溃疡性结肠炎课件

流行病学资料患病率：西方多见。每10万人中：英国79.9、德国109、法国110、瑞士17.6、新西兰41.3、美国42。世界医学杂志最新报道美国约有250000人患溃结、年门诊量约25万人次，每年损失一百多万工诊量约25万人次，每年损失一百多万工作日。我国过去20年里大幅增加，尤其近5年。全国IBD住院病例多中心回顾性研究示11.6/10万种族：白种人高2-4倍，犹太人高4倍年龄：任何年龄，以20-39岁和60岁以上老年为两个高峰期；国内发病高峰年龄较国外晚10年定义溃疡性结肠炎（Ulcerativecolitis，UC）是一种原因不明的慢性结肠炎，病变主要限于结肠的粘膜和粘膜下层，镜下表现为炎症或溃疡，多累及直肠和远端结肠，但可向近端扩展，甚至遍及整个结肠。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛，多呈反复发作的慢性过程相关致病因素溃疡性结肠炎感染因素（病毒、细菌、真菌）遗传因素（家族倾向、双胞胎）环境因素(饮食生活习惯、不吸烟、职业）饮食因素（糖、蛋白质）免疫因素（自身免疫过程紊乱致异常“免疫反应”）病变部位全结肠炎（占10-20%）倒灌性回肠炎（少见）左半结肠（占30-40%）结肠直肠炎（占30-40%）体内参与肠粘膜免疫炎症反应细胞成分：中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞T和B淋巴细胞、自然杀伤细胞等细胞因子：IL-1、2、6、8，干扰素、TNF、TGF、PAF等炎症介质：白三烯、血栓素、组胺、前列腺素等DysimmunityCMC：细胞介导细胞溶解ADCC：抗体依赖细胞介导的细胞毒作用诊断步骤--- 慢性腹泻、粘液便、血便疑诊 本病时，应作如下检查粪便涂片+培养：3次以上，涂片找阿米巴及血吸虫卵；培养痢疾杆菌钡剂灌肠：目的检查病变的性质、程度及范围，并排除其他疾病乙状结肠镜或结肠镜：观察病变的性质、程度及范围，并作粘膜活检，取得病理依据。爆发型和重症病人应暂缓检查Selectionofdiagnostictests粘液血便：持续性或反复发作经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善。插管深度：直肠---5-7cm；SASPor5-ASA病程、起病、诱因、便血、腹痛、呕吐、发热、血色素、白细胞急性肠穿孔：与TMC有关危险降低-饮茶、吸烟和母乳喂养Pyodermagangrenosumglucocorticoids不同程度粘液、脓球＆血球TraditionalChinesemedicine药物：硫唑嘌呤（Aza）、6-巯基嘌呤（6-MP）和环孢素（CsA）正常粘膜与炎症粘膜镜下表现比较爆发型和重症病人应暂缓检查粪便涂片+培养：3次以上，涂片找阿米巴及血吸虫卵；固有膜：弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润动物试验有致癌、致畸胎瘤，也可使哺乳婴儿致畸用法：插管过程遇到阻力，可轻轻松开调节器，使少量液体流入直肠，顺势插入所需长度，以30滴/分缓慢滴入。临床表现---多样化，轻重不一；缓渐或突发腹痛：多在下腹部或左下腹，持续性或反复发作粘液血便：持续性或反复发作里急后重：直肠受累肠外表现：关节痛、虹膜炎、皮下结节或结节性红斑等其他：腹胀、乏力、消瘦、发热等注意：少数病人只有便秘或无血便病情严重程度分级项目轻度中度重度排便次数﹤4次／日介于轻重之间﹥6次／日血便（-）～（+）介于轻重之间+++发热（-）介于轻重之间37.5℃心率（-）介于轻重之间﹥90次／分贫血（-）介于轻重之间﹤100g/L血沉正常介于轻重之间﹥30mm/h结肠镜表现粘膜破坏:粘膜多发性浅溃疡伴充血、水 肿，病变多从直肠开始，呈 弥漫性分布粘膜炎症:粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血 管模糊，质脆易出血或附有脓 性分泌物粘膜增生:可见假性息肉，结肠袋变钝或 消失溃结镜下表现类型示意图粘膜破坏：糜烂、溃疡、粘液或脓性分泌物渗出粘膜增生：粘膜桥、息肉粘膜破坏+粘膜增生中国内镜杂志2000.1(6)正常肠黏膜镜下表现结肠镜达回盲部，粘膜光滑、色泽正常，粘膜表面附少量透明粘液，镜下见散在的反光斑点。粘膜下血管网清晰可见。结肠袋正常正常粘膜与炎症粘膜镜下表现比较

正常粘膜粘膜光滑，表面见少量淡黄色透明粘液伴反光点。粘膜下血管网清晰可见。

炎症粘膜粘膜充血，局部呈细颗粒状，见散在点状红斑，粘膜下血管网不清。镜下表现---轻度初发型溃疡性结肠炎 直肠炎（急性期）右半结肠：回盲部及升结肠粘膜光滑，色泽正常左半结肠：病变仅限于直肠，见多处溃疡灶，附 脓性分泌物。溃疡灶间粘膜充血水肿镜下表现---轻度慢性溃疡性结肠炎

左半结肠炎（活动期）右半结肠：回盲部及升结肠粘膜光滑，色泽正常左半结肠：粘膜浅表溃疡，附白苔。结肠袋变浅镜下表现---中重度慢性复发型UC

直肠乙状结肠炎（活动期）右半结肠：回盲部及升结肠粘膜正常左半结肠：直肠及乙状结肠弥漫性息肉样增生，质地脆镜下表现---慢性溃疡性结肠炎结肠弥漫性病变，黏膜破坏（炎症、糜烂及溃疡形成）+黏膜增生（假息肉形成）粘膜活检组织病理---活动期固有膜：弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润隐窝：上皮细胞间中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至隐窝脓肿形成隐窝上皮：增生杯状细胞：减少粘膜表层：糜烂、溃疡形成及肉芽组织增生。Conventionalglucocorticoidsside-effects粘膜活检组织病理---缓解期持续活动，严重影响生活质量，积极内科治疗不解；可选用富含蛋白质和铁质的食物；Prognosis（2）0g/d等效SASP2.一般UC患者的诊疗措施均适宜于妊娠UC患者，但尽量减少反射诊断检查，尽量不用免疫抑制剂Masalazine（艾迪沙）经口摄食不能满足需要者：需结合口、管饲EN与肠外营养，以及合并营养不良的手术治疗患者，手术前后需大量补充营养者经口摄食不能满足需要者：需结合口、管饲EN与肠外营养，以及合并营养不良的手术治疗患者，手术前后需大量补充营养者对肠道微生态制剂的看法：安全＆疗效---没有充分证据表明：1.Budsalazide血药浓度：局部动脉灌注为全身给药的100-400倍Selectionofdiagnostictests①剂量相关：恶心、呕吐、纳差、头痛、网质细胞增多、皮下出血、溶血及可逆性男性不育等。同时静脉点滴营养支持等肝功持续异常PSC，10%成都） 病、肠结核等感染性结肠炎及Cronh病结肠炎、 缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上纵形溃疡+粘膜铺路石改变，粘膜增生细胞成分：中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞T和B淋巴细胞、自然杀伤细胞等营养治疗与IBD：爱尔兰的研究：单纯采用营养（仅含氨基酸不含任何蛋白质等抗原物质的要素营养饮食）治疗，其疗效与激素相似。粘膜活检组织病理---缓解期炎症细胞：中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少隐窝：大小形态不规则，排列紊乱细胞间隙：腺上皮与粘膜肌层间隙增大潘氏细胞：化生Endoscopic

activedegree炎症程度镜下表现轻度黏膜下血管透见消失，黏膜细颗粒状改变中度黏膜表面发红、有小黄白色点；黏膜增粗、糜烂、小溃疡；易出血（接触性出血）；黏膜表面附有脓性分泌物；伴有其他活动性炎症重度广范围溃疡，明显的自然出血钡灌肠＆手术切除组织病理钡灌肠粘膜粗乱及/或有细颗粒变化多发性浅龛影或小的充盈缺损肠管缩短，结肠袋消失可呈管状手术切除组织病理可见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点Systemicmanifestions轻度关节疼痛和关节炎（大中关节受累为主）：10%-35%肝脏损害：脂肪浸润，血ALP；肝功持续异常PSC，10%皮肤损害：5.4%；结节性红斑（EN）42.9%，坏疽性脓皮症（PG）9.5%口腔阿弗他溃疡：3.8%眼部病变：虹膜睫状体炎，结膜炎2.3%Arthralgiaandarthrositis

ErythemanodosumPyodermagangrenosum

诊断标准

在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫（2000.成都）

病、肠结核等感染性结肠炎及Cronh病结肠炎、

缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上

确诊标准临床表现+结肠镜所见三项中之一项及/或粘膜活检临床表现+钡灌肠所见之三项中之一临床表现不典型+典型的结肠镜或钡剂灌肠所见疑诊随访有典型症状或典型既往史+结肠镜或钡剂灌肠所见不典型者2000年全国炎症性肠病（IBD）成都会议肯定1993年太原标准明确诊断前应做排除诊断应用中注意病理诊断指标不明确、标准掌握过宽，以免UC诊断有过头之虞强调UC完整诊断（临床类型、严重程度、病变范围、病态分期）的重要性---以此选择不同治疗方案和给药途径，评价疗效，估计预后临床完整诊断形式范畴病情程度病程分型病变范围疾病分期25g/d巴柳氮或2.阑尾切除：发生UC危险性显著降低鉴别诊断---慢性细菌性痢疾中毒性巨结肠（toxicmegacolon) 病变累及肠肌层和肌间神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体积聚，以横结肠为主。研究：Costa等对38例缓解期CD＆41例缓解期UC研究，基线便钙卫蛋白水平高于150μg/g，预测次年UC＆CD病情复发敏感性分别89％＆87％，特异性82％＆43％---Gut2005；SASPor5-ASA经口摄食不能满足需要者：需结合口、管饲EN与肠外营养，以及合并营养不良的手术治疗患者，手术前后需大量补充营养者2000年全国炎症性肠病（IBD）成都会议易出血（接触性出血）；小剂量组：5mg/kg粘膜破坏：糜烂、溃疡、粘液或脓性分泌物渗出0g/d等效mesalazine1.75g/d服药8W和12W后，缓解率较好。药物：人源化抗整合素α4β7单抗头三个月内能更有效预防复发；可选用富含蛋白质和铁质的食物；粘膜破坏:粘膜多发性浅溃疡伴充血、水 肿，病变多从直肠开始，呈 弥漫性分布急性肠穿孔：与TMC有关-黏附分子抑制剂：已在动物实验中初见成效支持疗法：伴贫血、脱水、营养不良等表现，可予输血、补液及全身支持疗法；TPN治疗可使61%UC患者临床缓解病变范围：远向近端侵犯易发全结肠炎（约71%），多为轻（53%），中度（37%），结肠切除危险性大促进内源性PGE2和表皮生长因子（EGF）合成，改善微循环，促进上皮细胞的修复；病程长短：<10年：癌变危险性2-3%；同时静脉点滴营养支持等急性、活动性、重度，不能行结肠镜时优点：保持胃肠道功能正常的延续性，防止肠黏膜萎缩，促进病变肠道功能尽快恢复，改善肠黏膜屏障功能，使肠内细菌趋于合理化，提高肠道免疫功能，维持体内重要激素的平衡，为首选的营养疗法保留灌肠---经多年临床实践证实对远端结肠

病变有明显疗效的治疗手段之一白头翁二两煎至200ml(或+琥珀酸氢可50-60mg）中毒性巨结肠（toxicmegacolon) 病变累及肠肌层和肌间神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体积聚，以横结肠为主。插管深度：直肠---5-7cm；保留灌肠---经多年临床实践证实对远端结肠

病变有明显疗效的治疗手段之一采用经微量泵24小时持续 用药，不用冲管。易出血（接触性出血）；治疗：慎重选用GCS和免疫抑制剂；黏膜表面附有脓性分泌物；①剂量相关：恶心、呕吐、纳差、头痛、网质细胞增多、皮下出血、溶血及可逆性男性不育等。炎症介质：白三烯、血栓素、组胺、前列腺素等舒可捷（Sucragel）为微粒化（<10μm）混悬液---均匀涂布，疗效更佳减量方法：起初每7-10天减5mg,用至20mg/d后，每2W减2.病变范围：远向近端侵犯易发全结肠炎（约71%），多为轻（53%），中度（37%），结肠切除危险性大肝功持续异常PSC，10%病情程度项目轻度中度重度排便次数﹤4次／日介于轻重之间﹥6次／日血便（-）～（+）介于轻重之间+++发热（-）介于轻重之间37.5℃心率（-）介于轻重之间﹥90次／分贫血（-）介于轻重之间﹤100g/L血沉正常介于轻重之间﹥30mm/h病程分型---各型可相互转变，除暴发型外初发型：无既往史的首次发作慢性复发型：最多见，发作期与缓解期交替慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急性发作急性爆发型：少见，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症病变范围直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎全结肠炎倒灌性回肠炎病情分期＆书写方法病情分期活动期缓解期（静止期）书写方法要求：做到“五定”---定性、定位、定型、定期、定度例子：如：轻度初发型溃疡性结肠炎直肠炎

（活动期）鉴别诊断---

UC缺乏特异的临床表现和实验性检 查，目前仅能采取排除法来诊断

慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎血吸虫病性肠炎Crohn病（CD）缺血性结肠炎放射性结肠炎感染性结肠炎（IC）肠易激综合征（IBS）大肠癌鉴别诊断---慢性细菌性痢疾病史急性菌痢发作病史临床表现反复粘液脓血便伴里急后重粪便常规不同程度粘液、脓球＆血球粪便培养痢疾杆菌结肠镜检黏膜破坏改变（糜烂、溃疡），取脓性分泌物培养阳性率较高治疗抗生素有效鉴别诊断---Amebiccolitis诊断依据找到溶组织阿米巴的滋养方 法在溃疡面的分泌物中或多次检查病人的新鲜大便（含血粘液）并保温送检（1-2h）内镜特征溃疡较深、孤立、散在，形态多呈三角形粪 检大量粘集成团红细胞和少量白细胞，活动的、吞噬红细胞的滋养体（已发病）和夏-雷晶体。慢性病者仅能见到包囊（受染指标）

鉴别诊断---Crohn病UlcerativecolitisCrohndisease里急后重脓血便慢性腹痛连续性病变节段性病变黏膜粗糙，浅溃疡鹅卵式，裂隙样溃疡黏膜炎症，假息肉全壁炎症，瘘管常见癌变肛周病变鉴别诊断---Endoscopicfeatures ofUCandCDUlcerativecolitisCrohndisease首先累及直肠可能先累及直肠对称连续性病变跳跃性病变黏膜炎症区域浅小溃疡口疮样、线形、匐形纵行溃疡无特征性改变鹅卵石样特征黏膜血管纹理不清血管纹理清晰颗粒征（粗/细）常见颗粒征（粗/细）少见黏膜脆颗粒感早期常见黏膜脆颗粒感不常见鉴别诊断---Crohn病

弥漫性大小不等的溃疡灶附白色厚苔，溃疡间粘膜充血、增生，假息肉形成纵形溃疡+粘膜铺路石改变，粘膜增生鉴别诊断---RadiologyofUCandCD鉴别诊断---Infectivecolitis临床指标病程、起病、诱因、便血、腹痛、呕吐、发热、血色素、白细胞内镜UC

IC弥漫性分布、颗粒变、袋囊变浅、肠管短缩灶性分布组织学UC

IC隐窝结构异常、绒毛状表面、弥漫性炎症、基底浆细胞增多少隐窝结构正常、灶性炎症鉴别诊断---Ischemiccolitis起病急缓起病急，病情变化快毒血症状全身毒血症重，高热、意志障碍年龄50岁以上老年人发病多，占80%心血管史常伴有心脑血管疾病如心绞痛、中风等累及部位脾区及其横、降结肠受累，直肠很少；肛门未及血便量多肠狭窄常见误 诊---3100例UD中误诊711例误诊例数（％）误诊例数（％）痢疾373（12.03）伪膜性结肠炎3（0.10）慢性结肠炎189（6.10）过敏性结肠炎3（0.10）痔疮76（2.45）出血性结肠炎3（0.10）结肠阿米巴26（0.84）肠伤寒2（0.06）急性结肠炎8（0.25）阑尾炎2（0.06）克罗恩病6（0.19）肠梗阻2（0.06）结肠息肉5（0.16）其他5（0.16）肠结核4（0.13）合计711（22.9）IBS4（0.13）中国医学论坛报.2005；5并发症中毒性巨结肠（toxicmegacolon) 病变累及肠肌层和肌间神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体积聚，以横结肠为主。诱因：低钾、钡灌肠、抗胆碱药、阿片类制剂直肠结肠癌变：7.2％-16.5％幼年发病、病变广泛、病程长（20-30年）下消化道出血：3％急性肠穿孔：与TMC有关肠梗阻：少见诊断步骤--- 慢性腹泻、粘液便、血便疑诊 本病时，应作如下检查Enteralnutrition（EN）细胞间隙：腺上皮与粘膜肌层间隙增大dexamethasonepsychotherapyUC对生育率并不影响：Hanan报道UC孕妇自发性流产1-13%先天性异常1-3%，死胎0-3%，76-97%能生育正常婴儿经口摄食不能满足需要者：需结合口、管饲EN与肠外营养，以及合并营养不良的手术治疗患者，手术前后需大量补充营养者其他抗生素：重型或爆发型，尤其继发感染，出现高热、腹膜炎、TMC等时，应联合广谱抗生素如头孢、喹诺酮及氨卞青静滴。粘膜充血，局部呈细颗粒状，75g/d巴柳氮疗效优于2.Selectionofdiagnostictests胰腺炎，骨髓抑制，过敏反应Prognosis（2）见散在点状红斑，粘膜下血见散在点状红斑，粘膜下血活动期受孕有2/3UC患者病情恶化，多发于受孕第1-3个月禁用抗胆碱药物及阿片类止泻剂；根据活动性、范围和病变程度采取阶梯式原则传统灌肠与改良灌肠比较不同程度粘液、脓球＆血球插管深度：直肠---5-7cm；粘膜破坏：糜烂、溃疡、粘液或脓性分泌物渗出DiagnostictestsforUCClinicalevaluationandbloodtestsEndoscopy/biopsyRadiologyLeucocytescintigraphy

CTMRIBloodtestsBloodrout:Hb、RBC、WBC、Hct判定是否贫血；重症、继发感染常有白细胞升高、核左移Prothrombintime(PT)与营养不良、vitK缺乏和肝脏受损有关Sero-proteinelectrophoresis晚期白蛋白、α1和α2球蛋白；γ球蛋白，常为预后不良Immunobetection:IgG、TH/TS、p-ANCA便钙卫蛋白（Calprotectin）测定含义：calprotectin可代表50％-60％嗜中性粒细胞溶质蛋白，排除体外后粪便中稳定数天，且化验相对简单研究：Costa等对38例缓解期CD＆41例缓解期UC研究，基线便钙卫蛋白水平高于150μg/g，预测次年UC＆CD病情复发敏感性分别89％＆87％，特异性82％＆43％---Gut2005；54：321SelectionofdiagnostictestsEndoscopy(ileocolonoscopy)

早期诊断作为术前评估、测定病变范围术后随访检测治疗效果Smallbowelradiology小肠病变首选对末段回肠检查效果欠佳Baenem.ofUC(advanced)

Selectionofdiagnostictests

CTscanandMRI检测并发症脓肿引流检测肛周CDRadiolabelledleucocytescintigraphy急性、活动性、重度，不能行结肠镜时但不能发现狭窄或其他形态学改变Treatment

治疗前要解决的问题治疗目的治疗方案治疗前应解决的问题

病变部位及范围：与治疗方法选择、药物反应及预后相关

病变活动及严重：不同程度病变采用不同给药方法治疗

疾病的病程：

初发—反应好；复发—差；7-10年以上—癌变

全身情况与并发症：有经验内外医生共同监护或专科随访治疗目的尽早控制症状维持缓解，预防复发评价内科治疗效果，确定内外科治疗的界限防治并发症亚太地区炎症性肠病的处理原则

------

亚太地区工作组(AsianPacificWorkingParty) IBD国际研讨会

海南三亚

诊断程序:治疗前需按诊断、解剖部位、病变 范围、活动性、炎症程度，肠外表 现和并发症对病人评估，制定决策治疗目标:诱导和维持临床症状和黏膜炎症的 缓解，改善病人的生活质量治疗方案诱导缓解维持缓解维持治疗失败慢性活动性复发病变

根据活动性、范围和病变程度采取阶梯式原则诱导缓解的具体内容25cm以内的轻度远端UC：5-ASA（灌肠）25cm至脾曲的UC：5-ASA（口服）+5-ASA（灌肠）脾曲至盲肠的中度UC（广泛性）：适量5-ASA（口服）+5-ASA/GCS（灌肠）---直肠症状决定；若经2-4W治疗无缓解，开始口服GCS治疗重度广泛UC：首选口服GCS，如口服无效改静脉使用；如存在全身症状，静脉使用GCS；如GCS治疗失败可考虑用环孢素，１年后50％的病人最终需要接受结肠切除手术；病人合并感染时或出现临床中毒症状可使用抗生素，直到血培养阴性。水杨酸制剂：氨基水杨酸盐；巴柳氮；奥沙拉嗪

维持缓解的具体内容病人选择：除了轻度或自限性病变在首次治疗后就完全缓解之外的病人都要接受维持治疗；在诱导缓解６个月内复发的病人也要接受维持治疗药物选择：建议长期使用5-ASA维持治疗，应告诉病人需要服用３～５年；不推荐使用GCS维持治疗剂量选择：建议使用与诱导缓解相同的口服5-ASA剂量，不建议减量维持治疗失败的处理

定义为１年复发２次以上

优化5-ASA剂量

如果用最佳5-ASA剂量仍不能维持缓解，加用免疫抑制剂：6-巯基嘌呤(6-MP）0.75-1.5mg/kg/d；硫唑嘌呤（AZA）1.5～2.5mg/kg/d 复发严重者使用与最初诱导缓解同样的方案慢性活动性复发病变的处理

选用最佳剂量的5-ASA和免疫抑制剂进行长期（3～5年）的药物治疗5-ASA和免疫抑制剂治疗失败者可考虑结肠切除或用生物制剂

不推荐使用GCS

发生异型增生或癌时，是结肠切除的指征

General

therapy

休息：爆发型和急性发作期患者应卧床休息，避免精神紧张药物：腹痛或腹泻明显者，予少量抗胆碱能药物支持疗法：伴贫血、脱水、营养不良等表现，可予输血、补液及全身支持疗法；毒血症严重时，注意水电解质平衡，尤其为低钾；补充多种维生素，以利病变修复、改善全身症状psychotherapy心理应激可引起肠道运动增强、分泌增多、肠痉挛和腹痛加重等表现，CD>UC疾病对患者生活质量和工作可造成不良的心理影响，存在明显的心理压力。深入了解患者心理应激因素，开展心理咨询，建议患者从规范的医学网站上浏览、下载IBD防治的专业及科普文献，介绍心理应对策略解决现实问题的多种可供选择途径，指明负性情绪对疾病转归的不良影响，使药物治疗和心理治疗相得益彰，以发挥更好的疗效。加强医患之间的沟通，提供有关医疗信息和教育，这是药物治疗的重要补充。自我控制疗法（self-management）是治疗措施的补充NutritionaltherapyPrandialtherapeuticprinciple

Enteralnutrition（EN）Totalparenteralnutrition（TPN）Prandialtherapeuticprinciple

急性发作期可给予无蛋白质的要素膳，以避免变态反应；严重者禁食，辅以TPN治疗缓解期多为慢性经过，应供给足够的热能、优质蛋白、无机盐和维生素，忌刺激性食物。膳食应从流质、半流质，逐步过渡到软食、普食在不引起变态反应的前提下，根据患者是否缺乏叶酸、维生素、蛋白质等多种营养素，酌情予以补充，并尽量避免摄入可能引起变态反应的食物Enteralnutrition（EN）病变较轻或病情虽重但采用TPN病情缓解，小肠功能恢复后，可过渡到EN胃肠吸收功能正常，口服摄入高营养素不会引起或加重腹痛、腹泻等症状者应提倡肠内营养；若症状加重时，可通过肠道管饲给予配方膳或要素膳（essential）；若因机械原因，患者不能耐受管饲膳食，肠功能正常时，考虑行胃或肠造口术优点：保持胃肠道功能正常的延续性，防止肠黏膜萎缩，促进病变肠道功能尽快恢复，改善肠黏膜屏障功能，使肠内细菌趋于合理化，提高肠道免疫功能，维持体内重要激素的平衡，为首选的营养疗法Essential（要素膳）品 名蛋白质脂肪碳水化合物Vivonex氨基酸混合物红花油葡萄糖及低聚糖Vital

大豆、乳清、肉水解物葵花籽油葡萄糖低聚糖、多糖Flexical酪蛋白水解物豆油、中链三酰甘油葡萄糖低聚糖淀粉Vipep

鱼蛋白水解物玉米油中链三酰甘油玉米糖浆淀粉复方营养要素纤维蛋白/心肌水解物玉米油葡萄糖、精糊活力康 大豆蛋白水解物红花油葡萄糖蔗糖麦芽糖精糊高氮要素合剂胰蛋白水解物玉米油葡萄糖、精糊Totalparenteralnutrition（TPN）为完全性肠道休息疗法（totalbowelrest

therapy）不能经口摄食者：如并发肠梗阻、肠瘘、急性发作期，术后胃肠道需完全休息经口摄食不能满足需要者：需结合口、管饲EN与肠外营养，以及合并营养不良的手术治疗患者，手术前后需大量补充营养者TPN治疗可使61%UC患者临床缓解慢性活动性复发病变的处理眼部病变：虹膜睫状体炎，结膜炎2.肝脏损害：脂肪浸润，血ALP；癌变：病程遥长的全结肠炎及并发PSC是高危因素；阑尾切除：发生UC危险性显著降低9%，坏疽性脓皮症（PG）9.常用灌肠方剂---qN14天一疗程2000年全国炎症性肠病（IBD）成都会议指导用药：说明药性、剂量、用法和副作用右半结肠：回盲部及升结肠粘膜光滑，色泽正常粘膜破坏:粘膜多发性浅溃疡伴充血、水 肿，病变多从直肠开始，呈 弥漫性分布equipotentdose右半结肠：回盲部及升结肠粘膜光滑，色泽正常UC对生育率并不影响：Hanan报道UC孕妇自发性流产1-13%先天性异常1-3%，死胎0-3%，76-97%能生育正常婴儿保留灌肠---经多年临床实践证实对远端结肠

病变有明显疗效的治疗手段之一研究：Costa等对38例缓解期CD＆41例缓解期UC研究，基线便钙卫蛋白水平高于150μg/g，预测次年UC＆CD病情复发敏感性分别89％＆87％，特异性82％＆43％---Gut2005；可见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点特殊的副作用：回肠分泌性腹泻（使结肠粘膜能更好地与5-ASA接触，获得更好的疗效）乙状结肠镜或结肠镜：观察病变的性质、程度及范围，并作粘膜活检，取得病理依据。药物：抗TNF单抗---英夫利昔单抗-白三烯抑制剂：抑制白三烯合成，促进UC好转，对人体无害，差MedicaltherapyAminosalicylicaciddrug

Aalazosulfapyridine(SASP)5-ASAGlucocorticoids（GCS）ImmunodepressantEtceteraMicroflor-preparationMucosa-protectant

AntibioticsTraditionalChinesemedicineUC的分级药物治疗药物用法轻度中度重度GCSivgtt首选p.o次选首选次选clyster首选首选首选SASPor5-ASAp.o首选首选次选clyster次选中药clyster首选首选次选抗生素次选首选输液输血次选首选Salazosulfapyridine(SASP)一线用药：第一个用于临床，价格便宜；75%症状改善起效时间：2-3W；病情稳定3-4W后减量使用3-4W维持用药：1.0-1.5/d---6-12月；少数病人可间断给药毒副反应：10-15%；①剂量相关：恶心、呕吐、纳差、头痛、网质细胞增多、皮下出血、溶血及可逆性男性不育等。多见于8W内。②过敏反应：皮疹、肝毒性、哮喘、WBC及再障等脱敏疗法：先停药1-2W，从小剂量250mg/d或更小剂量开始，每7-10天增250mg/d，至2.0mg/d维持。加叶酸10-20mg/d减轻副反应停药指征：完全缓解或溶血、粒细胞缺乏及肝肺毒性SASP作用机理偶氮键5-ASASulfapyridine（SP）偶氮还原酶SP5-ASA毒副作用的根源所在有效成分载体成分5-ASA5-ASA5-ASA5-ASA5-ASA5-ASA5-ASA5-ASA临床常用的5-ASA衍生物美沙拉秦（Masalazine、艾迪沙）奥沙拉秦（Olsalazine、OLZ）颇得斯胺（Budsalazide）巴柳氮（Balsalazide）Masalazine（艾迪沙）急性期和禁止期UC4.0/d剂量能使74％轻中度UC患者获得症状和/或内镜改善维持治疗：1.5/d≈SASP2-4/d疗效相当，对左半结肠或远端UC患者和缓解期短患者，高剂量疗效较好顺应性良好：不耐受SASP患者，91％可耐受1.5-3.0/d的剂量，长期服用较为安全罕见不良反应：急性胰腺炎、白细胞减少症、心包炎和心肌炎上述症状必须停药。Referenceoftherapeuticeffect方案疗程有效率（％）显效率（％）SASP组（60例）4w末86.733.36-8w91.755.0Etiasa组（60例）4w末96.458.96-8w98.387.5p<0.05;p<0.01中华消化杂志.2002，22（60）Olsalazine（OLZ）0.99gOlsalazine≈1.0gmesalazine维持治疗：左半结肠或远端UC，口服1.0/d优于口服缓释mesalazine1.2g/d循环系统5-ASA的负荷低，可能更适合长期安全使用特殊的副作用：回肠分泌性腹泻（使结肠粘膜能更好地与5-ASA接触，获得更好的疗效）Budsalazide2.86gbudsalazibe≈1.0gmesalazine6.75g/d服药8W和12W后，缓解率较好。≈3.0g/dSASP维持治疗：budsalazibe2.0g/d等效SASP2.0g/d；6.0g/d等效mesalazine1.5g/d耐受性：70％SASP不耐受者耐受budsalazibe头三个月内能更有效预防复发；更好控制夜间症状Balsalazide安全有效耐受性好6.75g/d巴柳氮疗效优于2.25g/d巴柳氮或2.4g/d美沙拉秦glucocorticoids

机制：抑制磷酸脂酶A2，阻止细胞膜磷脂中结合型花生四烯酸转化为游离型，使白三烯等炎症介质减少，降低中性粒细胞趋化活性，减轻TNF-α介导的细胞毒性，减轻UC的炎症，缓解毒性症状适应：用于中重度急性发作期或爆发型及SASP、5-ASA疗效不佳的患者常用：强的松（40-60mg/d）；琥珀酸氢可（200-300mg/d，ivgttor100mg/d，coloclysis）新型制剂：倍他米松（betamethasone，BMS）；培氯米松（beclomethasone）；布地奈特（budesonide）副作用：多，不能防止UC复发，不作为维持用药Prednisone

剂量：30-40mg/d,最大60mg/d见效时间：10-14天疗效维持时间：2W减量方法：起初每7-10天减5mg,用至20mg/d后，每2W减2.5-5mg至维持量维持量大小及时间：视病情和治疗反应而定，通常为10mg/dEquipotentdose

ofglucocorticoidsglucocorticoidsequipotentdoseprednisone5mghydrocortisone20mgprednisolone5mgmethylprednisolone4mgdexamethasone

0.75mgbetamethasone0.6mgConventionalglucocorticoidsside-effects体重增加满月脸痤疮多毛症肾上腺皮质机能减退骨质疏松/坏死高血压肌病精神障碍药物依赖糖耐量低减Immunodepressant

适应症：经GCS治疗无效的慢性病变者；出现GCS毒性或持续用GCS>15mg/d长达６个月者；对常规口服或局部用药包括SASP、5-ASA和（或）GCS治疗无效的直乙状结肠炎；持续活动性左侧或广泛结肠病变而病理未致发生结肠癌危险者药物：硫唑嘌呤（Aza）、6-巯基嘌呤（6-MP）和环孢素（CsA）药名作用适应症常用量（mg/kg.d)不良反应Aza干扰嘌呤的生物合成但起效慢缓解期的维持1-2胰腺炎，骨髓抑制，过敏反应6-MP在肝中转化为Aza而起作用缓解期的维持1-1.5胰腺炎，骨髓抑制，过敏反应CsA细胞介导免疫机制剂对糖皮质激素疗效不佳5（口服）有肝毒性损害4（静滴）Immunomodulator

TNF-α抗体：infliximab---中重度儿童及青少年UC有短期改善临床干扰素（IFN）：能显著控制左半结肠炎的活动性细胞因子拮抗剂：

-细胞激活因子：IL-10、IL-11、IL-12 -T细胞活化抑制剂：抗CD4单克隆抗体临床缓解率83%，2/3GCS -黏附分子抑制剂：已在动物实验中初见成效 -白三烯抑制剂：抑制白三烯合成，促进UC好转，对人体无害，差 -SOD系自由基清除剂：色苷酸二钠：减轻炎症，促进溃疡愈合 -过氧化氢酶体增殖活化受体r：将是潜在的IBD治疗药物Mucosa-protectantSmecta:双八面体蒙脱石结构粉剂；固定、消除多种黏膜损害因子，强固黏膜屏障，促进上皮细胞再生，提高黏膜IgA抗攻击能力，促进RBC、Pit形成以Smecta微粒为核心的血凝块，加强局部止血作用；口服或灌肠Sucralfate:+5-ASA灌肠，局部浓度达10%起作用；促进内源性PGE2和表皮生长因子（EGF）合成，改善微循环，促进上皮细胞的修复；舒可捷（Sucragel）为微粒化（<10μm）混悬液---均匀涂布，疗效更佳ProstaglandinE（PGE）：PGE1已局部用于肠炎的治疗；降低白三稀（LT）的合成，减轻消化道黏膜炎症Antibiotics机理：细菌感染可能是IBD的始动因子，作用于免疫缺陷的个体，致肠道菌群或微生态变化，通过免疫介导产生炎症损害对UC疗效有限甲硝唑（metronidazole）及替硝唑（tinidazole）：对急性UC效果不明显，对维持UC缓解及难辨梭状芽孢杆菌所致复发者有效。对UC总有效率约85%；国内报道口服>800mg/d，胃肠道症状明显，若改用静滴、灌肠、饭后或加用胃黏膜保护剂后，不良反应减少。动物试验有致癌、致畸胎瘤，也可使哺乳婴儿致畸环丙沙星（ciprofloxacin）：Turnnen等报道（前瞻性双盲对照）每天2次，500-750mg治疗中、重度UC无效率（21%）明显低于安慰剂（44%，P=0.02）；可作为急性囊袋炎一线治疗药物其他抗生素：重型或爆发型，尤其继发感染，出现高热、腹膜炎、TMC等时，应联合广谱抗生素如头孢、喹诺酮及氨卞青静滴。保留灌肠---经多年临床实践证实对远端结肠

病变有明显疗效的治疗手段之一

早晚或每晚睡前一次灌肠前排空大便灌肠后要变化体位药液温度38℃改良灌肠方法（1）用法：插管过程遇到阻力，可轻轻松开调节器，使少量液体流入直肠，顺势插入所需长度，以30滴/分缓慢滴入。深度：直肠病变15-20cm结肠病变20-35cm（倾向深插）38-40调节器一次性16-17号硅胶导尿管XCW-D型静脉点滴电热夹一次性150ml吊筒传统灌肠与改良灌肠比较传统灌肠组改良灌肠组

擦伤 无擦伤擦伤 无擦伤镜下观察直肠黏膜6990104x2=155.47 P<0.01ChineseJournalofPracticalNursingJan2004，235改良灌肠法（2）对照组：传统灌肠法（22Fr硅胶管）治疗组：用双腔球囊乳胶管18Fr（内有导丝），60ml一次性注射器，一次性150ml输液吊筒，灌肠架等插管深度：直肠---5-7cm；乙状结肠及以上---13-15cm；插管方法：先插入直肠10cm后，以进二退一法，防止在直肠壶腹部反折弯曲，达到位置后抽出导丝。用注射器向球囊注水注水量：直肠20-30ml，乙状结肠及以上50-60ml，胶管尾端接吊筒注药注药速度：25-30ml/min；降结肠以上1min内注完，注药后再注入100-200ml空气关闭活塞12.89±2.167.14±2.24（P<0.01）45%10%（P<0.01）100%80%（P<0.01)中华护理杂志；2002，（37）7常用灌肠方剂---qN14天一疗程白头翁二两煎至200ml(或+琥珀酸氢可50-60mg）SASP2.0+氢可25-50mg+普鲁卡因300-400mg+淀粉5-6g+白芨粉9-12g+NS加至200ml强的松40mg（或氢可50-60mg）+云南白药1.0g+庆大8万u+生肌散1.0g+NS加至200ml易类散2支+2%利多卡因100ml+NS加至200ml溃疡性结肠炎的介入治疗适应症：内科保守治疗无效又不适合外科手术的中-重度溃结病人方法：经右侧股动脉插管至肠系膜下动脉造影见结肠病灶区域浓染后高压灌注给药，术后留置导管一周（药物滴注）药 物抗生素：争对大肠杆菌等G-糖皮质激素 介入治疗---理论依据血药浓度：局部动脉灌注为全身给药的100-400倍药物效价：局部动脉灌注无须经肝脏代谢和蛋白结合，生物利用度高不良反应：口服>静脉点滴>动脉灌注治疗效果：经研究证实，相同剂量的药物动脉灌注的有效率远高于静脉点滴和口服介入治疗---文献报道术中用药：

头孢曲松钠5.0、庆大霉素24万u、地塞米松40mg 分别用生理盐水溶成100ml，并用高压注射器分别 灌注15-20min完成。术后留置导管一周术后用药：

除地塞米松外给药相同。采用经微量泵24小时持续 用药，不用冲管。同时静脉点滴营养支持等临床观察：

介入术后4-8W随访指数发热腹痛腹泻血便里急后重化验阳性术前21618161618术后001101有效率10010094.493.710094.4金桂云等，实用放射学杂志.2004，3（20）TMC的识别和治疗腹部表现：腹胀明显，肠鸣音减弱毒血症状：发热T>38.5℃、WBC、HR≥120次/分、意识障碍低钾血症X线检查：内科保守：减轻肠道负荷，控制饮食必要时禁食+胃肠减压；大量补液+补钾；禁用抗胆碱药物及阿片类止泻剂；选择广谱抗生素外科手术：上述治疗24-48小时后病情无改善者或进一步恶化应及时手术治疗手术指征---Emergencysurgery中毒性肠扩张肠穿孔重度经内科治疗无效伴中毒症状反复大量便血手术指征---

Conventionsurgery病变活动并有下列情况持续活动，严重影响生活质量，积极内科治疗不解；病情已缓解，不耐受激素副反应或需大剂量激素维持，并发症危险性大青少年，病情活动，内科无效，影响发育并发结肠癌手术方式直结肠切除+回肠造口术：早期，并发症多直结肠切除+贮袋腹壁造口术：改进，并发症多全结肠切除+直肠黏膜剥脱及直肠腱鞘内回肠肛管吻合术（IAA）：排便不能自制，有严重腹泻的缺点全结肠切除+直肠黏膜剥脱及直肠腱鞘内回肠贮袋肛肛管吻合术（IPAA）：排便有一定自制老年人UC的特点患病率：（国外）7%-10%症状：最常见为血性腹泻TMC：迟发者比早发者多，病程越长，癌变几率越高治疗：慎重选用GCS和免疫抑制剂；但文献报道使用GCS较高Woolrich报道强的松口服约58%，静注30%，同期年青人约口服29%，静注仅11%特殊类型儿童UC的特点发病时间：多发于3-13岁，最小为1个月病变范围：远向近端侵犯易发全结肠炎（约71%），多为轻（53%），中度（37%），结肠切除危险性大治疗目的：控制症状，缓解肠外表现，改善营养状况，减少并发症药物治疗：轻度：SASP或5-ASA，小剂量25-40mg/kg每日至50-75mg/kg/日（最大4g/d），部分+GCS泡沫栓剂（qn）；中度：+GCS（1-2mg/kg/d，缓解后每1-2周减少2.5-5mg；重度：+Aza或6-MP营养支持：加强肠外营养，维持水电解质和酸碱平衡特殊类型妊娠期UC的特点UC发病高峰（20-35岁）与生育旺盛期相一致UC对生育率并不影响：Hanan报道UC孕妇自发性流产1-13%先天性异常1-3%，死胎0-3%，76-97%能生育正常婴儿活动期受孕有2/3UC患者病情恶化，多发于受孕第1-3个月一般UC患者的诊疗措施均适宜于妊娠UC患者，但尽量减少反射诊断检查，尽量不用免疫抑制剂安全性：治疗量5-ASA、GCS于孕期和泌乳期尚属安全，抗生素中头孢菌素、氨卞青等在孕期也较安全，甲硝唑动物试验有致畸、致癌特殊类型

疗效标准显效（或完全缓解）

临床症状消失，结肠镜复查粘膜正常。停药或仅用维持量药物，观察6个月无复发。有效 临床症状基本消失，结肠镜复查粘膜轻度炎症反应及部分假息肉形成。无效 经治疗后临床症状、内镜及病理检查无改善。followup

随访+会诊：对不能确诊病例应密切随访，临床与病理医师的固定联系、定期会诊；慎重诊断：对早期轻症病例、缓解期病例的诊断应十分谨慎；观察+复检：暂时不能确诊者，随访观察3-6个月，进行必要检查；检查项目UC:结肠镜较钡灌肠重要CD:小肠钡餐更为重要活检:多处多块活检Health

education

心理疏导：沟通，消除顾虑，增强信心，配合治疗注意休息：劳逸结合，生活有规律，减轻心理压力营养供给：软食、少纤维、易消化及富营养的食物---纯瘦肉（猪肉、牛肉、鸡肉、鱼、虾等）、蔬菜（瓜、茄类）；可选用富含蛋白质和铁质的食物；避免刺激性食物、牛奶、乳制品、豆制品；过敏性者应远离过敏原；急性发作和爆发型应食无渣流质或半流质，严重者应禁食，给予TPN指导用药：说明药性、剂量、用法和副作用Prognosis

（1）影响因素：①UC严重程度：首次发病病情关系大，初发轻型—复发80%仍为轻型，预后较好；重型病死率高；②病程长短：病程短>病程长，5年内病死率相对高；③发病年龄：老年人较凶险，病死率高，表现不典型；④并发症：有并发症者病死率（23%）>无（2%）；⑤低钾、低蛋白、重度贫血及长期发热者预后不良病死率：全结肠型5%；老年17%；20-59岁2‰。死因：瑞典大宗病例分析（>预计值）：并非直接与UC有关，多为大出血、全身严重感染、肺栓塞或心功能不全评估指标：检测结肠黏膜5-ASA水平（其含量与治疗后疾病活动指数呈负相关）Prognosis

（2）吸烟关系：戒烟后UC患者疾病的严重性和活动性增加，应予主要药物治疗阑尾切除：发生UC危险性显著降低癌变：病程遥长的全结肠炎及并发PSC是高危因素；病程长短：<10年：癌变危险性2-3%；10-20年：7.5%；>30年：25%；>40年：50-75%复查：>8-10年广泛性结肠炎、全结肠炎及>30-40年左半结肠炎、直乙状结肠炎---监测性结肠镜检查（1次/年）异型增生---密切随访；重度不典型增生---结肠切除术第一届北京国际消化疾病高峰论坛

主题：EASTMeetsWEST炎性肠病专题IBD的生物治疗---美国哈佛医学院BethIsraelDeaconess医学中心胃肠病学部主任及新英格兰医学杂志副主编LaMont