疟疾与恶性疟疾优秀案例课件

疟疾与恶性疟疾（优选）疟疾与恶性疟疾内容一、概述二、病原学三、流行病学四、临床表现五、临床诊断与鉴别诊断六、实验室诊断七、治疗八、预防和控制疟疾（Malaria）是一种常见多发的寄生虫病，它分为间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟4种，流行遍及全球各地;间日疟最多，分布在所有疟区；恶性疟主要分布在热带和亚热带地区；三日疟散在发生；卵形疟极少，主要分布于非洲，特别是西非。呈全球分布，多见于热带和亚热带。全世界100多个国家和地区有疟疾，其中92个国家和地区有恶性疟流行。概述概述疟疾是经按蚊叮咬或输血而感染疟原虫所引起的虫媒传染病，于夏秋季发病较多，在热带及亚热带地区一年四季都可以发病，并且容易流行。儿童发病率高.主要表现为周期性规律发作，全身发冷、发热、多汗，长期多次发作后，可引起贫血和脾肿大.脑型或重型疟疾多由恶性疟原虫致病，病死率高.我国经过大规模防治工作，近年疟疾发病率已大为降低.二、病原学疟原虫虫种间日疟原虫（Plasmodiumvivax）恶性疟原虫（Plasmodiumfalciparum）三日疟原虫（Plasmodiummalariae）卵形疟原虫（Plasmodiumovale）以上疟原虫分别引起间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟。我国以间日疟和恶性疟常见。疟原虫的形态自然传播媒介是按蚊（Anophelesmosquito），可传播人疟的有60余种。间日疟原虫和卵形疟原虫有速发型子孢子和迟发型子孢子两型。主要表现为周期性规律发作，全身发冷、发热、多汗，长期多次发作后，可引起贫血和脾肿大.如每视野600个以上则极易发生。贫血、黄疸、皮肤出血点均可见。疟疾（Malaria）是一种常见多发的寄生虫病，它分为间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟4种，流行遍及全球各地;间日疟最多，分布在所有疟区；孕妇疟疾易致流产、早产、死产，即使生下婴儿也可成先天疟疾，成活率极低。我国实施多年的“爱国卫生运动”对降低城市蚊虫密度是有效的、可行的。可试用杀灭红内期原虫的药物（如氯喹），治疗48小时发热控制者，可能为疟疾。临床表现很象疟疾，但经多次检查未找到疟原虫。每天肌注1次,每次80mg，连续7天，首剂加倍。高传播地区（一类）没有有效的疫苗用于预防疟疾（Malaria）是一种常见多发的寄生虫病，它分为间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟4种，流行遍及全球各地;间日疟最多，分布在所有疟区；红细胞外期子孢子进入人体30分钟后侵入肝细胞，摄取肝细胞内营养发育并裂体增殖，形成红外期裂殖体。磷酸咯萘啶（简称咯萘啶）如每视野600个以上则极易发生。起病后多数仅有冷感而无寒战。间日疟原虫恶性疟原虫三日疟原虫卵形疟原虫厚膜片中四种疟原虫的形态1.小滋养体；2.大滋养体；3.裂殖前期；4.裂殖体；5.大配子体；6.小配子体；7.中性粒；8.淋巴细胞恶性疟滋养体（环状体）（Plasmodiumfalciparum

ring-forms

）恶性疟配子体（gametocyte）BloodsmearofPlasmodiumfalciparum(gametocytes-sexualforms)BloodsmearfromaP.falciparumculture(K1strain-asexualforms).Severalredbloodcellshaveringstagesinsidethem.Closetothecenter,thereisaschizontandontheleftatrophozoite.一个红细胞中4个恶性疟滋养体滋养体在红细胞外的形态生活史疟原虫的宿主分别是人和按蚊。四种疟原虫的生活史基本相同。在人体内先后寄生于肝细胞和红细胞内，进行裂体增殖。在红细胞内，除进行裂体增殖外，尚可形成配子体，开始有性生殖的初期发育。在蚊体内，完成配子生殖，继以孢子增殖。吸血的按蚊和按蚊在吸血罕见通过胎盘感染胎儿。复发发作数次后，机体产生的免疫力或经彻底治疗而停止发作，血中原虫也被彻底消灭，但迟发性子孢子经过一段休眠期的原虫增殖后再入血流并侵入红细胞，引起发作。恶性（凶险型）疟疾的救治患者严重气急，谵妄、抽搐，昏迷，常于发作后数小时后脑衰竭或多脏器衰竭而死亡。红细胞破裂，裂殖子释出，一部分被巨噬细胞消灭；白细胞总数初发时可稍增，后正常或稍低，白细胞分类单核细胞常增多，并见吞噬有疟色素颗粒。病人如无病一般，可以继续工作，继续玩耍，继续学习。我国经过大规模防治工作，近年疟疾发病率已大为降低.falciparumculture(K1strain-asexualforms).疟原虫抗原检测检测样本中的疟原虫抗原，也可属于病原学检测范畴。疟疾（Malaria）是一种常见多发的寄生虫病，它分为间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟4种，流行遍及全球各地;间日疟最多，分布在所有疟区；临床上可观察患者原虫数量作为监测项目，若厚片每视野达300～500个原虫，就可能发生；可试用杀灭红内期原虫的药物（如氯喹），治疗48小时发热控制者，可能为疟疾。意识障碍，可烦燥不安，进而嗜睡，昏迷；有的仅有剧烈腹痛，而无腹泻，常被误为急腹症。再燃多在初发后3个月内。病人如无病一般，可以继续工作，继续玩耍，继续学习。恶性（凶险型）疟疾的救治临床表现很象疟疾，但经多次检查未找到疟原虫。温度高于30℃或低于16℃则不利于疟原虫在蚊体内发育，北方疟疾有明显季节性，而南方常终年流行。生活史红细胞外期子孢子进入人体30分钟后侵入肝细胞，摄取肝细胞内营养发育并裂体增殖，形成红外期裂殖体。肝细胞胀破，裂殖子释出，一部分裂殖子被巨噬细胞吞噬，其余部分侵入红细胞。间日疟原虫完成红外期的时间约8天，恶性疟原虫约6天，三日疟原虫为11～12天，卵形疟原虫为9天。间日疟原虫和卵形疟原虫有速发型子孢子和迟发型子孢子两型。迟发型子孢子经过数月至年余的休眠期后，才完成红外期的裂体增殖。经休眠期的子孢子被称之为休眠子恶性疟原虫和三日疟原虫无休眠子。生活史——在人体内的发育红细胞内期裂殖子侵入红细胞，先形成环状体，摄取营养，发育，分裂增殖，经大滋养体、未成熟裂殖体，到成熟裂殖体。红细胞破裂，裂殖子释出，一部分被巨噬细胞消灭；其余部分再侵入其它正常红细胞。完成一代红内期裂体增殖，间日疟原虫约需48小时，恶性疟原虫约需36～48小时，三日疟原虫约需72小时，卵形疟原虫约需48小时。部分裂殖子发育成雌、雄配子体。恶性疟原虫的配子体主要在肝、脾、骨髓等器官的血窦或微血管里发育，成熟后始出现于外周血液中，约在无性体出现后710天才见于外周血液中。生活史——在人体内的发育按蚊吸入病人或带虫者血液，仅雌、雄配子体继续发育形成雌、雄配子。雄配子钻进雌配子体内，受精形成合子。合子变长，能动，成为动合子。动合子穿过胃壁，在胃弹性纤维膜下形成圆球形的卵囊，又称囊合子。囊合子长大，分裂增殖生成子孢子。子孢子随囊合子破裂释出随血淋巴集中于按蚊的唾腺，当受染蚊再吸血时，子孢子即可随唾液进入人体。在最适条件下，疟原虫在按蚊体内发育成熟所需时间间日疟原虫约为9～10天，恶性疟原虫约为10～12天，三日疟原虫约为25～28天，卵形疟原虫约为16天。生活史——在按蚊体内的发育三、流行病学传染源疟疾病人及带虫者。只有末梢血中存在成熟的雌雄配子体才具传染性。配子体在末梢血液中的出现时间、存在时间及人群的配子体携带率，随虫种不同而异。如间日疟在无性体出现2～3天之后出现配子体；而恶性疟则在无性体出现7～10天后。复发者出现症状时血中即有成熟的配子体。疟区的轻症患者及带虫者，没有明显临床症状，血中也有配子体。这类人员也可成为传染源。

传播途径自然传播媒介是按蚊（Anophelesmosquito），可传播人疟的有60余种。据其吸血习性、数量、寿命及对疟原虫的感受性，我国公认中华按蚊、巴拉巴蚊、麦赛按蚊、雷氏按蚊、微小按蚊、日月潭按蚊及萨氏按蚊等七种为主要传疟媒介按蚊。人被有传染性的雌性按蚊叮咬后即可受染。偶尔输入带疟原虫的血液或使用含疟原虫的血液污染的注射器也可传播疟疾。罕见通过胎盘感染胎儿。人群易感性普遍易感。多次发作或重复感染后，再发症状轻微或无症状，表明感染后可产生一定免疫力。高疟区新生儿可从母体获得保护性IgG。但疟疾的免疫不但具有种和株的特异性，而且还有各发育期的特异性。其抗原性还可连续变异，致宿主不能将疟原虫完全清除。高疟区，成人发病率较低，儿童和外来人口发病率较高。流行特征

疟疾分布广泛，北纬60°至南纬30°之间，海拔2771米高至海平面以下396米广大区域均有疟疾发生。我国北纬32°（长江）以北为低疟区；长江以南，台北、桂林，昆明连线以北为中疟区；北纬25°以南为高疟区。间日疟分布最广；恶性疟次之，以云贵、两广及海南为主；三日疟散在发生。疟疾的流行受温度、湿度、雨量以及按蚊生长繁殖情况的影响。温度高于30℃或低于16℃则不利于疟原虫在蚊体内发育，北方疟疾有明显季节性，而南方常终年流行。四、临床表现潜伏期从蚊叮咬，孢子体进入人体，到第一次疟疾发作出现临床症状时，称潜伏期。包括了红外期和红内期的第一个繁殖周期。间日疟、卵形疟的潜伏期为14天，恶性疟12天，三日疟30天。感染原虫量、株的不一、人体免疫力的差异、感染方式的不同均可造成潜伏期不同。典型的症状——发冷期骤感畏寒，先为四肢末端发凉，迅觉背部、全身发冷。皮肤起鸡皮疙瘩，口唇，指甲发绀，颜面苍白，全身肌肉关节酸痛。进而全身发抖，牙齿打颤，持续约10分钟，长者可达一小时。寒战可自然停止，体温上升。此期患者常有重病感。典型的症状——发热期冷感消失以后，面色转红，紫绀消失，体温迅速上升，通常发冷越显著，则体温就愈高，可达40℃以上。持续2～6小时，个别达10余小时。配制稀释的钠盐溶液因未用完或未及时使用而放置，如发生浑浊,则不能使用。疟原虫的宿主分别是人和按蚊。青蒿琥酯静脉注射总剂量480mg，每天1次，每次60mg，连续7天，首剂加倍。疟疾是经按蚊叮咬或输血而感染疟原虫所引起的虫媒传染病，于夏秋季发病较多，在热带及亚热带地区一年四季都可以发病，并且容易流行。重要脏器功能维持强心、利尿、呼吸机、透析五、临床诊断与鉴别诊断自然传播媒介是按蚊（Anophelesmosquito），可传播人疟的有60余种。疟区的轻症患者及带虫者，没有明显临床症状，血中也有配子体。在蚊体内，完成配子生殖，继以孢子增殖。可能是自身免疫反应，还可能与G6P脱氢酶缺乏有关。一般情况下，成人量氯喹0.疟疾的流行受温度、湿度、雨量以及按蚊生长繁殖情况的影响。由于免疫力的差异或治疗的不彻底，有的病人可成慢性。恶性疟原虫感染的特殊性有的仅有剧烈腹痛，而无腹泻，常被误为急腹症。高疟区，成人发病率较低，儿童和外来人口发病率较高。合子变长，能动，成为动合子。病人如无病一般，可以继续工作，继续玩耍，继续学习。过去治疗情况等，选择一线或二线药物，以复发者出现症状时血中即有成熟的配子体。热前常无寒战，退热也无大汗；典型的症状——出汗期高热后期，颜面手心微汗，随后遍及全身，大汗淋漓，衣服湿透，约2～3小时体温降低。典型的症状——间歇期出汗期过后即进入间歇期。间歇期内的病人除了普遍感疲倦外无其他不适。病人如无病一般，可以继续工作，继续玩耍，继续学习。有关临床情况间日疟、三日疟和卵圆疟有明显的周期性特征，恶性疟则周期性不明显。多数病例早期发热不规律，与血内有几批先后发育成熟的疟原虫相关，在几次发作后，由于某些批疟原虫被自然淘汰而变得同步。数次发作以后患者常有体弱，贫血，肝脾肿大。发作次数愈多，脾大，贫血愈著。由于免疫力的差异或治疗的不彻底，有的病人可成慢性。恶性疟原虫感染的特殊性起病后多数仅有冷感而无寒战。体温高，热型不规则，持续高热，长达20余小时，甚至一次刚结束，接着另一次又发作，不能完全退热。退热出汗不明显或不出汗。脾大、贫血严重。前驱期血中即可检出疟原虫。无复发。可致凶险发作。凶险型疟疾凶险型疟疾88.3～100%由恶性疟疾引起，偶可因间日疟或三日疟发生。在暴发流行时5岁以下的幼儿，外来无免疫力的人群发生率可成20倍的增长。临床上可观察患者原虫数量作为监测项目，若厚片每视野达300～500个原虫，就可能发生；如每视野600个以上则极易发生。凶险型疟疾——脑型常在发作2～5天后出现，少数突然昏迷。剧烈头痛，恶心呕吐。意识障碍，可烦燥不安，进而嗜睡，昏迷；儿童可发生抽搐。治疗不及时，发展成脑水肿，致呼吸、循环或肾功衰竭。肝脾肿大明显和出现得更快。贫血、黄疸、皮肤出血点均可见。凶险型疟疾——胃肠型除发冷发热外，尚有恶心呕吐、腹痛腹泻，泻水样便或血便，可伴里急后重。有的仅有剧烈腹痛，而无腹泻，常被误为急腹症。吐泻重者可发生休克、肾衰。凶险型疟疾——过高热型疟疾发作时，体温迅速上升达42℃或更高。患者严重气急，谵妄、抽搐，昏迷，常于发作后数小时后脑衰竭或多脏器衰竭而死亡。凶险型疟疾——黑尿热急性血管内溶血，并引起溶血性黄疸，重者发生急性肾功能不全。可能是自身免疫反应，还可能与G6P脱氢酶缺乏有关。临床以骤起、寒战高热、腰痛、酱油色尿、排尿刺痛感，以及严重贫血、黄疸，蛋白、管型尿为特点。地理分布与恶性疟疾一致，国内除西南和沿海个别地区外，其他地区少见。其它疟疾输血疟疾潜伏期为7～10天，临床症状与蚊传者相似。只有红细胞内期，故治疗后无复发。婴幼儿疟疾症状多不典型，或低热，或弛张热，或高热稽留，或不发热；热前常无寒战，退热也无大汗；多有吐泻、抽搐或微循环障碍；病死率高。孕妇疟疾易致流产、早产、死产，即使生下婴儿也可成先天疟疾，成活率极低。复发和再燃复发发作数次后，机体产生的免疫力或经彻底治疗而停止发作，血中原虫也被彻底消灭，但迟发性子孢子经过一段休眠期的原虫增殖后再入血流并侵入红细胞，引起发作。间日疟复发多在1年内；三日疟在2年内，个别达几十年还可复发。再燃经治疗后临床症状得到控制，但血中仍有疟原虫残存，当抵抗力下降时，疟原虫增裂临床症状出现。再燃多在初发后3个月内。多次发作或重复感染后，再发症状轻微或无症状，表明感染后可产生一定免疫力。偶尔输入带疟原虫的血液或使用含疟原虫的血液污染的注射器也可传播疟疾。疟区的轻症患者及带虫者，没有明显临床症状，血中也有配子体。传染源控制与管理治愈疟疾现症病人和无症状带虫者，防止新病人的出现和输入性传染源；但疟疾的免疫不但具有种和株的特异性，而且还有各发育期的特异性。疟原虫抗体检测检测患者血液中的疟原虫抗体，抗疟抗体一般在感染后2～3周出现，4～8周达高峰，以后逐渐下降。（Plasmodiumfalciparumring-forms）疟原虫抗原检测检测样本中的疟原虫抗原，也可属于病原学检测范畴。凶险型疟疾——过高热型二线药物是以青蒿素类衍生物为基础的复方或联合用药治疗非重症恶性疟病例；恶性疟滋养体（环状体）除发冷发热外，尚有恶心呕吐、腹痛腹泻，泻水样便或血便，可伴里急后重。意识障碍，可烦燥不安，进而嗜睡，昏迷；贫血、黄疸、皮肤出血点均可见。以嗜人按蚊和微小按蚊为主要媒介的暴发流行区，采取杀虫剂室内滞留喷洒，亦可用溴氰菊酯浸泡蚊帐或对人群提供长效蚊帐。脑型或重型疟疾多由恶性疟原虫致病，病死率高.高传播地区（一类）肌内注射每天1次,每次160mg，连续肌注3天；五、临床诊断与鉴别诊断诊断依据和方法流行病学典型的临床表现注意凶险型疟疾的临床特征实验室检查治疗性诊断（假定性治疗）诊断依据和方法治疗性诊断（假定性治疗）临床表现很象疟疾，但经多次检查未找到疟原虫。可试用杀灭红内期原虫的药物（如氯喹），治疗48小时发热控制者，可能为疟疾。但注意耐氯喹虫株。一般情况下，成人量氯喹0.6g顿服，在氯喹抗性地区用哌喹0.6g顿服。鉴别诊断非典型疟疾应与下列疾病鉴别败血症钩端螺旋体病丝虫病伤寒、副伤寒急性血吸虫病鉴别诊断凶险型疟疾应与下列疾病鉴别脑型疟疾流行性乙型脑炎、中毒性菌痢、中暑。通常要仔细反复查找疟原虫。中毒性菌痢可做粪常规培养。也可先用抗疟药治疗以等待结果。黑尿热应与急性溶血性疾病鉴别。六、实验室诊断血常规红细胞和血红蛋白在多次发作后减少或下降，恶性疟尤重。白细胞总数初发时可稍增，后正常或稍低，白细胞分类单核细胞常增多，并见吞噬有疟色素颗粒。病原学检测镜检疟原虫血液涂片，涂制厚薄血膜，最经典和最可靠的诊断方法。耳垂、手指取血，骨髓取血。染色镜检。基因检测属于病原学检测，采用PCR法。厚薄血涂片薄血膜厚血膜标记处血清学检测疟原虫抗体检测检测患者血液中的疟原虫抗体，抗疟抗体一般在感染后2～3周出现，4～8周达高峰，以后逐渐下降。现已应用的有间接荧光、酶联免疫吸附试验等。一般用于流行病学调查。疟原虫抗原检测检测样本中的疟原虫抗原，也可属于病原学检测范畴。七、治疗杀（抗）疟原虫治疗药物分类和选择分“线”一线药物磷酸氯喹（简称氯喹）、磷酸哌喹、磷酸伯氨喹（简称伯氨喹）二线药物蒿甲醚、青蒿琥酯、双氢青蒿素、磷酸咯萘啶（简称咯萘啶）杀（抗）疟原虫治疗药物分类和选择间日疟的治疗一线药物有氯喹、哌喹；二线药物是青蒿素类衍生物，用于一线药物治疗失败的病例；恶性疟的治疗一线药物有蒿甲醚、青蒿琥酯、双氢青蒿素、咯萘啶；二线药物是以青蒿素类衍生物为基础的复方或联合用药治疗非重症恶性疟病例；重症疟疾的治疗首先选用一线药物的非口服剂型,病情缓解后,应改用一线或二线药物的口服剂型。杀（抗）疟原虫治疗药物分类和选择分“期”控制发作根据疟疾的种类、病情严重程度、耐药情况、过去治疗情况等，选择一线或二线药物，以及选择口服或注射制剂；防止复发磷酸伯氨喹啉，能杀灭红细胞外期原虫及配子体，故可防止复发和传播。恶性（凶险型）疟疾的救治抗疟治疗蒿甲醚肌内注射总剂量640mg。每天肌注1次,每次80mg，连续7天，首剂加倍。咯萘啶肌内注射或静脉滴注肌内注射每天1次,每次160mg，连续肌注3天；静脉滴注每天1次,每次160mg，连续滴注3天。静脉滴注需加大剂量时，滴注的总剂量不得超过640mg。静脉滴注时，将160mg药液注入500ml的5%葡萄糖或0.9%生理盐水溶液中摇匀,静滴速度不得超过60滴/分。恶性（凶险型）疟疾的救治抗疟治疗青蒿琥酯静脉注射总剂量480mg，每天1次，每次60mg，连续7天，首剂加倍。静脉注射时,需先将5%碳酸氢钠注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉针剂中，反复振摇2～3分钟，待溶解澄清后，即为钠盐溶液，再注入等渗葡萄糖或生理盐水稀释至6ml，混匀，缓慢静脉注射。配制稀释的钠盐溶液因未用完或未及时使用