颈椎病的辨位诊断和针刀操作技巧课件

颈椎病针刀中医强调辨证论治，分清证候证型，因证施治西医注重辨症论治，通过各种诊察手段，确定病症，对症下药；针刀更强调辨位论治，辨清病变部位，有的放矢，刀至病所。针刀所强调的“病位”，不仅仅是一个大致的、平面的部位，而是一个具体的、立体的、三维的病位。辨位诊断，是我们针刀治疗的先决条件。只有辨清病变的部位，并精确到具体的组织和层次（筋膜、肌肉、韧带、关节囊等），然后有的放矢的刀至病所，病痛才能迎刃而解。如何诊断病损部位和层次？是否有规律可循？通过临床观察，脊柱、四肢骨突部位（肌腱、韧带的起止点），或者骨组织旁有重要神经、血管通过的部位，是人体容易损伤的部位。这一点为针刀临床辨位诊断提供了思路，为针刀治疗提供了安全的入路途径。辨位诊断的步骤问诊：通常病人主诉的疼痛区域既是病变部位。根据临床症状推断病变部位。触诊：在上述部位仔细触摸、按压、拨动，寻找阳性反应点（压痛、阳性反应物），并确定范围、形状、方向、层次、硬度和活动度。浅层病变（筋膜、肌肉）——硬结条索很易摸到，触压痛明显，易推动；深层病变（韧带、关节囊）——硬结条索需用力按压、拨动才能触及，且压痛深在，酸胀感明显，不易推动。

颈椎病是临床常见病、多发病、疑难病，关于颈椎病的诊断和分型，有关的书籍文献都有详尽的阐述，但无论多么权威的报道都无法指导我们的针刀临床治疗，因为这些诊断思路都不能精确反映具体的损伤部位和层次，所以笔者结合多年的临床体会，来探讨颈椎病的针刀辨位诊断思路和安全操作方法。颈椎病的辨位思路从症状推断病变部位。头面、五官的症状：如眩晕、头痛、耳鸣、视力模糊、失眠等，其病变部位主要——上下项线之间（椎枕部）次要——上位颈椎的后关节、C1横突、C2棘突旁上肢的症状：如肩、臂、手指的疼痛麻木，其病变部位主要——C4-T1后关节、横突，中、后斜角肌止点。其次——肩胛骨（内上角、冈上窝、肩胛冈、冈下窝）、肩关节盂外侧和盂下、肩峰下和三角肌下滑囊、肱骨内外上髁、腕横韧带等仔细触诊，精确定位。着重点：颈椎骨各突起(棘突、横突、关节突)其次：上下项线之间、肩臂等部位注重诊察病位的层次和形态。

颈椎常见病变部位的定位和针刀入路层次棘突正中：碰到坚韧的项韧带即切刺，不一定到骨面，可横切。棘突旁：后正中线旁开1.5－2.0cm，多为斜方肌、头夹肌、横突棘肌（半棘肌、多裂肌、回旋肌）损伤点。斜向内侧朝棘突旁骨面方向切刺，或垂直于椎板、关节突骨面逐层切刺，不强求到骨面，落空感即止。关节突：后正中线旁开3－5cm，颈部肌肉最薄弱处，针刀与关节突骨面垂直逐层切刺，先松解浅层的肌筋膜，再达关节突骨面，松解关节囊、并可沿关节突的骨面向内外铲切。颈椎关节突后外侧方入路依据及安全性：如图所示：颈椎椎板之间的间隙较大，而位于椎板外侧的关节突呈叠瓦状排列，并呈一与皮肤平行的弧面，上下关节突有关节囊连接，颈椎生理曲度变直时，此处肌肉较薄，很容易触及关节突骨面。所以从关节突的弧面进针既能轻易到达关节突骨面，又不易进入椎管。横突后结节：在环状软骨水平，胸锁乳突肌后后缘可扪及C6横突后结节，从乳突至C6横突做一连线，在此连线上，从乳突尖一一往下扪,可摸到各颈椎的横突后结节。侧位，针刀与横突尖骨面垂直逐层切刺。横突前结节：横突后结节往前约1.5cm处，大都在胸锁乳突肌前缘，侧位或仰位，针刀与横突尖骨面垂直逐层切刺。注意：横突前、后结节均应逐一摸清定准，进皮后先逐层切刺肌筋膜，再探索轻摆进针达横突骨面后小幅度切刺，刀口线始终与人体纵轴平行。颈椎横突侧方入路依据和安全性：颈椎横突较短小，位于关节突前方，与关节突几乎是在一个矢状位上，所以很难保证从后位入路针到的是横突。而侧卧位横突更容易暴露、触及。

颈椎的神经根出椎间孔后绕行于椎动脉后、外侧方，其前支出横突前、后结节之间的脊神经沟往前下，椎动脉其实被神经根包绕保护，侧位针横突后结节，针刀若要刺到椎动脉必须先过神经根这一关！而前结节只要针刀往后外侧方靠，也不会刺中椎动脉。所以，术前精确定位，术中轻巧操作，是不会损伤椎动脉的。

椎枕区（颅底枕骨上下项线之间）浅层：由内向外分别有项韧带、斜方肌、头半棘肌、头夹肌、胸锁乳突肌附着深筋膜：有数条往上的皮神经穿行而过，由内往外分别是：第三枕神经、枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经在穿行（出）椎枕部时容易受到来自椎枕部紧张挛缩的肌腱、筋膜的卡压、刺激深层下项线：枕下肌群止点，头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌三肌围成枕下三角，椎动脉在此过C1后弓椎动脉沟进入枕骨大孔，椎枕肌的损伤，寰枕、寰枢关节的错位，容易卡压、刺激椎动脉致椎动脉供血不足而引发眩晕。

上下项线之间由后正中线至乳突分成三等份，临床上发现：中内1/3交界处和中外1/3交界处是最常见的损伤点。解剖层次：浅层：前者相当于斜方肌的外侧缘，有枕大神经穿出，后者相当于头夹肌的内侧缘，有枕小神经穿行，乳突部有耳大神经穿行。而上述三神经与额颞部的眶上神经和颞神经有着广泛的交通支，椎枕部肌群的损伤，常可卡压或刺激这三条神经，引起额、颞、枕部的疼痛。深层：前者相当于头后小直肌的止点，后者相当于头后大直肌和头上斜肌的止点。所以，上下项线之间（包括上下项线）中内1/3和中外1/3交界处、C2棘突旁、C1横突、C2/3关节突是头痛、眩晕的首选治疗点。上下项线之间针刀操作：刀口线与人体纵轴平行，垂直于颅底骨面方向逐层切刺，不横切。谢谢Thankyou树立质量法制观念、提高全员质量意识。6月-236月-23Wednesday,June7,2023人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。15:14:0415:14:0415:146/7/20233:14:04PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。6月-2315:14:0415:14Jun-2307-Jun-23加强交通建设管理，确保工程建设质量。15:14:0415:14:0415:14Wednesday,June7,2023安全在于心细，事故出在麻痹。6月-236月-2315:14:0415:14:04June7,2023踏实肯干，努力奋斗。2023年6月7日3:14下午6月-236月-23追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。07六月20233:14:04下午15:14:046月-23严格把控质量关，让生产更加有保障。六月233:14下午6月-2315:14June7,2023作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2023/6/715:14:0415:14:0407June2023好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。3:14:04下午3:14下午15:14:046月-23专注今天，好好努力，剩下的交给时间。6月-236月-2315:1415:14:0415:14:04Jun-23牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2023/6/715:14:04Wednesday,June7,2023相信相信得力量。6月-232023/6/715:14:046月-23谢谢大家！树立质量法制观念、提高全员质量意识。6月-236月-23Wednesday,June7,2023人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。15:14:0415:14:0415:146/7/20233:14:04PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。6月-2315:14:0415:14Jun-2307-Jun-23加强交通建设管理，确保工程建设质量。15:14:0415:14:0415:14Wednesday,June7,2023安全在于心细，事故出在麻痹。6月-236月-2315:14:0415:14:04June7,2023踏实肯干，努力奋斗。2023年6月7日3:14下午6月-236月-23追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。07六月20233:14:04下午15:14:046月-23严格把控质量关，让生产更加有保障。六月233:14下午6月-2315:14June7,2023作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2023/6/715:14:0415:14:0407June2023好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。3:14:04