解剖学对软组织损伤进行诊断和治疗

解剖学对软组织损伤进行诊断和治疗解剖学对软组织损伤进行诊断和治疗根据疾病的病因、病理机制、临床表现的解剖特点而采用的针刺方法，结合了现代医学对疾病的解剖学认识以不同针灸疗法的治疗特点，较之传统的针刺方法或者某一因、病理、临床表现等的解剖特点是实施针刺治疗的前提(2)将疾病的解剖学特点贯穿于针灸临床治疗过程的每一个具体环节。笔者将从软组织损伤与解剖、解剖与针刺法及据软组织损伤的病因、病理、病位进行针刺的特点与优势行阐述。1 软组织损伤与解剖 现代医学把人体运动系统皮肤以下骨骼之外的肌肉、韧带、筋腱、肌腱、膜、脂肪、关节囊等组织以及周围神经、血管的不同情况损伤统称为软组织损伤。软组织损伤的病因、病理、病位临床表现等特点与其组织的解剖特征密切相关。只有全面握它们之间的内在关系，深刻理解其解剖特点在疾病发生发展过程中的重要性和特殊性，才能更好地把握软组织损疾病的特征实施更有针对性更有效的针刺治疗。1.1 因与解剖特征 软组织损伤分为急性损伤和慢性积累性损伤两大类。急性损伤常因各种原因使局部的软组织发不同程度的撕裂性损伤，造成疼痛肿胀、活动不利等症状。慢性损伤多见于长期从事某一种单一体位的工作者，由于人逐步加重，形成慢性积累性损伤。在临床上这种慢性积累性损伤远远多于急性损伤，致病成因不同，可源于各种因素。但其发生与机体本身的解剖学特征以及个体的解剖学差异3腰背的浅深筋膜、骶棘肌、腰方肌和横突间韧带等，是腰椎活动的中心，为腰椎前屈后伸、左右活动的枢纽，承受拉力及杠杆作用力最大。当急慢性软组织损伤导致软组织纤维变性、粘连或瘢痕形成时，血供不良，即可压迫或刺激相应软3骨结节间沟和肌腱均发生退性行病变。由于骨质增生，结节间沟变得浅而不光整。当结节间沟底部增生或粗糙，平常用力做外展旋转活动时，加剧了肌腱与腱鞘以及结节间沟之间的摩擦，因而引起疼痛。严重者局部机化、粘连，影响肩关节的活动。在发病学上，充分考虑病变局部及个体的解剖学特点对于加深理解发病原因进行临床治疗十分重要。1.2病理与解剖 软组织损伤的病理变化特征也与其解剖特点密切相关。其解剖特点在很大程度上决定了其是否发病与相应的病理变化。如50岁左右患者极易罹患的肩关节周围炎。肩关节(这里指盂肱关节)由肱骨头和肩胛骨关节盂构成，其关节窝平浅，关节头比关节窝大，关节窝仅能容纳关节头的1/3～1/4，是典型的球窝关节。肩关节囊松弛，因而其活动范围很大，稳定性主要依靠周围肌腱来维持。肩周炎的病理过程可分为3期：急性期或称冻结前期，纤维关节囊本身粘连其下部皱襞因互相粘连而消失使肩外展受限肱二头肌腱亦有粘连而滑动困难，肩痛渐重；冻结期或粘连期关节及其周围结构，如冈上肌、冈下肌、肩胛下肌痛，喙肱韧带挛缩，滑膜充血、肿胀、失去弹性，关节几乎冻结，不能活动，疼痛持续；缓解期或称恢复期，炎症逐渐好转，疼痛缓解肩关节活动亦渐恢复但往往活动范围不如以前所以，在其疾病的不同阶段会呈现不同的病理变化。对解剖特点与疾病病理演变过程相关性的认识，将有助于我们在不同阶段选择更有针对性的治疗方法。1.3 软组织损伤的位置与解剖特征 准确判定病位是正确诊断与治疗软组织损伤的前提。而要明确病位，就必须熟练掌握局部解剖学与病位的关系。软组织损伤常以疼痛为其主要症状，往往临床会产生一种错误的感觉，即“痛处即病处。在一部分浅表疼痛，如皮肤、筋膜、浅层腱鞘、骨膜引起的疼痛反映于体表，确实可提供比较明确的病位，但深层躯体结构如深层骨膜、韧带、关节囊、肌腱、筋膜和肌肉，其疼痛的特征则是钝痛、弥散和不易定位，并可远离原发部位。所以在治疗时我们首先需判定“真性压痛点”与“假性压痛点。真性压痛点会呈现：①持久性的痛过敏；②能引起有强烈的痛觉与强力的痛反应；③能被封闭解除。而假性压痛点则是压痛点的牵涉痛，常常是病人诉说的疼痛位置与痛的实际发源地在完全不同的地方，且不像病灶之压痛那么强烈而固定不变，而且不再另外产生牵涉痛现象。对这两者的分辨正确与否，直接影响到我们疗法的成败。1.4 临床表现(特点)与解剖 软组织损伤的病因、病理、病位的解剖特点决定了其临床表现特点。明确这一点，对其正确诊断、治疗与预后都十分重要。如冈上肌腱炎的临床表现为弧痛综合征，这一特征是由其解剖特点决定的。肩关节的外展需要冈上肌与三角肌协同动作当冈上肌腱损伤时肩关节外展到80～和滑囊会受到明显挤压而产生疼痛60120°时，则挤压与疼痛均不明显。再如臀肌挛缩综合征是臀肌及其筋膜的纤维变性挛缩，继发髋关节内收、内旋、功能障碍。其临床表现为站立时，双下做下蹲动作需先双膝分开后方可下蹲。掌握了这一临床特征，会有助于正确诊断与治疗。1.5 软组织损伤的预后、转归与解剖 软组织损伤的病因、病理、病位等的解剖特点，在一定程度上决定了其预后、转归。如某些慢性劳损，即便是一时临床治愈，由于它的解剖学特征，决定了该部位处于活动频繁而易受劳损的位置，其病变的转归也就可能受到影响，而表现为迁延难愈。 总之，软组织损伤的病因、病理、病位、临床表现的特点，大都由其解剖特点决定，其解剖特点又决定了包括针刺治疗在内的临床治疗的各个环节。2 解剖与针刺法 疾病的病因病理病位临床表现等的解剖特点一定程度上决定了针刺选穴、方向、角度、深度、刺激量、针具等针刺治疗的各个环节；也影响了针刺的疗效。2.1 针刺部位(穴位)与解剖穴位与解剖学关系密切。有学者曾总结出穴位的十项解剖学特征。按照其临床意义，可以按以下顺序排列：①神经束的粗细；②神经在组织中的深度；③神经干穿过深筋膜处；④神经干穿过骨孔处；⑤肌神经进入肌肉的地方；⑥神经干与血管束相伴行时；⑦神经干所含的纤维成分；⑧神经分叉处；［1穴位的解剖学特征在很大程度上决定了穴位的主治特点与治疗范围。例如风池穴位于项后，当胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷中其下方正是枕大神经分布区该穴直刺时解剖层次为皮肤、皮下组织、斜方肌外侧、头夹肌等组织。可直接松解局部组织，以解除枕大神经痉挛等引起的枕骨下和后头部疼痛。而风池向对侧风池穴透刺时，其针刺部位通过斜方肌右侧、头半棘肌左侧、头夹肌左侧、斜方肌左侧，主要针对颈部肌肉劳损患者；风池向风府透刺时，其针刺部位通过斜方肌、头半棘肌、项韧带等，常用于项韧带劳损或钙化患者。因此，风池穴所处的解剖位置决定了它在临床上可主治许多软组织损伤性疾病。2.2 解剖与针刺的方向传统针刺的方向一般会根据经脉循行方向、腧穴分布部位而定。笔者认为，根据疾病的位置，针刺方向更应考虑针刺所达到的组织结构，以使其治疗更有针对性。如浮针疗法治疗时针尖必须由远而近地直向病痛部位若偏差则效果不佳；如果由近而远地反方向对着病灶，效果更不理想。再如踝管综合征，是因踝管的相对狭窄，使踝管内结构，尤其是胫后神经受压引起的一组症状。由于踝管是骨纤维管，缺乏伸缩性，当某些因素使踝管缩小或管内容物增多、增大时，均可形成踝管相对狭窄或狭窄，致使胫神经受压。所以临床治疗时，对慢性患者，可从阿是穴进针，沿踝管方向平刺，重点松解踝管组织才可能获得良效。2.3 解剖与针刺的角度针刺的角度是指进针时针与皮肤表面形成的夹角，该角度的大小，主要根据腧穴所在部位的特点和治疗要求而定，但根据疾病的解剖学特点与位置而采取相应的角度，可使治疗更有针对性。如髌下脂肪垫损伤引起的膝痛，如按传统选穴，一般以内、外膝眼为主，针刺一般与皮肤表面垂直，即保持在90°左右但脂肪垫是紧贴在髌韧带下的组织若以针刺，是刺激不到脂肪垫的，自然就不会有好的临床效果。笔者的临床体会是同样取两侧膝眼穴但以多根针均以30°向对侧膝眼针刺，这样可针对病位，直接松解脂肪垫髌韧带之间的粘连，很快缓解临床症状2。2.4 解剖针刺的深度 腧穴针刺法的一个重要内容，是腧穴针刺深度，通常会标注每一腧穴的参考深度。从解剖角度来考虑通常必须注意两点，即第1是针刺的安全深度，第2穴位的有效深度，而后者必须根据具体病变的解剖位置来决定。如我们治疗临床常见的网球肘，该病是由于前臂的反复旋前和腕关节的背伸、掌屈或活动，使前臂伸肌处的肌肉、韧带、肌腱等一些组织、结构形成一些小的血肿，日久使附着于肱骨外上髁处的桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌以及附着处的桡侧环状韧带处发生粘连、机化、骨化而出现局部疼痛和功能障碍。所以，这时针刺的深度必须直接到达骨膜，才有可能松解粘连与机化的组织。而我们临床常见的各种如股外侧皮神经炎等皮神经损伤，根本无需深刺，只要浅刺或毛刺即可。所以针刺中“的，从临床效果来看，更需强调有效深度。2.5 针刺刺激量与解剖 传统针刺法强调需考虑正邪两方面的虚实情况来掌握针刺的刺激量。从临床上看，穴位的位置及疾病的解剖特点也是决定针刺刺激量的重要内容。如急性或轻度的软组织损伤，位置表浅，或周围血管神经丰富者一般刺激宜轻宜弱而损伤面积大病程长，多为肌肉、筋膜、肌腱等组织受损，且发生增生、机化、粘连、结疤等病理改变或病变处肌肉丰富或血管、神经分布较少，治疗相对安全者，则可采用较重、较强刺激。否则会如隔靴搔痒无济无事。2.6 针具与解剖 古代的“九针”早就提示需根据不同的病症选择相应的针具。笔者认为主要从疾病的病因、病变位置、病理特点来考虑相应的针具如急性软组织损伤病位表浅者局部刺激宜轻多采用梅花针叩刺拔罐或毫针轻刺、浅刺；病位深者，毫针可适当深刺，但不宜强刺激。慢性陈旧性损伤，病位浅、痛点局限者可用火针、锋钩针；病位深者，则可用芒针、粗针以及毫针多针刺等如局部粘连较甚一般针具因针体较细较软无法做定向切割剥离等动作则需采用小针刀治疗只有选择与疾病解剖特点相对应的针具，才可能提高疗效。3 软组织损伤的针刺方法3.1 根据软组织损伤的病因进行针刺 既然软组织损伤的病因与解剖密切相关在针刺时，针对病因治疗就更有针对性。如对软组织损伤性的颈肩腰腿痛，弄清它是否有压痛点的存在，压痛点发生在什么部位以及刺激压痛点时所引起的病变分布情况如何，研究压痛点的现象、形成、消失的生理病理，对诊断与鉴别诊断、制定治疗方案、选用治疗手段都有非常重要的意义。上点几2/3，肌纤维向肩胛外侧集中，形成肌腱，止于肩关节囊后侧面的肩袖处，其肌肉作用力的方向偏向下部肌肉处，即在肩胛冈下方平行走向的直线上。因此其损伤时，压痛点多位于肩胛内缘［3配合相应的针具与操作方法治疗软组织损伤，确实可起到事半功倍的临床疗效。3.2 根据软组织损伤的病理解剖进行针刺 针具的选择与针法必须与疾病的病理变化相适应。如引起软组织损伤的原因很多，致伤的因素决定了损伤的性质。但其损伤后的病理变化在急性期与慢性期，基本上是一致的。其急性期通常表现为充血、水肿、渗出、局部贫血、变性、坏死；慢性期的病理变化则表现为变性、增生与粘连。所以急性期所采用的治疗方法不宜在局部多而强地刺激以免加重充血水肿与渗出慢性期如不加强局部刺激，则不能松开与分解粘连组织难以改善功能障碍状况因此须根据病理变化采取相应针刺方法。如毫针刺法，无论对于急性与慢性软组织损伤，只要刺激量选择恰当均可使用。但急性水肿期者，以远端取穴为宜，即便局部取穴，亦以轻或中等度刺激为宜，过重刺激有时反可使疼痛加重；疼痛位置明确、痛点局限、慢性者，可“以痛为腧，有利于缓解功能障碍。再如穴位注射疗法，急性损伤时，用麻醉、镇痛或止痛等药物注入穴位、痛点、患处，借药物、穴位、针刺三结合的作用，可迅速缓解疼痛。对于慢性损伤而致的神经受压，则可选择营养神经的药物，如维生素B1、维生素B12等等。陈旧性软组织损伤时，临床可选用火针与小针刀疗法等。火针可将炽热的针体迅速刺入粘连瘢痕组织，从而造成针体周围病理组织的微小灼伤，当损伤处坏死的细胞、组织碎片被清除后，由其周围健康细胞分裂增生来完成修复过程，修复后可以完全或部分恢复原组织的结构和功能。小针刀疗法则将针刺疗法中的针与手术疗法中的刀结合在一起，它可以剥离粘连松解肌肉与韧带神经血管之间的粘连使组织能够恢复到原来的动态位置，因而有效地改善局部组织的疼痛与功能障碍现象。刺血疗法也是无论在急性期与慢性期均可采用的方法。急性期放血可使水肿、渗出等有形之物“邪有出路，减轻组织压力，加快炎症吸收；慢性期则调整局部组织的血液循环改善组织粘连现象。3.3 根据软组织损伤的病位解剖进行针刺 正确判定原发病找到疼痛以及功能障碍的主要环节，才可能选择最佳针刺点进行治疗。如坐骨神经痛，同样见臀部压痛并伴放射痛，属坐骨神经间质炎所致者，可选用坐骨神经通路上的环跳、殷门、委中、承ft等穴；属梨状肌损伤压迫所致者，则当按照梨状肌的解剖结构，着力于缓解痉挛的梨状肌肌束，而重点选择臀部的相应穴位。再如临床常见的足跟骨骨刺。其病因主要是跖长韧带和跖腱膜挛缩引起跟骨附着点处持续性的牵拉损伤，韧带和腱膜的纤维也就不断地被撕裂，人体为了而形成骨刺。所以针刺时，可给合X线片，使针尖尽可能到4结语关于软组织损伤的路，从而对临床起到一定的指导作用。人体的筋膜浅筋膜又称皮下筋膜或皮下组织，属疏松结缔组织，内有纤维交织且富有脂肪，遍布于全身皮下。浅筋膜的发育情况有所不同，儿童、妇女及丰腴者浅筋膜厚；老年、男性、瘦弱者则相反。同一个体的不同部位也不一致，腹壁、臀部的浅筋膜较厚，眼睑、乳头、乳晕、阴茎等处浅筋膜甚薄。浅筋膜内纤维束的强弱、松紧，关系到皮肤的移动性以及解剖时剥离皮肤的难易。头皮、项、背、手掌、足底等部的浅筋膜致密，使皮肤紧密连接于深部结构，其他部位的浅筋膜则较疏松并有弹性；筋膜延续形成鞘.浅筋膜内有浅动、静脉、淋巴管及皮神经分布。浅动脉一般细小不明显，浅静脉则较显著，有的相当粗大，浅静脉一般不与动脉伴行，行程中相互吻合，并常与深静脉相交通，浅静脉最后穿深筋膜注入深静脉。浅淋巴管丰富，但很细小，管壁薄而透明，难以辨认。（可见到淋巴结。皮神经先在筋膜深侧，然后穿出深筋膜，在是位于浅筋膜深面并包裹着肌肉的纤维组织膜。包盖在肌浅面者为深筋膜浅层；包被深层肌者为深筋膜深层。四肢的深筋膜还深入肌群之间，深部连于骨骼，特称肌间隔。身体各部的深筋膜，其厚薄强弱有所不同，躯干部者较弱，四肢者较强，上肢者较弱，下肢者较强，腕踝部深筋膜浅层特别增厚，形成支持带。某些部位的深筋膜作为肌的起止点，增强成腱样结构，如胸腰筋膜，髂胫束等。在某些部位两层筋膜称筋膜间隙，感染时脓液可在间隙中蓄积蔓延。深筋膜（或有骨参加）还可形成包绕血管神经束或包被某些器官的囊鞘，称（骨）筋膜鞘（囊。各处深筋膜的厚薄、纤维走向及与肌肉的关系、肌间隔、血管神经鞘等不同。如。某些部位的深筋膜作肌的起点或形成腱纤维鞘等。斜方肌筋膜：斜方肌以腱膜形式起于项部背上部皮下，为三角形的阔肌，底向脊柱，尖在肩峰，两侧斜方肌合在一起，形如斜方形。自1/3部、枕外隆凸、项韧7颈椎棘突及全部胸椎棘突及其棘上韧带。上部1/3中部肌纤维平向外方，止于肩峰内缘和肩胛冈上缘外侧部。下部肌纤维斜向上外方，止于肩胛冈下缘内侧部。斜方肌筋膜在枕肩三角区域功能活动中，其骨面附着处是最易产生软组织损害部位。项筋膜：是分隔斜方肌、头夹肌和半棘肌的一层具有较强韧性及弹性的结缔组织，浅层覆盖在斜方肌表面，深层在该肌深面即为项筋膜，它位于项背部斜方肌、菱形肌和上后锯肌的深面，遮盖在头夹肌、颈夹肌和头半棘肌76位颈椎棘突，61/33~43~4个肋骨外面，有时有小部分肌纤维起自肩胛骨下角背面。肌纤维斜向外上方，逐渐集中，经腋窝的后壁。所以当腰背筋膜存在着软组织损害时，出现胸、肋、背、肩、臂征象则属于沿着背阔肌筋膜传导所致。腰背筋膜：胸腰筋膜的应力可直接作用于枕骨软组织附着区域。腰背筋膜特别发达，腰背筋膜前叶位于12肋下缘，下附在髂嵴上，内侧连于腰椎横突尖。在L1-L4椎体与横突之间陷沟附着腰大肌的大部分，小部分腰大肌上部肌纤维可延伸至后纵隔最下部及隔肌的后方，以肌齿形式分别起于相邻椎骨的椎体和椎间盘L1-L4背阔肌和下后锯肌的深面，覆盖骶棘肌和背部深层短肌。此层筋膜在腰部，由于背阔肌和下后锯肌的腱膜增强而特别发达。它向上续以项筋膜，向下附着于髂嵴等处，内侧与胸腰椎棘突、棘上韧带和骶中嵴相连，外侧附着于肋间筋膜，和腹横肌腱膜，此层筋膜深层。此外还有附着于局部肌肉的筋膜如：髂腰肌筋膜、腰方肌筋膜等。当直腿弯腰中，原始动力来自于腹肌与腰大肌的收缩、腰脊柱后侧软组织的舒张来完成。腰背筋膜后叶与骶棘肌于下段骶骨背面和髂嵴与骶后上嵴等下段骨骼附着处的应力最大，腰背筋膜前叶受力最小，当此区域存在着软组织损害时，因直腿弯腰时对其筋膜骨骼附着部的牵拉性刺激时产生疼痛所继发的肌痉挛或肌挛缩不能继续有效的舒张，出现直腿弯腰指尖距地面的距离增大。在人体生命运动中，承载运动绝大多数为弯腰后的直立运动，这种加载运动时，必须依靠腰背筋膜（特别是腰背筋膜后叶）与骶棘肌的收缩才能完成。此时特别是腰背筋膜后叶应力最大区域骨骼附着处产生牵拉后骨膜面的撕裂性损伤；当骶棘肌与腰背筋膜收缩后达到直位时，承受载由椎如果有腰背筋膜前叶的损害者，其浅层的后叶损害更加严合征不应成立。微创针刺术治疗腰椎间盘突出症漫谈能临床上最不好治疗的算是颈椎病和腰椎病了，每当把片子，x光，核磁等拿到手里时，大多看到的是椎体偏歪，这么多的征象就把大家的思路给带到沟里了，很多的同行都会想到骨刺的刺激，硬膜囊的挤压，髓核的压迫所造成的临床表现。但是很多症状和临床表现又对不上号，比如压迫的很厉害却只是腰疼，腿不疼。而有些几乎不压迫或很小的压迫却表现为很严重的临床症状，很多患者只是在体检时才知习后在临床当中总是觉得大问题解决的很快老是留点尾巴望各位网友多批评指导。就以腰椎间盘突出症这个病来说，有的患者腰腿直腰或后仰出现的腰痛要考虑斜方肌的止点也就是胸腰结拉到腰丛还是骶丛当然这个里面还包括交感和副交感的问方便的工具操作即可。一种特殊的穴位刺激疗法"：曾看到一种独特的针刺方法，其要点是在阿是穴旁开１～２0.5～１寸，结果疗效更以外的穴位采用一种新的定位和针刺方法---"全穴斜刺法"，法分作针刺较深的穴位和只能平刺的浅表穴位两类。治疗方法依患者主诉,运动障碍和触诊结果,确定受损软组织的位置、深浅、走向、范围及其最痛点,沿肌肉长轴,取离最,进针后,注意保持针的斜行走向,使之能准确地刺入受损软组织的最痛点处,,留针时不行针,时间视针感消失快慢而定,5--10分钟左右为宜（长时有益无害。在出针过程中,患者感到针感突然加强时,应暂停出针,待针感重新减弱后,再将针完全退3-51次,针粗间隔长些。床使用痛姿位、牵胀（恢刺）进针施术，效果很好。注意事项:(1)针后的走向;(2)原痛点经斜刺后疼痛消失,其邻近部位又有较强的痛点出现,这可能是受损所涉及的部位较多及强痛点对较弱痛点的"掩盖"作用所致,故每次针刺后,应注意观察分析,继续对其它痛点给予斜刺;(3)压痛点较多且程度差别不大,可依患者的体质和病情,3～5个压痛点进行治疗;(4)针刺后,2天如出现症状加重,3天会显著好转,这可能反映了针刺具有调整结构与功能恢复的后作用或是个体对针刺的反应不同,恢复期。针刀（刃针、粗针）1—2次，再改用合适针具治之。些研究结果表明，斜刺促进肌肉结构和功能的恢复，其作机理主要不是通过神经的调节，而是通过肌肉本身所固有的外周机制调节的。 针刀入路的选择：针刀临床主要用于松解软组织，而大多数疼痛或酸胀及功能障碍也是发生软组织之中。在鉴别诊断