胆胰疾病的内镜治疗与护理课件

胆胰疾病的内镜治疗与护理旅顺人民医院消化内科1医药卫生基础医学胆胰疾病的内镜治疗腹腔镜手术胆道镜技术内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)2医药卫生基础医学治疗性ERCP技术

经内镜胆管引流术鼻胆管引流术(ENBD)逆行内置管引流术(ERBD)金属支架引流术(EMBE)内镜下乳头括约肌切开术(ES)内镜下括约肌气囊扩张术(EBD)胆胰管狭窄扩张术

3医药卫生基础医学经内镜胆管引流术

外引流--内镜鼻胆管引流(ENBD)内引流--逆行内支架引流术(ERBD)

金属支架引流术(EMBE)4医药卫生基础医学内镜鼻胆管引流术（ENBD）1975年川井等试行ENBD获得成功1977年Wurbs用于化脓性胆管炎的治疗近年来广泛用于胆管梗阻的临时或应急性治疗还可用于胆管内药物灌注5医药卫生基础医学鼻胆管的类型6医药卫生基础医学ENBD适应证

胆道减压引流良、恶性胆道梗阻急性化脓性胆管炎预防结石嵌顿或ERCP术后胆管炎胆源性胰腺炎创伤性或医源性胆瘘胆道药物灌注胆管炎的抗生素治疗胆管胆囊结石的溶石治疗硬化性胆管炎的激素治疗胆道出血的止血剂灌注其它用途胆道功能测定肿瘤的腔内放疗体外震波碎石(EWSL)7医药卫生基础医学ENBD禁忌症ERCP禁忌者部分胃肠道、胆道重建术后重度食道静脉曲张者8医药卫生基础医学胆总管结石合并胆管炎行ENBD9肝门部胆管癌放置鼻胆管引流10肝叶切除术后胆漏行ENBD11医药卫生基础医学胆总管囊肿行鼻胆管引流12医药卫生基础医学ENBD术前准备器材准备---严格灭菌消毒十二指肠镜(活检钳道>2.8mm)引导钢丝鼻胆管（各种规格）胆道扩张管造影导管20ml注射器13医药卫生基础医学术前准备药品准备镇静药:如地西泮、哌替啶、芬太尼等抑制肠蠕动药:解痉灵、东莨宕碱、阿托品等去泡剂：二甲基硅油止血药：1:10000肾上腺素、凝血酶、立止血等造影剂：60%泛影葡胺、优维显等，均1：1稀释抗生素：庆大霉素、头孢拉定、甲硝唑等消毒剂：75%乙醇少许14术前准备患者准备常规化验：三大常规、肝肾功能、生化、血淀粉酶等常规检查：B超、胸片、心电图、心肺功能术前访视家属签署同意书碘过敏试验术前应空腹6-12小时15医药卫生基础医学术前准备术前用药术前30分钟口服去泡剂10-15ml术前5-10分钟咽部麻醉肌注解痉灵40mg，安定10mg，哌替啶50mg心电、脉搏、氧饱和度监护鼻导管给氧(2-4升/分)16ENBD操作要点胆胰管造影(ERCP)插入导丝，选择合适的引流部位留置导丝，退出导管经导丝送入鼻胆管至引流部位退出内镜，将鼻胆管从口中引出将鼻胆管引出鼻孔验证引流通畅后胶布固定17医药卫生基础医学ENBD术中配合要点熟悉操作步骤，了解操作意图与操作者动作协调，避免导丝、导管脱出选择胆系丰富的胆管引流根据引流部位选择合适的鼻胆管注意观察生命体征18医药卫生基础医学ENBD术后护理心理护理，消除病人恐惧心理保持咽部卫生稳妥固定并定期检查，防止鼻胆管脱出详细记录引流量及性状必要时抗生素溶液冲洗鼻胆管阻塞可在透视下用导丝疏通19ENBD优点适应证广、成功率高操作简便、条件要求低抗胆管炎疗效好便于观察、取样、冲洗、注药和再造影创伤小、并发症少20医药卫生基础医学ENBD缺点少数病人咽、胃部不适引流管需护理严重食道静脉曲张者不宜胆汁丢失临时性引流，一般不宜超过1月21塑料内支架22内镜胆道内置管引流术(ERBD)内引流无胆汁丢失1979年Soehendra率先报道目前广泛用于恶性胆管梗阻的姑息性引流23ERBD适应证恶性胆道梗阻不能手术切除者术前减黄良性胆道梗阻胆管结石良性胆道狭窄硬化性胆管炎其它慢性胰腺炎胆瘘24ERBD禁忌证ERCP禁忌者部分胃肠道、胆道重建术后肝门、内肿瘤侵犯胆管范围较广者25胆管癌行ERBD后胆汁引流通畅26胆总管巨大结石放置塑料内置管27胰头癌行ERBD28壶腹癌行ERBD29肝门部胆管癌同期放置左右肝管双内置管30肝门部胆管癌，同期放置三根内置管31ERBD术前准备器材准备治疗型十二指肠镜(活检钳道>3.2mm)引导钢丝(多种规格)胆道扩张管或扩张气囊内置管及其输送器(口径须与内镜钳道匹配)药品及病员准备同ENBD32ERBD操作要点胆胰管造影(ERCP)导丝超过梗阻段超选引流部位行狭窄段扩张安装内置管及输送器顺导丝插入内置管，分离输送器吸引验证引流效果33ERBD术中配合要点熟悉操作步骤，了解操作意图，与操作者动作协调注意导丝的插入技巧准确测量梗阻上段至乳头外的距离，选择合适的内置管注意内置管与输送器的安装及分离步骤术中严格无菌操作34ERBD术后护理术后3小时及第二天早晨复查淀粉酶观察黄疸、皮肤瘙痒、粪尿颜色变化每周查一次肝功能、胆红素水平观察血象、有无胆管炎和脓毒血症长期小剂量服用抗生素和利胆剂如有黄疸及发热复发及时更换内置管条件许可者每3-4月更换一次35ERBD的优点无胆汁丢失，符合生理无咽部不适，生活质量高术后无需特殊护理相对永久引流ERBD缺点-----阻塞与移位

36可膨式金属胆道支架37内镜胆管金属支架引流术1985年Carrosco动物试验成功1989年国外用于临床1994年我院率先在国内开展38EMBE适应证无法根治的恶性胆管梗阻引流胆系较丰富(>40%)无远处转移及重要器官功能障碍，预计存活>3月经济条件许可禁忌证

---良性胆管疾病39胰头癌放置金属支架之内镜像40胰头癌行EMBE41肝门部胆管癌放置金属支架42EMBE操作要点胰胆管造影(ERCP)导丝通过梗阻部位超选引流部位行梗阻段扩张金属支架释放前准备顺导丝送入支架机器输送器在透视和内镜控制下将支架缓缓释放43EMBE术中配合要点熟悉支架输送器的构造及其操作性能选择合适的支架(扩张后梗阻两端不<2cm)在输送器内芯和外管内注入适量盐水，充分润滑防止送入过程中支架提前释放释放时固定内芯，后拉外管缓慢释放，准确定位，及时调整支架位置支架完全释放后，抽尽胆汁和造影剂44EMBE术后护理同ERBD术后术后2天局部可有轻度胀痛注意术后早期胆管炎后期支架阻塞平均发生在术后10月(肿瘤长入支架网眼、超出支架端部和胆泥阻塞)支架阻塞后可放置塑料支架或第2根金属支架45

EMBE优点通畅性能好，不易阻塞支架口径大金属丝光洁度高胆道上皮覆盖定位准确，不易移位不影响侧枝引流创伤小，并发症小46

EMBE缺点不易取出肿瘤向网眼内长入价格昂贵47括约肌切开取石48内镜下乳头扩约肌切开术(ES)1973年Kawai等率先报道1980年周岱云在国内率先报道目前已广泛用于胆管结石的治疗已取代乳头成形手术49ES适应证胆总管结石胆囊已摘除胆囊在位拟暂不处理胆囊或行LC急性梗阻性化脓胆管炎胆源性急性胰腺炎缩窄性乳头炎胆道蛔虫症胆肠吻合术后胆总管盲端综合征早期壶腹肿瘤Oddi括约肌功能障碍部分其它治疗操作前50ES禁忌证生命体征不稳，ERCP禁忌者严惩的心、肺、肝、肾功能不全凝血障碍或出血性疾病者严重门脉高压者胆管下端狭窄超出肠壁段者51胆囊切除术后胆管残留结石行ES取石52

机械碎石器构造53机械碎石器碎石过程54胆总管结石行机械碎石后取出55肝内外胆管多发结石行ES后经四次操作取尽结石56ES术前准备器械准备术前准备患者的心理准备57ES操作要点准确造影，确定是否行ES乳头插管困难者预先留置绝缘导丝调整切开刀丝的深度、角度和紧张度由外至内逐步切开操作结束后局部喷洒或注射止血58ES术中配合保证电凝器、切开刀和电极板接触良好避免切开刀插入过深及导丝张力过大调整切开方向，最佳切线为11点方向调整导丝张力，保证由外而内逐层切开避免损坏内镜设备操作中注意病人生命体征观察准备止血药物及器械备用59ES并发证出血---多于24h内发生，部分老年病人可有迟发出血胰腺炎-多为轻度，48h内保守治愈肠穿孔---胃手术后病人多见胆管炎---往往切开不充分，取石不完全60ES术后护理卧床休息禁食12-48h，视病情逐渐恢复饮食密切观察生命体征变化，必要时查血常规观察腹部情况，术后3h和次晨查血淀粉酶观察粪便颜色，必要时查潜血试验3次/日观察颈部有无皮下气体，必要时透视检查61胆道镜技术62胆道镜技术经皮胆道镜经T管窦道经PTCD窦道经口胆道镜----母子镜常用的是术后经T管窦道胆道镜诊疗63胆道镜的诊断作用直视胆管内部结构，鉴别结石、肿瘤、气泡、蛔虫等可进入12指肠及肝内3-4级胆管，克服手术盲区对胆管内病灶可病理检查核实T管造影的准确性结合腔内超声可帮助诊断胆管外病变64胆道镜的治疗作用清除肝外胆管残留结石(残石率降至2%以下)清除肝内胆管结石，提高手术疗效扩张胆管狭窄协助放置胆道引流管胰胆肿瘤腔内放疗65胆道镜诊疗适应症术后胆道残余结石T管造影示胆道占位需取病理确诊胆道出血胆道异物胆道狭窄66胆道镜诊疗禁忌证明显出、凝血时间异常者显著心肺供能不全者胆道外原因所致发热者67胆道术后残留结石，胆道镜下取石68术前准备术后4周可行胆道镜检查术后6周以后行胆道镜取石肌注少量镇静剂内镜及器械无菌消毒准备无菌生理盐水准备无菌T管准备液电碎石机(EHL)69操作要点T管造影，确定胆道镜需行诊治疗常规腹部消毒铺巾，拔出T管经瘘道插入内镜，边注水边检查顺序探查肝内外胆管取石篮套取结石较大结石可行液电碎石若有胆管狭窄可酌情扩张诊疗完毕视情况是否放置T管引流70术中配合要点进镜配合注水装置的安装取石的配合术中出血的处理液电碎石的配合71术后