不被DPP-4降解的GLP-1衍生物GLP-1受体激动剂艾塞那肽延长内源性GLP-1活性的药物DPP-4抑制剂DruckerDJ,etal.DiabetesCare.2003;26:2929-294078正常人中GLP-1对β

细胞的作用餐后792型糖尿病患者中GLP-1对β

细胞的作用80如何增强GLP-1的作用?抑制DPP-4酶活性可降解多种趋化因子及肽类激素，包括GLP-11DPP-4是循环中具有完整生物活性GLP-1的半衰期的主要决定因子1激活GLP-1受体当GLP-1受体被激活时，可产生多种糖调节作用2GLP-1受体激动剂可激活GLP-1受体2GLP-1受体激动剂不会被DPP-4降解1SeeaccompanyingPrescribingInformationandsafetyinformationincludedinthispresentation1.DruckerDJ.DiabetesCare.2007;30:1335-1343.2.DruckerDJ,NauckMA.Lancet.2006;368:1696-1705.81GLP-1被DPP-4降解及灭活82艾塞那肽不被DPP-4降解83insulintreatmentIndi