【一病一品】呼吸衰竭病人护理方案

【一病一品】呼吸衰竭病人护理方案一、呼吸衰竭病人一病--品护理路径二、呼吸衰竭病人“-病--品”护理方案呼吸衰竭（respiratoryfailure,RF）是指呼吸功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换,导致缺氧伴或不伴氧化碳潴留而引起一系列生理功能和代谢障碍的临床综合征。其标准为海平面静息状态呼吸空气的情况下,动脉血氧分压（Pa02）<60mmHg伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaC02）>50mmHgo使用呼吸机前讲解使用呼吸机的目的，为病人讲解呼吸机辅助通气的必要性、暂时性,根据病情鼓励病人,增加病人应用呼吸机的依从性,减少治疗、经济等方面的顾虑，降低病人对呼吸机的依赖性。1）向气管插管的病人讲解：由于气管插管的存在，病人的舒适度受到影响，加上疾病的痛苦,往往表现为烦躁不安,企图自己拔出气管插管等，需要耐心的劝导和安慰，平复病人躁动的情绪。2）拔管前:拔管前向病人解释病人病情好转,可以拔出气管插管,在拔管前需要做漏气试验和自主呼吸试验。向病人讲解两个试验的目的和意义,病人应如何配合。（2）visit（探视）:告知家属不能每日探视的原因，告诉病人家属探视的时间，让病人有时间感、期待感。告诉病人其家属的关心,护士多陪伴在病人身边,减少病人孤独感。（3）individualization（个性化）:根据病人病情、性格特点、生活背景等进行个性化的沟通讲解,满足个体需求，保证沟通的有效性。piping（管路）:危重病人身上的管路很多，为病人讲解留置各种管路（气管插管、胃管、尿管、中心静脉导管等）的必要性，以及相关专科护理（如吸痰、保护性约束、翻身、拍背等）的目的、方法和重要性,减少病人恐惧心理、反抗行为的产生,取得病人配合。［细心观］“细读五观”：观其色、观其数、观其管、观其情、观其欲。监护室护理重点在于观察,护士通过对细节的敏锐捕捉、对病情变化趋势的细心观察,让病人得到安全、舒适的照护。.观色（1）吸痰是机械通气病人气道管理重要内容，痰液颜色、性质、量与疾病的发展密切相关,痰液性状及特点见附录24o（2）痰液黏稠度I度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样,吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。I度(中度黏痰)：痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。3)川度(重度黏痰)：痰的外观明显黏稠，常呈黄色,吸痰管常因负压过大而塌陷,玻璃接头内壁上滞留有大量痰液,且不易用水冲净。.观其数监护室中,各种〃数值”监测十分重要，如监护仪的生命体征、呼吸机的各项参数、病人的各种化验结果等数据均是呼吸监护室护士观察的内容。首先要保证数值的准确性,确保监护仪上各种数值校正准确,排除干扰因素对仪器的影响。化验标本采集时也要遵循原则，如抽动脉血做血气分析时，要保证足够的血量、防止空气进入、避免凝血等影响因素，还要从病人因素、周围环境上进行控制，确保数值准确。单-指标的正常值固然重要，但对于危重病人指标数值的变化趋势更具有指导意义,所以同时要注意指标数值变化趋势，以利于对病情变化做出迅速、准确判断。.观其管管路多且复杂是监护室病人的一大特点，因此防止病人意外拔管、保证各种管路通畅是护理工作的重要内容。(1)每班交接时护士由上到下对管路的位置、是否通畅、有效期、周围皮肤情况等进行交接、记录。(2)当班护士对病人管路进行有效管理,细心观察管路情况,有问题及时通知医师进行有效处理。(3)管路观察内容包括:严密观察呼吸机管路的连接方法、密闭性,接水碗位置等;严密观察人工气道的固定方式、深度、气囊压力等;严密观察胃管、尿管、引流管的位置、固定情况、通畅性等。.观其情密切观察病人病情变化，出现异常情况与医师沟通。(1)观察病人使用无创呼吸机过程中的反应：在应用无创通气过程中仔细观察病人面罩密闭性、头面部皮肤情况、呼气阀位置、湿化效果、通气效果等，定时询问病人舒适程度、耐受情况,重点观察新上呼吸机、更改参数、生命体征不稳定等病人的使用情况，保证无创通气的安全性,告知病人尽量用鼻吸气，尽量避免发生胃胀气等并发症，增加病人无创通气的依从性。(2)使用镇静剂、肌松剂病人的观察：重点观察病人呼吸频率、血氧饱和度、呼出潮气量、气道压力等，观察药物效果,为治疗提供第一手资料。护士掌握相关药物使用的注意事项，保证用药安全。(3)保护性约束病人的观察：在约束部位进行皮肤保护,根据病情定时松解约束带,观察皮肤完整性、肢体血运情况等,协助病人进行肢体功能锻炼。(4)体位的观察：根据病情特点、病人需要，选择适宜的体位及床单位配置。在治疗护理过程中，注意病人隐私的保护。.观其欲密切观察病人需求,采用指示图、书写等方式积极与病人沟通,满足病人可以实现的要求,对不能满足的要求耐心解释说明;对有拔管倾向的病人，做好安慰指导，随时检查保护性约束情况，及时与医师沟通。对有恐惧、焦虑澹妄初期反应的病人，多问询、多观察、多疏导，必要时在医师的协助下进行心理干预。［诚心帮］1基础护理⑴环境：病人应卧床休息，以减少氧耗量。病室内保持适宜的温、湿度,温度以18〜22°C为宜，相对湿度以55%〜60%为宜。注意病人保暖，以免着凉。保持室内外安静,避免各种突发性噪声;病室每天用消毒液清洁,医护人员做到“两前三后”，即在接触病人前、无菌操作前、接触病人后、接触病人体液血液分泌物后、接触病人周围环境后洗手,防止医源性交叉感染。如果病人发生多重耐药菌感染,须增加醒目隔离标识,并采取严格的消毒隔离措施。尽量选择单间隔离,与病人直接接触的医疗器械、器具及物品，如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。同时,实施各种侵入性操作时,应当严格执行无菌技术操作原则和标准操作规程。⑵高热护理：高热时可进行物理降温或遵医嘱给予药物降温。降温过程中注意观察体温变化和出汗情况。大量出汗的病人应及时更换衣服和被褥，保持皮肤清洁干燥,防止受凉;及时补充水、电解质，维持水、电解质平衡。（3）心理护理：监护室环境相对封闭,家属不能陪护,病人容易焦虑，担心疾病转归等。护士需多和病人沟通，了解病人心理变化,及时安慰,减少病人的焦虑、烦躁,避免澹妄发生。⑷肢体锻炼：待病人病情允许，鼓励并协助病人尽早在床上或是床旁进行肢体锻炼。2.特殊护理（1）未行气管插管的病人）饮食:根据病情提供足够热量、蛋白质和维生素的半流食或普食,鼓励病人少食多餐，以补充营养、提高免疫力。鼓励病人多饮水。对于不能经口进食的病人，提供肠内营养或是经静脉补充能量,提倡及早进行肠内营养。）保持呼吸道通畅:对神志清楚、咳痰有力的病人,指导其有效咳嗽,及时有效地排出气道内的分泌物;对于咳痰力弱，痰液黏稠不易咳出的病人,可借助排痰仪、雾化吸入、扣背、体位引流等方法协助病人咳痰，必要时可经口咽通气道吸痰,吸痰动作要轻柔,迅速。）口腔及皮肤护理:协助病人做好生活护理,每天进行口腔护理,餐后漱口，保持口腔清洁。病人长期卧床状态易发生压力性损伤，因此需要保证床单位的整洁、干燥，定时协助病人变换体位，动作轻柔，不可拖拽病人。对应用无创呼吸机辅助通气的病人还应注意面部皮肤的保护。⑵气管插管的病人）气管插管前:病人病情变化、需要行气管插管时，及时通知麻醉医师，准备好气管插管所需用物（镇静剂、喉镜、气管插管、简易呼吸器、胶布、牙垫、吸痰管），确保呼吸机处于完好备用状态。）气管插管时-:协助麻醉医师给药,帮助病人取正确体位，及时提供医师所需用品，保证插管过程迅速顺利进行。待医师确定气管插管成功、位置准确后，妥善固定气管插管,测定气囊压。必要时给予保护性约束,预防非计划拔管。3）气管插管后:①插管后病人体位、活动受限，需要护士至少每2h帮助病人翻身、拍背，活动四肢。②按时、按需吸痰，保证气道湿化，吸痰时严格执行无菌操作，每次吸痰时间不大于15s，两次吸痰间隔3min。③气管插管的深度应当记录在表单.上,每个班次进行核对。插管要妥善固定，但最佳方法尚不明确;气囊压维持在20〜30cmi120。吸气压高时气囊压可能升高。气囊明显漏气应考虑导管部分脱出，并确定具体原因。④对于气管插管的病人,每天三次的口腔护理不仅增加病人的舒适度，可以帮助减低呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）的发生。气管切开的病人每天消毒气切伤口，更换开口纱及围颈纱布。⑤鼓励病人在床上主动活动,应用下肢驱动泵帮助病人被动运动,预防深静脉血栓。如果病情允许,可与医师协商,帮助病人在床旁小范围活动。⑥除末插管病人所需观察内容外,还需关注呼吸机的模式设置及参数变化（如呼出潮气量、气道峰压、平台压等），以及病人耐受情况、人机配合情况等。呼吸情况恶化，特别是“红旗”警报（机械通气时二氧化碳波形消失或变化;机械通气时胸壁运动消失或变化;气道压升高；潮气量降低；吸痰管无法通过；明显漏气；导管气囊压力足够但能发声；测压小囊明显变瘪或需定期充气；插管深度记录的和实际不符;皮下气肿），应立即检查病人气道和呼吸机管路，尤其在病人移动或者操作之后。插管后,病人不能用语言表达不适和要求,只能依靠护士的细心观察。例如病人大汗,原因可能为发热、低血糖或其他身体不适，护士通过观察、询问，借助图册、写字板等I具询问病人,达到良好的沟通。⑦鼻饲前应先吸痰并检查胃内有无潴留，在发现病人胃潴留量》150ml或腹部肠鸣音消失时应暂停鼻饲，视情况考虑增加胃动力。病情允许时，尽可能采取半卧位，即抬高床头30°〜45°。鼻饲后30min内仍保持半卧位,用温开水冲洗鼻饲管，以免堵塞,避免频繁更换鼻饲管,防止造成黏膜损伤，增加感染机会。4）拔管前:拔管前向病人解释病情好转，可以拔除气管插管。拔管前需要做漏气试验和自主呼吸试验。向病人讲解两个试验的目的和意义、病人应如何配合。告知病人信心和运动的重要性。第-，成功源于信心。对病人进行心理疏导，向病人讲明使用呼吸机的目的,认识到脱机的重要性以及可尝试脱机的有利因素，告知病人脱机中可能产生的轻度憋气等感觉;遵医嘱进行自主呼吸试验、漏气试验,逐步调整呼吸机参数,循序渐进减少呼吸支持力度,逐步脱机。第二，生命在于运动。脱机训练时,指导病人尽量把呼吸加深,提高呼吸肌功能。鼓励病人每日坚持进行呼吸训练，增强呼吸肌活动能力。指导病人进行缩唇呼吸、腹式呼吸训练，以增加肺活量,改善呼吸功能。逐步进行肢体功能训练，由被动运动到主动运动，由半卧位逐渐双腿下垂到床旁活动、病室内活动，循序渐进恢复肢体功能，恢复日常生活能力。5）拔管后:帮助病人进行肢体锻炼,逐渐恢复体力,必要时联系康复科进行针对性锻炼。鼓励病人早日下床活动。（三）呼吸衰竭病人出院/转出时［温馨送］.出院指导病人出院时,护理人员应为其讲解呼吸衰竭的各种诱发因素、预防复发的有效方式及呼吸衰竭的急救措施。另外,指导病人遵医嘱合理用药,定期复诊。.安全转运⑴转科：整理病人用物，遵医嘱备好转运途中所需物品，包括吸氧装置、监护设备、简易呼吸器、抢救药品等,护士和医师将病人送至病房并做好交接,确保病人安全转出。⑵出院：整理病人用物,交代家属出院后注意事项,安全出院。.全天候咨询对病人及家属进行转科、出院相关事宜全天候咨询服务。治疗好转的病人，转出或出院前认真做好健康教育。对于带气管切开套管回家的病人进行健康教育,指导其在家消毒更换气切套管的方法。4尊严离世对病人进行终末护理。对家属进行心理护理,病人离世家属一-时可能难以接受,做好家属安抚及解释工作。做好病室终末消毒。(四)呼吸衰竭病人出院/转出后［爱心访］.转出后病人转出后一周内，由护士长及爱心访护士组成访视小组,到病房进行访视。主要内容包括对监护室护理工作的满意度调查、对呼吸衰竭知识的掌握程度以及对工作的建议。发现问题及时反馈，提升护理质量。.出院后纳入预约随访系统,规律进行长期随访。三、呼吸衰竭病人〃一病一品”专科护理品牌(一)专科护理品牌：VAPBundle.意义呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)是指经气管插管或气管切开套管行持续机械通气48h或撤机拔管后48h内所发生的肺炎,是ICU内最常见的感染。Bundle是指集束化治疗策略，是指为了提高治疗/护理指南的可行性和依从性，针对某种问题而制订的一系列(-般为3~5个)有循证支持的联合治疗/护理措施。措施应已经被证实,可以提高治疗/护理的效果。呼吸机相关性肺炎集束(VAPBundle)可以预防VAP发生,减少病人住院时间及医疗费用。.方法VAPBundle内容。(1)手卫生)5个必须清洁双手的时刻：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。)方法:建议速干手消毒液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。摘掉手套之后、从同一病人的污染部位移位到清洁部位时,也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU,建议使用抗菌皂液洗手。3）”从洁到污的流程”（按此操作顺序可大大减少洗手次数）：更换输液-+静脉注射-皮下注射-+口服药物--测量血压一测量体温一收集痰液标本-一血红素检测--测量尿液一+扶病人坐起一床上擦浴。（2）抬高床头30°~45°1）原因:①减少误吸的可能,从而减少VAP发生率;②抬高床头可以减少胃肠道反流,改善呼吸。2）注意:①病人是否舒适;②会引起病人向床尾下滑;③增加皮肤的剪切力；④低血容量的病人抬高床头可能会引起明显的低血压;⑤脊柱有问题时慎用。⑶口腔护理1）依据:重视病人的口腔护理，对存在医院内获得性肺炎高危因素的病人，建议使用含氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，一般每6h一次。2）措施:①至少每班评估-次口腔情况,并进行口腔护理;②固定气管插管的绑带等应该每天更换;③双唇可使用橄榄油或润唇膏。⑷间断镇静1）原因：间断使用镇静，减少镇静药物的毒副作用，缩短呼吸机使用时间。恰当的镇静、镇痛治疗方案和计划性的呼吸机撤离方案有可能缩短机械通气的时间。2）目标:CCCCalm（安静）、Comfortable（舒适）、Collaborative（合作）。3）镇静躁动评分:应用SAS定时评估镇静情况（附录20）。⑸气道管理1）使用无菌技术吸痰，并记录痰液的性质和量。2）按需吸痰。.3）根据病情需要使用”封闭式吸痰管”4）不用常规进行气囊放气,每6h测量气囊压力，使压力维持在25〜30cmH20o5）每周更换呼吸机管道,分泌物污染后及时更换，及时倾倒冷凝液，防止逆流。6）良好的气道湿化。7）持续声i］下吸引。（6）每天进行拔管评估）依据:研究表明每天进行拔管评估与降低VAP的发生率有关，病人机械通气的时间可以从7.3d降至4.9d（P=0.004）,尽量减少使用镇静剂或间断镇静。）脱机常用的筛查指标包括客观测量和主观临床评估。其中客观测量包括:①足够的氧合（Pa02260mmHg、Fi02W0.4、PEEPW5~10cmH20、PaO2/FiO2N150~300）;②稳定的心血管系统（心率S140次/min、血压稳定，不需血管活性药）；③没有高热；④没有明显的呼吸性酸中毒；⑤血红蛋白》8~10g/dl;⑥足够的精神活动（可唤醒，GCS213分，没有连续的镇静剂输注）；⑦稳定的代谢状态。主观的临床评估是指医师认为可以脱机,病人处于疾病恢复期且具有一定的自主咳嗽能力。（7）预防消化道溃疡1）依据:危重病人发生应激性溃疡的可能性较大。2）措施:病人（特别是需要机械通气的病人）入监护室后应常规给予预防消化道溃疡的药物,可减少胃酸性产物分泌,从而减少由于胃液腐蚀、溃疡形成所导致的消化道出血。根据营养评估结果尽早开始肠内营养,建议入监护室后24〜48h开始。（8）预防深静脉血栓措施：采用静脉血栓栓塞症Padua评分表进行评估（附录25）,根据评估结果，Padua评分为高危的病人,依据个体情况，遵医嘱采用药物预防、机械预防（医用弹力袜、气缶治疗仪），进行主动被动功能锻炼、观察肢体肿胀等情况。（二）专科护理品牌:全方位沟通一-拉近护患之间的距离1意义为了防止交叉感染,监护室实施零陪护。病人缺少了家属的陪伴和交流,护士对病人的沟通和关怀变得尤其重要。良好的沟通和关怀,可以减轻病人焦虑，保持病人对时间和定向力的认知，有利于预防澹妄。美国重症协会（SocietyofCriticalCareMedicine,SCCM）2013年以及德国麻醉与重症医学会(GermanSocietyofAnaesthesiologyandlntensiveCareMedicine)2015年更新的澹妄指南及美国VanderbiltUniversity澹妄科研网站上发布的监护室病人澹妄管理流程中都强调了，非药物措施中，护理人员与重症病人的沟通及定向力的训练十分重要，包括每日人物、地点、时间的定向，悬挂时钟等，为病人提供视觉和听觉上的帮助,有利于病人减轻焦虑预防澹妄的发生、改善病人预后。一项Meta分析结果证实，每日唤醒能够缩短监护室机械通气镇静病人机械通气时间(Z=5.36,P<0.01)>监护室住院.时间(Z=22.93,P<0.05),降低气管切开率(Z=3.97,P<0.01),且不增加病人自行拔除管道的发生率(Z=0.53P>0.05)。听力常常是临终病人最后消失的感觉,另外还有研究表明听觉刺激疗法通过各种声音语言信号形成声波刺激产生的神经冲动经耳蜗神经上传至中脑脑桥激活脑干网状结构.上行系统引起大脑皮质兴奋性增加出现觉醒状态的脑电生理变化,频繁刺激可易化促发唤醒。综上所述,监护室中,不管是清醒病人还是昏迷病人,与其全方位的沟通、语音声音刺激对其恢复都十分重要。2.方法护士每次操作时都要和病人进行沟通，即便是昏迷或镇静状态的病人,也应使用语音与其沟通。每2〜4h告诉病人目前所处地点和时间，与病人相关的事情、病情变化以及周围环境情况变化等,都应在病情平稳后用适当的描述告知病人;鼓励病人树立信心,积极勇敢地战胜疾病。同时家属探视时,护士主动和家属沟通病人基本情况,如生命体征、营养皮肤、病人的反应等,并针对家属关心的问题耐心讲解。(三)专科护理品牌:早期运动--提高生命质量的助推器1意义多项研究证实，ICU机械通气的长期卧床病人会出现骨骼肌萎缩和无力的现象，即ICU获得性肌无力(intensivecareunitacquiredweakness,ICU-AW)OICU获得性肌无力发病率为25%〜45%，可以导致病人机械通气时间延长,脱机困难,拔管后出现呼吸衰竭,增加病人住院时间和死亡率。由于ICU-AW的发病机制尚不清楚,而且很难在急性期做出诊断,且诊断后的治疗措施有限,为解决这一难题，20世纪70年代,研究者提出针对机械通气病人进行运动干预的理念,（一）呼吸衰竭病人入院时［热心接］1入院介绍护士在病人入院当天热心接待病人,告知病人以下内容：⑴工作人员：护士、护士长、主管医师、病友。⑵病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间等。⑶设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间等。⑷规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。⑸告知提醒：包括病人权利及义务,不得在病房内吸烟及使用电器和明火,不在病房打电话，保持安静、妥善保管个人财物。2.一般评估（1）评估并记录病人年龄、性别、民族、职业、教育程度等人口学信息，医疗费用等相关资料,简要病史和诊断,体格检查（血压、脉搏、体温、呼吸、体重等）。（2）评估内容:护士采用入院护理评估表（附录1）、日常生活能力评定Barthel指数量表（附录2）、跌倒危险因素评估表（附录3）、压力性损伤评估表（Braden评分表，附录4）进行评估并记录。护理措施:护士根据ADL评分表结果进行生活护理,跌倒/坠床、压力性损伤高危病人悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路病人告知管路滑脱的防范措施。⑶疼痛评估:护士在入院接诊2h内完成对病人的首次疼痛评估,疼痛评估内容包括疼痛部位、强度、性质、加重和缓解的因素目前服用止痛药、药物不良反应；护士于每日14:00前评估病人过去24h的基础疼痛,并录入体温单;病•人出现爆发痛时（疼痛评分24分）应即刻进行评估并记录;机械通气的病人脱机后2h内首次评估,并录入体温单;对于能自主表达的病人应用疼痛评估工具一-数字分级评估表进行评估（附录5）。对于不能表达但具有躯体运动功能、行为核心措施为提早预防、早期运动。后来，研究者越来越意识到早期运动干预的重要性，对ICU机械通气病人实施早期运动干预，是促进其神经肌肉功能障碍改善的有效方法,能有效降低呼吸机相关并发症的发生率,预防澹妄的发生,减少机械通气时间、ICU住院天数和总住院天数，其开预的可行性、安全性已逐步得到证实。2.方法在文献回顾基础.上，针对病人特点，制订详细全面的五级运动方案:-级运动，适用于意识障碍病人,至少每2h翻身一次，予四肢被动运动;二级运动，适用于意识清醒病人，除翻身外，病人可维持端坐位20min，每日三次，另辅以主动抗阻运动;三级运动,适用于上肢肌力3级以上病人,要求除按级的运动方式外，病人坐于床边，另辅以主动抗阻运动；四级运动，适用于下肢肌力3级以上病人,要求除按三级的运动方式外，病人床边站立或坐在轮椅上，每日保持坐位至.少20min;五级运动，协助或病人自主在床边行走。同时在保证病人早期运动的同时,也根据专家建议制订了全面的安全防护措施，减少意外发生。来源：“一病一品”常见疾病护理作者：贾娜郑一梅可以观察的病人采用疼痛评估工具一一重症监护疼痛观察工具（criticalcarepainobservationtool,CPOT）进行评估（附录5）。护理措施:针对病人病情,采取合理的处理措施，同时根据WHO三阶梯镇痛的五大原则，给予预防性、多模式联合及个体化的镇痛方式。及时评估镇痛效果，保证病人良好睡眠和休息。住院期间预防性镇痛:①NSAIDs类药物,包括口服药物（塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等）或注射用药（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）。②根据情况选择病人自控镇痛泵（patientcontrolledanalgesia,PCA）o③疼痛严重时应调整镇痛药物或加用阿片类药物,包括曲马多氢考酮、吗啡。④镇静催眠药物，如氯硝西泮、地西泮、建毗坦等。⑤对于需要手术治疗的病人，术中和术后预防性使用镇痛措施,术后定时评估病人疼痛程度,及时给予镇痛药物,以达到疼痛耐受程度。出院后的镇痛以口服药物为主,主要选择包括NSAIDs类药物、或联合镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。（4）营养评估）评估方法：护士采用营养风险筛查表NRS-2002进行营养风险筛查（附录6）,内容包括3个方面:营养状况受损评分（0~3分）；疾病严重程度评分（0~3分）；年龄评分;在以上评分基础上,年龄270岁者加1分;总分为0〜7分。总分N3分者,需要营养支持;总分〈3分者,每周进行复评。）护理措施:在判定全身营养状况和病人胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划。根据营养干预五阶梯模式:①营养不良者如胃肠道功能尚存则以肠内营养为主，指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食;②如果饮食与营养教育不能达到目标需要量,则逐渐增加口服营养剂直至全肠内营养;③若全肠内营养仍不能满足目标需要量，应该选择肠内营养的基础上补充性增加肠外营养;④无胃肠道功能者可选择全胃肠外营养;⑤营养治疗同时应监测营养相关指标，如血清白蛋白、皮肤弹性、体重等。3.专科评估（1）昏迷程度评估）评估方法:采用格拉斯哥昏迷指数（glasgowcomascale,GCS）进行评估。）护理措施:每班护士接班后对病人进行GCS评分,并与之前的评分结果做比较,看是否有较大变化，以判断病人病情变化情况。（2）镇静程度评估）评估方法：镇静-躁动评分（sedation-agitationscale,SAS）（附录20）oSAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。）护理措施:护士每班接班后对病人进行躁动-镇静评分，根据病人七项不同的行为评估病人的意识和躁动、镇静程度,调整镇静药物的剂量,并比较前后变化,判断病情变化。（3）肌力评估1）评估方法：1976年英国医学研究委员会（MedicalResearchCouncil,MRC）提出了用数字等级0〜V来表示肌力，此后MRC分级被广泛接受,频繁的应用于临床与科研中（附录21）。但MRC肌力分级仅对于清醒病人，对于昏迷或特殊意识状态病人的肌力评估方法采用Lovett肌力分级法（附录22）:浅昏迷病人可通过观察其肢体运动或肢体对强刺激的反应来判定肌力,如病人肢体在躁动或刺痛时可出现挣扎、蹬床板等,则肌力达4〜5级;如病人举手、拉被、摸胸、下肢抬离床面伸屈等，则肌力至少达3级以上;如病人肢体只有关节运动（不能承受自身量）则肌力为2级，疼痛刺激后仅见肌肉收缩而不引起肢体关节运动则肌力为1级,疼痛刺激后无任何肌肉收缩（有时通过感受刺激前后某肌肉的张力来判断）则肌力为0级。）护理措施:对于清醒病人按照MRC肌力分级进行评估,根据结果评估病人发生跌倒坠床的风险,采用相应的措施;在拔管前对病人肌力进行评估,其结果是判断是否拔管的--项重要参考指标;还要根据肌力评估结果确定病人是否可以进行早期活动。（4）深静脉血栓风险评估：）评估方法：深静脉血栓是肺癌重要的并发症和病人主要死因之一,采用血栓风险因素Caprini评估表进行血栓风险因素评估（附录18）。）护理措施:根据评分结果了解病人血栓形成的风险，VTE预防方案详见附录19和本节“诚心帮”相关内容。⑸营养评估)评估方法:采用NRS-2002评估表进行营养风险筛查。评分23分的情况下,需要营养支持。)护理措施:在判定病人全身营养状况和胃肠道功能状况基础上制订营养治疗计划。根据营养干预五阶梯模式:①营养不良者如胃肠道功能尚存则以肠内营养为主，指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食;②如果饮食与营养教育不能达到目标需要量,则逐渐增加口服营养剂;③在饮食与口服营养剂不能满足目标需要量或一些完全不能进食的条件下,选择全肠内营养;④若全肠内营养仍不能满足目标需要量，应该选择肠内营养的基础上补充性增加肠外营养;⑤无胃肠道功能者可选择全胃肠外营养。营养治疗同时应监测营养相关指标，如血清白蛋白、皮肤弹性、体重等。(6)谱妄评估评估方法：ICU意识模糊评估法(confusionassessmentmethodfortheintensivecareunit,CAMTCU)是最常用的评估工具(附录23常CAMTCU主要评估澹妄的4个特征,特征1为意识状态的急性改变或反复波动，特征2为注意力障碍,特征3为意识水平改变,特征4为思维混乱,当特征1和特征2同时为阳性,且特征3或特征4其中之一为阳性即可诊断病人为澹妄。具体评估步骤如下:第一步:评估镇静状态。SAS是1分或2分，停止目前评估，过一会儿再评估；SAS在2分以上,继续做第二步评估。第二步：)评估谴妄。)护理措施:对危险因素进行有针对性的预防，30%~40%的澹妄是可以预防的。ABCDEF集束策略包括以下内容：A(asses/awake):疼痛评估(重症监护疼痛观察工具)/每日唤醒(浅镇静)。B(breath):呼吸同步训练-缩短机械通气时间。C(choice):镇静药物的选择。D(deliriummonitoring):澹妄监测-每日评估。E(earlymobilityandenvironment):早期活动、改善环境。F(familysupport):家庭支持。其他非药物措施:①定向力训练:每日至少3次人物、地点、时间定向，悬挂时钟;②适当减少约束;③灯光调控:睡眠节律(眼罩、耳塞)；④心理护理:安慰、解释。(二)呼吸衰竭病人住院中［耐心讲］.病因参与肺通气和肺换气的任何一个环节的严重病变，都可导致呼吸衰竭。有以下几个方面的原因:肺实质性病变、肺水肿、肺血管疾患、胸壁和胸膜疾患、气道阻塞、神经肌肉疾患。慢性呼吸衰竭常为支气管-肺疾患所引起,如C0PD、重症肺结核、支气管扩张、弥漫性肺间质纤维化、尘肺等，其中C0PD最常见。胸廓病变如胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形亦可导致慢性呼吸衰竭。.临床表现(1)呼吸困难：可表现为频率、节律和幅度的改变。⑵发绡：缺氧的典型表现,当动脉血氧饱和度低于90%时,可在口唇、甲床出现发绡。(3)神经症状:急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状;如合并二氧化碳猪留，可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，以致呼吸骤停。(4)循环系统表现：多数病人有心动过速;严重低氧血症、酸中毒可弓I起心肌损害,亦可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停止。(5)消化和泌尿系统表现：严重呼吸衰竭对肝、肾功能都有影响;还可导致胃肠道黏膜屏障功能损伤，引起消化道出血。.诊断⑴动脉血气分析：对判断呼吸衰竭和酸碱失衡的严重程度及指导治疗具有重要意义。根据其结果可将呼吸衰竭分为两型，当PaO2<60mmIlg,PaC02降低或正常时，为I型呼吸衰竭；当PaO2<60mmHg，同时伴有PaC02>50mmHg，为I型呼吸衰竭。(2)肺功能检测：通过肺功能的检测能够判断通气功能障碍的性质(阻塞性、限制性或混合性)及是否合并有换气功能障碍，并对通气和换气功能障碍的严重程度进行判断。⑶胸部影像学检查：包括普通X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描、肺血管造影等。(4)纤维支气管镜检查：对于明确大气道情况和取得病理学证据具有重要意义。.治疗呼吸衰竭总的治疗原则是治疗病因、去除诱因、保持呼吸道通畅、纠正缺氧、解除二氧化碳潴留、治疗与防治缺氧和二氧化碳潴留所引|起的各种症状。(1)保持呼吸道通畅：为最基本、最重要的治疗措施。保持气道通畅的方法主要有:若病人昏迷应使其处于仰卧位,头后仰,托起下颌并将口打开;清除气道内分泌物及异物;若以上方法不能奏效,必要时应建立人工气道,有三种方法,即简便人工气道(口/鼻咽通气道和喉罩)、气管插管及气管切开。若病人有支气管痉挛,需积极使用支气管扩张剂，可选用哪2受体激动剂、抗胆碱药、糖皮质激素或茶碱类药物等。⑵氧疗：即通过增加吸入氧浓度来纠正病人缺氧状态的治疗方法。对于急性呼吸衰竭病人,应给氧疗。确定吸氧浓度的原则是保证Pa02迅速提高到60mmHg或血氧饱和度(SpO2)达90%以上的前提下，尽量减低吸氧浓度。吸氧装置有鼻导管或鼻塞、面罩等。⑶机械通气：应用机械通气能维持必要的肺泡通气量，改善肺的气体交换效能，使呼吸肌得以休息,有利于恢复呼吸肌功能。机械通气常用的模式有:)控制指令通气(continuousmandatoryventilation,CMV):最早的、也是最基本的一种通气模式。CMV以医师设置的频率输送每--次呼吸，呼吸机不能感知到病人的自主呼吸。依靠设置的目标(容量或压力)变量,CMV也可以称作容量控制通气(volumecontrolventilation,VCV)或压力控制通气(pressurecontrolventilation,PCV)。)辅助控制(assist-controlventilation,A/C):在辅助控制模式中,病人能够触发呼吸机,病人触发的每--次呼吸都可以得到医师设置的潮气量或吸气压力的辅助支持。不论呼吸是由病人触发还是由呼吸机触发,所有的呼吸切换都由呼吸机完成。)同步间歇指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV):在SIMV中的病人触发可以使呼吸机感知到病人自主呼吸努力时,产生并输送气流。SIMV使用时间窗来输送指令的呼吸,可以和病人的自主吸气努力同步。在时间窗以外的出现自主呼吸可以给