胃食管反流病-课件整理

胃食管反流病1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。胃食管反流病胃食管反流病1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease）(GERD)2021/8/122教学内容：

1.胃食管反流病的发病机制与临床分型

2.诊断技术进展

3.治疗策略选择

4.共识意见解读

重点：胃食管反流病的食管外表现、诊断方法、治疗策略选择

难点：胃食管反流病的发病机制2021/8/12国家九年义务教育课程综合实践活动指导纲要（7-9年级）（修订稿）[1]明确指出：信息技术不仅是综合实践活动有效实施的重要手段，而且是综合实践活动的重要内容。而且对信息技术教育的目的和内容标准都做了规定。伴随着基础教育新课程改革的不断推进，哪怕是农村学校，转变教育观念、更新教育理念、重整教育资源、多元教育形式、配备教育设施等，都越来越多的呈现信息化的特征并且敦促于实践。这一变革带来了各层级各部门一系列的思考，作为一名信息技术教师，通过深刻反思，我认识到这一变革不能忽视教育主体――学生。实现在信息技术教育下提高学生的创新意识和动手能力，信息技术这样的课程与学科学习进行有效整合是根本保障。一、对信息技术教学与学科学习整合的思考信息技术与课程整合，是指在课程教学过程中把信息技术、信息资源和课程有机结合，建构有效的教学方式，促进教学的最优化[2]。在信息技术与学科课程整合的探索实践中，教师对“教”的环节作了大量的工作，把信息技术作为教学工具运用于课堂实现整合，并取得了不错的效果。那么，作为学的对象――学生，除了在课堂上接受来自于老师的整合成果外，能否自己在课前课后利用信息技术将学科学习进行有效整合促进学习呢？经过同其他学科教师交流和与大量学生交谈，得出这个愿望的实现在于：学生只有形成现代信息技术意识和习惯，掌握并内化现代信息技术知识与技能，并在应用现代信息技术过程中不断与学科学习实践、不断探索创新，才能有效促进学生信息技术与学科学习整合的实践。1.信息技术意识与习惯教师要具有在教学中实现信息技术与课程整合的意识，即具有利用信息技术不断丰富学习资源的意识，具有关注新技术发展，尝试将其应用于教学的意识。（[2]16页）教师尚且如此，何况学生。此外，《中小学信息技术课程指导纲要（试行）》[3]（以下简称《纲要》）开篇直指中小学信息技术课程的主要任务是：培养学生对信息技术的兴趣和意识。有了好的意识并不等同于有了好的习惯，如何将学生在学习中应用信息技术意识转化为行为并使之成为一种习惯，是学生利用信息技术与学科学进行有效整合成败的关键，值得我们思考。2.信息技术知识与技能《纲要》还明确了中小学信息技术课程的另一主要任务：让学生了解和掌握信息技术基本知识和技能。学生从小学阶段开始学习信息技术，掌握有一定的信息技术知识。然而这些知识是零碎的，缺乏将知识进行系统化的整理。由于没有系统化的归类，学生自己都不清楚哪些知识用来做什么？哪些知识自己还没有掌握？地处农村，学生掌握的信息技术技能也相对片面，除了单纯的从网上搜索一些自己喜欢的歌曲、图片、视频、游戏等，很少用于帮助学科学习。3.信息技术应用与创新“读书是学习，使用也是学习，而且是更重要的学习”。意识与习惯的培养、知识与技能的掌握，目的都在于应用和创新。创新的关键在于怎样内化知识技能？如何迁移知识达到使用的目的？怎么将信息技术应用推到创新的高度？只要将信息技术与其他学科整合进行应用和创新，就能达到信息技术教学与学科整合学习的最高境界。二、对信息技术教学与学科学习整合的探究实践一时半会儿想要改变学生的意识甚至习惯是很困难的事情，何况使学生利用信息技术辅助学习，更别说信息技术应用和创新。经过反复的思考和周密的计划，我们决定从简单开始，让学生从被动变为主动。如此一来，就要以“布置任务”的形式展开教学，所以任务的吸引力、兴趣性、可操作性是教学成败的关键，偶尔的一点“强制性”则成了促进教学的催化剂。1.课前预习，布置任务和其他科任教师沟通，根据将要上课的内容，“预习环节”设计一些需要借助网络才能完成的任务。目的在于让学生利用网络查找，促进学生利用互联网学习，同时形成信息技术意识和习惯。案例：八四班语文课《让世界充满爱》。语文老师课前将学生分成了几个组，布置如下任务：搜索与爱有关的故事、名言等。学生接到任务后纷纷找到我，表达了他们目的以及需求（可以用争先恐后形容当时的场景，这种热情高涨的情景在以往的教学中是几乎没有的），我听了他们的表述（他们当然以“不会”为理由希望我这个信息技术老师替他们完成），并没有直接替他们做，而是告诉他们要如何做并提供相应的设备和技术支持，话语间也传达了信息技术的重要性。慢慢的我们就将信息技术应用于课前预习推广到其他学科，也都取得了不错的成效，这无疑是培养信息技术兴趣的好方法。2.课堂教学，整合实践尝到“课前预习案例”成功的甜头后，我就思索并开始计划如何将“信息技术与学科整合”贯彻到教学中？经过网上查找、学科交流、学生调查等一翻准备后，我的计划进入了实施阶段。备课时，我会根据本堂课的知识点查找与其他学科的整合点，确定好整合学科后，便与该任课教师沟通，寻求他们的配合与支持。案例：八年级上册第一单元《初识电子表格――设计电子表格》。该课与体育学科整合，将学生分成四个组，体育课时各组分别记下每位同学“100米跑用时”和“跳绳个数”。信息技术课堂上，学生在听完“设计电子表格”知识点讲解后，将所在组的记录以“电子表格”的形式设计并制作。由于题材取自亲身经历，学生便持有浓厚的兴趣，实践过程更是十分投入，整个课堂教学氛围得以充分调动。除此之外，教学过程中还与数学、英语、地理、物理、化学、生物等学科知识点整合。恰好我们学校电脑室能满足人手一台计算机并且都已连网，除了完成正常的教学以外，我会布置一些利用信息技术的任务，目的在于让学生多操作、多应用，有意识地让他们将一些语文诗篇、数学图形、物理现象、化学模型在电脑上以信息技术的形式呈现。综合实践活动环节，我会思考如何将信息技术与其他学科进行联系起来。看其他学科教材、与学科教师沟通，查找相应的学习网站，让学生有目的地浏览。多采用研究性、探究性等让学生自主性参与的教学方式。3.课后巩固，实践发展现在学生多数家里有电脑，就算没有电脑的，人手也有一部手机，而且都开设有流量，对于利用互联网是没有问题的。我就刻意要求学生作业通过邮件等互联网的方式上交。目的都在于让他们在信息技术环境中养成意识和习惯、增强信息技术的知识和技能、在简单应用中不断加深应用强度，以求有朝一日学生综合应用的水平达到能创新的高度。为下一阶段的学习和日后的生活打下一定的基础。三、对信息技术教学与学科学习整合的发展探索地处农村环境，不论是生源水平、师资水平，还是教学条件、教学设施都相对落后。但是学校在一步步发展，相应的设施一定会日益完善。就在现有的基础上，如何有效利用现有的人力、物力资源，加大学生信息技术能力发展，探索一条适合农村地区学生信息技术教学与学科学习整合实践的道路任重而道远。但在接下来的日子，定会与其他学科的同行沟通，多研究学生，多关注他人最新的研究成果。通过不断的课题研究，力求把握住信息技术教学与学科学习整合的魂，促使信息技术应用和创新更上一步台阶。广大农村初级中学，包括部分城镇学校，物理实验教学还是一片空白，为了使物理实验教学在广大农村初中尽快普及，需要对农村初中物理实验教学进行探讨，寻求农村初中物理实验教学的发展之路。一、农村初中物理实验教学状况调查带着众多的问题，我调查了全市大部分学校的相关教师，并实地走访了多所乡镇初中，分析后发现农村初中物理实验教学普遍存在资源匮乏、师资力量不足、实验教学认识淡薄等问题，具体表现在：1.教学硬件设施不全教育质量的提高，教学手段的改进，新课标的实施都离不开硬件的支持。目前农村初中在物理实验教学实施中面临着硬件“跟不上”的现象，“四配套”工程启动前，近半数的学校实验器材陈旧，破损严重，现在虽有了一批实验器材，但面临的新的困难也日益加剧。部分农村学校缺少足够数量的独立实验室或实验桌凳或其它配套设施(水、电、通风、消防等)，理化生合用教室或桌凳的现象也有存在，实验器材损耗后得不到补给。另外，师生缺乏自制实验器材的动机，乡土实验器材一无所有。2.师资短缺目前农村初中由于人员编制和教育经费等方面因素的影响，一方面专业教师数量不足，百分之九十的学校没有配备专职实验室管理人员，一般由年过半百的老教师或者物理教师兼管。管理不到位，仪器不能分门别类摆放，实验器材防潮、防尘、防锈等基本保护措施根本无人过问，造成实验仪器损坏严重。而且由于农村学校待遇低，造成教师敬业精神不够，仅有的专职教师一旦有机会就会另求发展，专业队伍不稳定。另一方面，实验教学师资培训目前普遍存在走过场、不到位现象，且培训后新理念的转化率不高，不能较好地将培训所得转化为教学实践。而且培训只是少数的老师，不能解决目前师资不足的问题。部分学校即使有充足的设备，也只能是摆设而已，造成资源浪费。3.对物理实验教学认识不够物理教师轻视实验教学，缺乏与时俱进的意识。有部分教师和学生认为实验并不重要，仅仅是促进学生学习的教学辅助手段，从实验得出的结论才是重要的，而实验本身并不重要；有教师甚至认为实验教学费时费力，课堂组织教学难度大，学生活动不易把握，用讲实验步骤、讲实验结论等方法也可以达到相同的效果；面对新课改中提出的实验教学要求，部分老师不是主动参与、积极研究、迎接挑战，而是被动应付，甚至抵制；实验教学因循守旧，没有探讨适合农村中学学生具体情况的教学没想，也不去设法组织学生进行有关实验的探究，而是把实验教学流于形式，局限于运用已有硬件设备、验证物理规律上，至于是否达到了新课标的要求，未必去多想，从而影响了实验教学的实施。4.物理实验教学课程质量低物理是一门实验科学，实验教学的正常开展，是培养学生科学素养和能力的基础。但大部分教师实验教学都是演示，且仅限于课本和大纲，过分重视实验目标而不重视实验过程，课堂内容干瘪、肤浅；另有教师过分重视学生去验证课文上的东西，使学生的观察局限在老师预设的范畴之内，缺乏创新性、趣味性，做与不做差不多，学生体会不到自己动手、动脑、发现问题带来的乐趣，感受不到科学的魅力；还有教师过分要求实验基本操作的规范，而忽视实验探究的过程，从而影响了实验的预期效果，在实验教学中培养能力成为一句空话。二、促进物理实验教学普及的方案与措施针对农村初中物理实验教学中所面临的师资短缺和硬件设备匮乏等问题，我提出以下解决方案：1.加强师资队伍建设，使继续教育常规化1.1多种途径培养人才。目前孤立地与初中课程脱节的实验操作培训现象也不容忽视。毫无疑问，仅开展对物理教师实验操作水平提高性质的培训，这还远远不够，还必须与学科课程教学相结合，这样才能实现实验教学在教育中真正发挥作用的根本目标。为此，对初中物理教师可进行实验技术与教学相结合性质的培训。采用“任务驱动＋解剖麻雀”的教学模式，如认真解剖学科教学内容的某一部分，创建真实的教学环境，让教师带着教学任务进行培训。既有实验技术层面的，也有教学专业层面的，使物理教师在提高实验操作水平的过程中不脱离教学。1.2采用菜单形式，自由选择培训内容。众多的农村物理教师既要进行物理课程的教学，又要维护实验设备，还要制作一些特殊的实验器材，有些实验由于时空限制，还需到网上下载视频资料，有些教师对现有视频资料还有修改意见等。因此他们的技术水平既要全面，又要相对的专业。而初中物理教师已有的技术水平参差不齐，加上业余时间有限，所以在技术培训过程中可以采取选择性学习。2.加强基础设施建设物理实验教学基础设施的建设是普及农村初中物理实验教学的前提。农村经济基础相对薄弱，必须调动政府、教育部门、社会等多方面力量筹措资金增添教学设施，保证物理实验教学的开展。建议各级政府应对相对贫困的农村地区出台一些扶持政策。目的是使专项资金最大限度地用于对弱势学校的援助，增添学校实验教学的常规设备配备和设备更新、设备维修等费用，以提高学校开展实验教学的积极性。实践证明，搞实验教学，只有从实际出发，结合教师和学生的心理、个性特点，探索出适合我们自己的教学新方法，才能扎实有效的完成好教学任务。社会在发展，科技在进步，我们的教学理念就不能一成不变，也只有在平日的教学工作中，积极进取，勇于探索实验教学的新出路，才能在教学中以不变应万变。胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease）

(GERD)2023/6/72教学内容：

1.胃食管反流病的发病机制与临床分型

2.诊断技术进展

3.治疗策略选择

4.共识意见解读

重点：胃食管反流病的食管外表现、诊断方法、治疗策略选择

难点：胃食管反流病的发病机制2023/6/7概念

GERD是胃内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。

糜烂性食管炎（refluxesophagitis,RE）GERD

非糜烂性反流病分类：（non-erosiverefluxdisease,NERD）

Barrett食管(BE)

2023/6/74糜烂性食管炎或反流性食管炎（RE）

有反流症状，同时内镜下食管粘膜有明显糜烂､溃疡等炎症病变者。

非糜烂性反流病（NERD）

有反流症状，但内镜检查食管黏膜无明显病变。Barrett食管（BE）

食管下段黏膜的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替换的一种病理现象。2023/6/75

胃食管反流病(GERD)是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。发病机制：

1、下食管扩约肌（LES）异常2、一过性下食管扩约肌松弛（TLESR）

3、食管裂孔疝

4、胃排空障碍

发病机制5、内脏敏感性增高6、食管粘膜防御因素及反流物或吞咽物质对食管粘膜的损害7、夜间反流发病机制2023/6/77

1、下食管扩约肌（LES）异常

LES是指食管末端约3－4cm长的环形肌束。正常人静息时LES压为10-30mmHg，为一高压带，防止胃内容物反流入食管。

吞咽时LES松弛，使食物通过进入胃腔。正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御机制的存在，这种生理性胃食管反流时间短暂，不损害食管粘膜，常无症状。发病机制

下列因素可影响LES压力下降：

贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等），食物（高脂肪、巧克力等），药物（钙离子拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。发病机制

2、一过性下食管扩约肌松弛（TLESR）

指非吞咽情况下自发性LES松弛，松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间，而且LES压的下降速率更快，LES的最低压更低。TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。发病机制2023/6/7103、食管裂孔疝食管裂孔疝使食管对酸的清除降低食管裂孔疝的疝囊的大小是反流性食管炎最强的预测因子。发病机制2023/6/711食管裂孔疝4、胃排空障碍

胃酸和胃蛋白酶是造成食管粘膜损害的最主要成分

胆汁中的非结合胆盐和胰酶也参与部分胃食管反流病患者的粘膜损害过程。发病机制2023/6/7胃SphincterofOddi胆胰腺十二指肠胆汁反流酸反流5cmFiberopticcatheterpHcatheter食道LES5、内脏敏感性增高

部分患者无病理性食管酸暴露，对痛觉过敏。6、食管粘膜防御因素及反流物或吞咽物质对食管粘膜的损害

抗反流屏障减弱食管对反流物的清除能力下降反流物对食管粘膜攻击作用发病机制2023/6/7食管黏膜屏障：上皮屏障：表面黏液、不移动水层和表面HCO3-、复层鳞状上皮后上皮屏障：黏膜下血液长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏障作用下降。食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎。7、夜间反流发病机制2023/6/716食管、LES动力障碍GERD酸、胆汁酸攻击因子

病因以及发病机制促进反流产生的因素裂孔疝减轻下段食道括约肌压力的食物(脂肪、辛辣食物、饮酒等)反流性食管炎吸烟餐后不活动暴饮暴食妊娠

药物

Ca2+

拮抗剂安定茶碱抗胆碱药阻滞剂2023/6/718典型症状

1）烧心：自胃或下胸部冲向颈部的火辣辣的感觉，餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时加重

2）反流：反酸、反食、反胃、嗳气（餐后及平卧、前屈时加重）临床表现2023/6/7193)少见或不典型的相关症状:

胸痛(排除心脏因素后)、上腹痛、嗳气、腹胀、早饱、上腹烧灼感、恶心、吞咽困难等。

食管外症状:咳嗽、咽喉症状、哮喘、牙蚀症等。

临床表现2023/6/7食管外表现：咳嗽、哮喘、咽喉炎反流物吸入气道→

支气管黏膜炎症、痉挛→咳嗽、哮喘：阵发性、夜间发作、气喘。吸入性肺炎、肺间质纤维化反流物刺激咽喉部→咽喉炎、声嘶

临床表现2023/6/721食管损伤综合征已证实相关可能相关反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎典型反流症状反流相关胸痛症状综合征食管综合征食管外综合征临床表现2023/6/724hPH监测食管测压滴酸试验食管吞钡核素检查24hBIL监测内镜检 查实验室检查2023/6/723内镜检查：诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断严重程度和有无并发症，但不能排除胃食管反流病。

1994年洛杉矶分级法：正常：黏膜无破损

A级：一个或一个以上黏膜破损，﹤5mmB级：一个或一个以上黏膜破损，﹥5mm，无融合C级：黏膜破损融合，﹤75%的食管周径D级：融合，﹥75%的食管周径实验室检查2023/6/724正常食管2023/6/725

LA--A一个或一个以上黏膜破损，﹤5mmLA--B一个或一个以上黏膜破损，﹥5mm，无融合LA--C黏膜破损融合，﹤75%的食管周径LA--D病灶融合，﹥75%的食管周径24小时食管PH检测：24小时食管pH监测：

pH<4为确定反流存在的界限点。pH<4的时间称为反流时间，是临床应用最广泛的反流变量。实验室检查2023/6/730BRAVOpH胶囊2023/6/731观察指标：pH<4的百分时间（诊断病理性反流最有价值）pH<4次数5分钟以上反流次数最长反流时间反流指数该项检查前3日停用胃动力药物和抑酸药物实验室检查2023/6/732食管吞钡X线检查：

严重反流性食管炎、食管癌食管诱发试验：目前临床上已较少使用食管测压：

LES静息压为10-30mmHg，LES<6mmHg易致反流。可作为辅助性诊断方法实验室检查2023/6/7331.PPI实验（标准剂量PPI、每天两次服用，疗程1-2周）：

对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时。如症状明显改善，则支持酸相关GERD的诊断；如症状改善不明显，则可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。

PPI试验具有方便、可行、无创和敏感性高的优点，缺点是特异性较低。PPI阴性有以下几种可能：①抑酸不充分；②存在酸以外因素诱发的症状；③症状不是反流引起的。诊断2023/6/7342.食管反流监测

未使用PPI者可选择单纯pH监测，若正在使用PPI者则需加阻抗监测，以检测非酸反流。食管pH测定和腔内阻抗技术的联合应用可以明确反流物为酸性或非酸性，同时明确反流物与反流症状的关系，可以监测出所有的反流事件，并可对抗反流屏障的功能作出最合理的判断，比两者分别单独应用要有优势。诊断2023/6/7诊断3.具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查，内镜检查正常者不推荐进行食管活检。美国胃肠病学会建议首先行PPI试验，疗效欠佳再进行内镜检查。我国2006年GERD共识就推荐先行内镜检查，原因是我国胃癌及食管癌的发病率高，且胃镜检查已广泛开展，且成本低。2023/6/7诊断4.食管钡剂造影不被推荐为GERD的诊断方法

不推荐的原因是该检查的敏感性低，仅在患者存在吞咽困难时可考虑行此项检查。2023/6/7诊断5.食管测压

了解食管动力状态，用于术前评估食管功能，可以帮助食管pH电极定位，不能作为GERD的诊断手段。2023/6/7

典型反流症状+内镜检查

阳性阴性

24h食管PH监测PPI试验性治疗诊断2023/6/739治疗目标缓解症状治愈食管炎提高生活质量预防复发和并发症2023/6/740治疗1.一般治疗

改变生活方式与饮食习惯：1、高枕：15-20cm2、避免睡前2小时进食及餐后卧床3、避免进食使LES压降低的食物：高脂、巧克力、咖啡、浓茶，戒烟酒4、尽量避免使用降低LES压的药物：硝酸甘油制剂、钙拮抗剂、茶碱、多巴胺受体激动剂2023/6/7412.PPI是GERD治疗的首选药物，单剂量治疗无效可改双倍剂量，一种PPI无效可尝试更换另一种PPI。3.PPI疗程至少8周治疗2023/6/7424.对于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D级）患者，PPI剂量通常需要加倍5.对PPI治疗有效但需要长期服药的患者，抗反流手术是另一种治疗选择6.内镜治疗GERD的长期有效性有待进一步证实治疗2023/6/7437.西方国家有证据显示长期使用PPI可以增加

难辨梭状芽孢杆菌感染的风险，我国尚无相关研究8.PPI与抗血小板药物联用对心血管事件发生率的影响有争议，西方国家早期研究认定两者合用会增加心血管事件的发生率，近期前瞻性对比研究认为无影响，我国尚无高质量研究治疗2023/6/7449.维持治疗方法包括按需治疗和长期治疗。NERD及轻度食管炎（LA-A级和LA-B级）患者可采取按需治疗。PPI为首选药物，抗酸剂也是可选药物

10.PPI停药后正在复发，重度食管炎（LA-C级及LA-D级）患者通常需要PPI长程维持治疗（关于Barrett食管的治疗，请参考相关共识意见）治疗2023/6/745难治性