通钢集团板石矿业有限责任公司上青矿（4-6矿组）“7·6”溜井硐室坍塌事故调查报告

1通钢集团板石矿业有限责任公司上青矿 (4-6矿组)“7·6”溜井硐室坍塌事故调查报告责任公司上青矿(4-6矿组)井下+280m水平31#溜井硐室发生坍塌事故，造成两名工人被掩埋死亡。接到事故报告后，白山市政府高度重视，要求相关部门组织力量全力做好救援及善后处置等工作，尽快查明事故原因，深刻汲取教训，严肃追究责任。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故规规定，白山市人民政府成立了由市政府副秘书长栗祥东同志为组长，市应急局局长白金泉同志为副组长，由市应急局牵头组织市公安局、市总工会，并邀请市纪委监委、国家矿山安全监察局吉林局监察执法二处组成通钢集团板石矿业故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料和记录、聘请第三方机构进行技术检测及事故原因分析，查明了事故发生时间、地点、经过、原因、人员2伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见以及事故防范和整改措施。一、基本情况(一)事故相关单位基本情况1、事故发生单位情况：通化钢铁集团板石矿业有限责C2200002011062120114636，发证单位：吉林省自然资源厅，B故发生时该矿处于正常生产状态。2、工程建设项目施工总承包单位情况：中国华冶科工集团有限公司邯郸马万水分公司。该公司具有矿山工程施工总承包特级资质，发证单位：中华人民共和国住房和城乡建安全生产许可证，证号：(京)FM安许证[2022]41号，限责任公司上青矿(4-6矿组)总体工程建设项目。33、工程建设项目施工分包单位情况：温州二井建设有限公司。该公司持有矿山工程施工总承包贰级资质，发证单位：浙江省住房和城乡建设厅，发证时间：2017年7月28 (浙)FM安许证字[2017]CCJ009，发证单位：浙江省安全7日。该公司承担通化钢铁集团板石矿业有限公司上青矿 (4-6矿组)工程建设项目的分项工程：+280m运输水平及+160m辅助水平硐室掘进支护工程(含+280m水平31#溜井及振动放矿硐室掘支工程)。4、工程建设项目监理单位情况：吉林东北亚国际工程技术集团有限公司(原吉林省兴达工程建设监理有限公司)。该公司持有房屋建筑工程监理甲级、冶炼工程监理甲级、矿山工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质，证书编号：E钢铁集团板石矿业有限责任公司上青矿(4-6矿组)工程建设项目监理工作。 (二)工程建设项目整体概况通化钢铁集团板石矿业有限责任公司上青矿(4-6矿组)程建设总承包单位为中国华冶科工集团有限公司邯郸马万4水分公司，监理单位为吉林东北亚国际工程技术集团有限公司(原吉林省兴达工程建设监理有限公司)，总体工程于2021施工协议工程范围和内容有：上青矿区4-8#矿组东南风井延深、老副井延深、+280m运输水平及160辅助水平硐室掘进放矿硐室设施)、采区进风井、回风井、电梯井刷大支护工完工验收，随整体工程竣工验收后投入生产使用。通化钢铁集团板石矿业有限责任公司上青矿(4-6矿组)工程建设项目竣工验收成员单位和人员有：通化钢铁集团板石矿业有限责任公司规划工程部负责人田兆礼、副主任师魏会军和主管项目竣工验收工作的张洪雷；中国华冶科工集团有限公司邯郸马万水分公司驻板石项目部项目经理刘少亮、项目总工裘敬强；吉林东北亚国际工程技术集团有限公司(原吉林省兴达工程建设监理有限公司)监理总监代表马彦辉和监理员黄辉。 (三)事故现场情况事故造成额墙破损三处、振动放矿机硐室顶板整体脱5落；照明及操作硐室供电线路损坏、+280m运输巷道供水管路损坏；放矿工魏文刚和班组长李淑军被涌出的矿石掩埋；由额墙破损涌出的矿石约100m3(约200t)堆满31#溜井放矿硐室，矿石多为粉矿。人员伤亡地点情况详见事故现场示图。二、事故发生经过和应急处置评估意见(一)事故经过矿过程中出现放矿口矿石放空现象，有零星落矿的情况，疑员吴长权报告，现场按调度员吴长权指示立即停止放矿，采取自然沉降措施。20时20分，放矿工柳军观察到31#溜井矿石已充满放矿口，遂再次向调度员吴长权报告情况，吴长权回复称：运矿列车已去30#溜井硐室放矿，31#溜井观察情到调度员葛济华指挥到+280m水平31#溜井放矿硐室进行运矿作业，朴成宇驾驶电机车到达31#溜井放矿硐室后，看到当班班长李淑军和放矿工魏文刚站在31#溜井放矿硐室楼梯操作平台等待，运矿列车到达后随即开始进行放矿作业(朴6成宇驾驶列车为31#溜井第一列放矿运输车)。接近凌晨3时，放矿作业进行至第六节矿车，准备装第七节矿车时，朴成宇在电机车内听到“哗”声巨响，巷道照明灯熄灭，遂下车查看情况。朴成宇走到距离31#溜井放矿硐室有两节矿车长度处，看到矿石已经堆满31#溜井放矿硐室，随即呼喊李淑军和魏文刚名字未得到应答，疑似两人被埋，于是跑到25#风机处用井下电话告知调度员葛济华将本班人员调到现场救人，挂断电话后返回至现场确认情况，发现走台已经变形，又呼喊两人名字，两人均无回应，朴成宇再次跑到25#风机处电话向调度员葛济华报告情况，请立即组织进行救援。(二)救援经过企业在接到事故报告后立即启动应急救援预案，并向白山市应急管理局报告事故情况，白山市应急管理局立即组织人员第一时间赶到事故现场，与事故企业共同成立了现场临时救援指挥部，并联系矿山救护大队入井施救。救援人员到达井下事故现场后，分两组从巷道东西两侧清理31#溜井放侧救援组发现魏文刚；5时许，巷道东侧救援组发现李淑军，二者被发现时均已无生命体征，6：00许，救援人员对事故现场进行封闭，至此事故救援结束。(三)善后处理情况7通化钢铁集团板石矿业有限责任公司根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规的相关规定，与魏文刚家属和李淑军家属签订并履行了赔偿协议，妥善安抚了遇难职工家属，现死者遗体已火化。(四)应急处置评估意见该起事故发生后企业及时报告并启动应急救援预案，能够积极组织进行抢险救援，科学分组施救，抢险救援过程中方法得当，没有发生次生灾害事故。三、事故性质类别及伤亡情况(一)事故性质：安全生产责任事故。(二)事故类别：坍塌(三)事故等级：一般死亡事通化钢铁集团板石矿业有限责任公司上青矿(4-6矿组)放矿工。根据白山市公安司法鉴定中心人加害，分析推断死者符合生产作业过程中土石压埋致窒息而死亡通化钢铁集团板石矿业有限责任公司8上青矿(4-6矿组)班组长。根据白山市公安司法鉴定中心人加害，分析推断死者符合生产作业过程中土石压埋致窒息而死亡。(五)事故直接经济损失：270万元四、事故发生的原因(一)事故的直接原因事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅有关资料和记录、对事故相关人员的调查询问，综合根据东北大学相关专家和长春黄金设计院有限公司所出具的技术分析报告，结合吉林省建筑工程质量检测中心出具的《检测报告》(吉建有限公司出具的《31#溜井三维激光扫描报告》，确定事故的直接原因为：在溜井实测直径没有达到设计要求以及持续降雨期覆盖层渗水作用下,+280m水平31#溜井内+300m水平以上粉矿或粉夹矿密实凝结，造成溜井矿石堵塞。随着密实层以下的矿石通过振动放矿机放出，密实层至振动放矿硐室顶端形成20m以上的空腔。在持续振动放矿扰动下，密实层的稳定值被打破，约100m3(200t)高势能矿石瞬间砸向溜井底部混凝土结构。由于溜井及放矿硐室存在严重施工质量问题(放9矿硐室掘进断面存在超挖现象使额墙承载能力不足、混凝土拱与原岩之间没有充分接顶且没有拉结或加固措施、溜井额墙及振动放矿机硐室顶板厚度没有达到设计要求)，溜井底部混凝土结构没能有效阻止或延缓事故的发生，导致31#溜井硐室垮塌，放矿工魏文刚和当班班长李淑军被涌出的矿石掩埋窒息死亡。(二)事故的间接原因1、通化钢铁集团板石矿业有限责任公司(1)溜井安全管理不到位，现场管理存在漏洞，致使从业人员安全意识不强。(2)对工程建设项目施工过程中的施工质量、标准等缺乏监管，竣工验收把关不严，未及时发现施工质量存在的题。2、中国华冶科工集团有限公司邯郸马万水分公司板石项目部对分包工程建设项目施工过程中监管检查不到位，竣工验收不严格，在工程建设项目未按设计施工、工程质量不达标的情况下仍予以验收通过。3、温州二井建设有限公司未严格按照工程建设项目设计施工，施工质量存在严重10直径为1.89m，最大在+360m水平处，是与巷道连接处，31#计要求；在+340m水平溜井上口与下口错位约5.0m；与设计不符，也没提供设计变更；溜井额墙厚度(混凝土厚度)，最薄处厚度值为437mm，最厚处厚度值为459mm，不满足设计(设计值为500mm)及验收规范要求；31#溜井振动放矿机硐室顶板塌落混凝土块(共27块)厚度均不满足设计规范 mm0mm，最小170mm)及验收规范要求。4、吉林东北亚国际工程技术集团有限公司未严格履行监理工作职责，工程建设项目验收不细不实，在工程建设项目未按设计施工、工程质量不达标的情况下仍予以验收通过。五、监管部门监管履职情况白山市应急管理局为通化钢铁集团板石矿业有限责任公司行业监管部门，依法负责非煤矿山安全生产指导监督工作，并委托白山市应急管理综合行政执法支队开展非煤矿山安全生产执法监察工作。该部门依法依规履行安全生产监督管理和执法监察职责，对通化钢铁集团板石矿业有限责任公司上青矿(4-6矿组)开展验收情况核查，由于日常监管检查中无法排查隐蔽工程存在的安全隐患，在工程建设项目竣11工后不参与验收工作，且隐蔽工程在完工隐蔽后无法对验收情况复核，故对事故发生不存在失职渎职行为，但对通化钢铁集团板石矿业有限责任公司开展隐蔽工程安全治理工作督促落实不够细致，未能严加督促企业认真排查隐蔽工程安全隐患。六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议(一)免于追究责任的人员1、魏文刚，男，通钢集团板石矿业有限责任公司上青矿(4-6矿组)放矿工。现场进行放矿作业过程中，缺少安全意识，站立于溜井放矿口下方，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。2、李淑军，男，通钢集团板石矿业有限责任公司上青矿 (4-6矿组)班组长。在放矿作业进行过程中，见放矿工魏文刚有站立于溜井放矿口下方的危险行为而未加以制止，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。(二)对责任单位的责任认定及处理建议1、通钢集团板石矿业有限责任公司溜井安全管理不到位，现场管理存在漏洞，从业人员安全意识不强。对工程建设项目施工过程中的施工质量、标准等缺乏监管，竣工验收把关不严，未及时发现施工质量存在的问题,对事故发生负有主体责任，建议由白山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一12项①规定予以行政处罚。2、中国华冶科工集团有限公司邯郸马万水分公司对分包工程建设项目施工过程中监管检查不到位，竣工验收不严格，在工程建设项目未按设计施工、工程质量不达标的情况下仍予以验收通过，对事故发生负有主要责任，建议由白山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定予以行政处罚，对涉嫌构成工程重大安全事故罪②人员移交司法机关依法依规进行调查处3、温州二井建设有限公司未严格按照工程建设项目设计施工，施工质量存在严重问题，对事故发生负有主要责任，建议对涉嫌构成工程重大安全事故罪人员移交司法机关依法依规进行调查处理。4、吉林东北亚国际工程技术集团有限公司未严格履行监理工作职责，工程建设项目验收不细不实，在工程建设项目未按设计施工、工程质量不达标的情况①《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: (一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； (二)发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款； (三)发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款； (四)发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。13下仍予以验收通过，对事故发生负有主要责任，建议由白山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定予以行政处罚，对涉嫌构成工程重大安全事故罪人员移交司法机关依法依规进行调查处理。(三)对责任人员的责任认定及处理建议1、通钢集团板石矿业有限责任公司人员(1)吴波，男，通化钢铁集团板石矿业有限责任公司总经理，为通化钢铁集团板石矿业有限责任公司安全生产第一责任人。未严格履行本单位主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任，建议由白山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项③规定予以行政处罚，并对其进行约谈警示。(2)朱生青，男，通化钢铁集团板石矿业有限责任公司副经理，负责安全生产全面工作。对溜井安全管理不到位，未能督促本单位从业人员牢固树立安全意识，对事故发生负有领导责任，建议由白山市应急管理局对其进行约谈警示。②《中华人民共和国刑法》第一百三十七条建设单位、设计单位、施工单位、工程监理单处五年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。③《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： (一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； (二)发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款； (三)发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款； (四)发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。14(3)王玉全，男，通化钢铁集团板石矿业有限责任公司安全总监，负责监督通化钢铁集团板石矿业有限责任公司对安全生产法律法规、规章制度的贯彻落实。对安全生产规章制度和操作规程监督落实不到位，未能督促本单位从业人员牢固树立安全意识，对事故发生负有领导责任，建议由白山市应急管理局对其进行约谈警示。(4)张勇，男，通化钢铁集团板石矿业有限责任公司负责对工程建设项目的管理工作。对发生事故的溜井工程建设项目管理不力，对事故发生负有管理责任，建议由白山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以行政处罚。(5)田兆礼，男，通化钢铁集团板石矿业有限责任公司规划工程部负责人，负责工程建设项目立项、施工合同拟定以及施工过程、进度、质量和安全的监督管理，组织或参与竣工验收工作。上青矿(4-6矿组)工程建设项目施工过程中监管不到位，竣工验收把关不严格，存在施工质量安全问题仍予验收通过，对事故发生负有重要监管责任，建议通化钢铁集团板石矿业有限责任公司对其进行免职处理，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十七条规定，其行为涉嫌构成工程重大安全事故罪，建议移交司法机关依法依规进行15调查处理。(6)张洪雷，男，通化钢铁集团板石矿业有限责任公板石矿业有限责任公司规划部工作，负责监督工程施工进度安排，施工节点计划考核执行，工程质量抽查考核，安全监督考核，施工现场设计及变更管理，进度控制考核管理，并负责井巷工程预结算二审。对上青矿(4-6矿组)工程建设项目施工质量抽查考核不严格，疏于监管，致使工程建设项目存在严重施工质量安全问题而未进行及时整改，对事故发生负有重要监管责任，建议通化钢铁集团板石矿业有限责任公司给予行政警告处分，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十七条规定，其行为涉嫌构成工程重大安全事故罪，建议移交司法机关依法依规进行调查处理。(7)魏会军，男，通化钢铁集团板石矿业有限责任公司规划工程部副主任师，负责编制矿业公司中长远发展规6矿组)工程建设项目施工质量安全验收把关不严，对事故发生负有重要监管责任，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十七条规定，其行为涉嫌构成工程重大安全事故罪，建议移交司法机关依法依规进行调查处理。(8)杜书友，男，通化钢铁集团板石矿业有限责任公16司安环部部长，负责依法开展安全生产管理工作、落实安全生产各项规章制度等。对溜井安全管理不到位，未能督促本单位从业人员牢固树立安全意识，对事故发生负有管理责任，建议通化钢铁集团板石矿业有限责任公司予以通报批2、通钢集团板石矿业有限责任公司上青矿人员(1)赖活生，男，通化钢铁集团板石矿业有限责任公司上青矿矿长，为通化钢铁集团板石矿业有限责任公司上青矿安全生产第一责任人。未严格履行安全生产管理责任，健全本单位规章制度和操作规程，对事故发生负有领导责任，建议由白山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条④规定予以行政处罚。(2)王志飞，男，通化钢铁集团板石矿业有限责任公司上青矿矿长助理，协助矿长管理本单位安全生产工作。未健全通化钢铁集团板石矿业有限责任公司上青矿规章制度和操作规程，对事故发生负有领导责任，建议由白山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以行政处罚。④《中华人民共和国安全生产法》第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。17(3)杨友，男，通化钢铁集团板石矿业有限责任公司执行领导带班入井制度，开展当班井下安全管理和巡查等工作。对当班井下安全管理不力，入井安全教育和安全相关规定宣传贯彻不到位，对事故发生负有监管责任，建议由白山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以行政处罚。(4)孙宝梁，男，通化钢铁集团板石矿业有限责任公当班井下安全巡查工作。入井安全教育和规定宣贯不到位，安全巡查工作开展不力，对事故发生负有监管责任，建议由白山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以行政处罚。3、中国华冶科工集团有限公司邯郸马万水分公司人员(1)刘少亮，男，中国华冶科工集团有限公司邯郸马万水分公司驻板石项目部项目经理，负责项目部全面工作。工程建设项目分包施工过程中对分包单位施工质量把控不严，工程验收不细不实，对事故发生负有重要监管责任，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十七条规定，其行为涉嫌构成工程重大安全事故罪，建议移交司法机关依法依规进行调查处理。18(2)裘敬强，男，中国华冶科工集团有限公司邯郸马万水分公司驻板石项目部项目总工，负责施工技术质量管理等工作。工程建设项目施工过程中对施工质量把控不严，工程验收不细不实，对事故发生负有重要监管责任，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十七条规定，其行为涉嫌构成工程重大安全事故罪，建议移交司法机关依法依规进行调查4、温州二井建设有限公司人员由于通化钢铁集团板石矿业有限责任公司上青矿(4-6建设有限公司项目部已撤销，人员均已撤离，事故调查组据现有信息资料无法与该公司有关人员取得联系，故移交司法机关依法依规进行调查处理。5、吉林东北亚国际工程技术集团有限公司人员(1)钟崇春，男，吉林东北亚国际工程技术集团有限公司监理总监，负责项目监理全面工作，2018年离开通化钢铁集团板石矿业有限责任公司上青矿(4-6矿组)工程建设项目。作为工程建设项目监理总监，未能发现工程建设项目施工单位未按设计施工，对工程建设项目存在严重质量问题仍予以验收通过，对事故发生负有重要监管责任，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十七条规定，其行为涉嫌构成19工程重大安全事故罪，建议移交司法机关依法依规进行调查(2)马彦辉，男，吉林东北亚吉林东北亚国际工程技术集团有限公司监理总监代表，负责全权代理监理总监进行监理项目全面工作。未能发现工程建设项目施工单位未按设计施工，对工程建设项目存在严重质量问题仍予以验收通过，对事故发生负有重要监管责任，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十七条规定，其行为涉嫌构成工程重大安全事故罪，建议移交司法机关依法依规进行调查处理。(3)黄润辉，男，吉林东北亚吉林东北亚国际工程技术集团有限公司监理员，负责工程建设项目监理巡检、旁站等工作。未能发现工程建设项目施工单位未按设计施工，对工程建设项目存在严重质量问题仍予以验收通过，对事故发生负有重要监管责任，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十七条规定，其行为涉嫌构成工程重大安全事故罪，建议移交司法机关依法依规进行调查处理。(四)对监管人员的责任认定及处理建议1、姚庆，男，中共党员，白山市应急管理局安全生产监督管理科科长，负责非煤矿山安全生产基础工作。对隐蔽工程安全治理工作督促落实不够细致，建议由白山市应急管理局党委对其进行提醒谈话。202、邹诚，男，中共党员，白山市应急管理综合行政执法支队四级主任科员，负责非煤矿山安全生产行政执法工作。未能严加督促企业认真排查隐蔽工程安全隐患，建议由白山市应急管理局党委予以通报批评。七、事故防范和整改措施这起事故暴露出企业安全生产主体责任意识不强，安全管理存在漏洞，从业人员安全意识淡薄，工程建设项目施工过程缺乏有效监理，工程建设项目验收不严格等问题。为深刻汲取事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下事故防范和整改措施建议：(一)严格落实企业安全生产主体责任。企业要切实加强安全生产主体责任落实，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，建立健全各岗位、各工种及各生产单元的安全职责和安全操作规程；要强化企业全员培训，强化警示教育，严格执行班前“一日三醒”制度，提升每个人的安全意识、安全技能，强化作业现场的安全管理，制定强有力的措施，严防“三违”作业行为；要深刻汲取事故教训，对照事故所暴露出的突出问题，举一反三，严加防范各类安全事故风险，整改消除事故隐患，切实提升非煤矿山安全生产本质水平。(二)建设单位要依法加强对工程建设项目施工单位和监理单位的监督管理。按照《非煤矿山外包工程安全管理暂21全监管总局令第62号)等有关规定，认真履行建设单位的主体责任，加强对工程建设项目施工单位的监督和管理。一是严格审核施工单位及项目部施工作业资质，认真对其施工单位的资质证照、安全生产管理机构、规章制度和操作规程、施工现场安全管理等情况进行检查。二是强化对工程建设项目施工过程的监督管理，定期对施工进度、标准、质量以及是否严格按设计施工等进行检查，强化对监理单位工作开展情况抽查核实，全程参与工程建设项目竣工验收。三是与项目施工单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，严格落实安全生产考核机制，对考核不