胺碘酮应用指南课件

胺碘酮应用指南课件胺碘酮应用指南课件胺碘酮应用指南课件胺碘酮应用新指南解读1.指南修订(1)中华医学会心血管分会、中国生物医学工程学会心律分会2008年公布了新的胺碘酮应用指南(中华心血管病杂志2008:36:769-777)(2)美国2007年重新公布了胺碘酮应用指南(HeartRhythm2007:4:1250-1259)一、激发兴趣，引导学生乐学伟大的科学家爱恩斯坦说过，兴趣是最好的老师，兴趣是求知的巨大动力和发明创造的源泉。初中生刚接触化学，对化学有着浓厚的兴趣，尤其是对化学实验。但当学到化学用语：如元素符号、化学式、化合价、化学方程式时，就会感到抽象难懂，枯燥乏味，往往把化学当作第二外语。或认为化学是一门“死记硬背”的学科，可能会使原有的兴趣消失。如何在教学中培养和保持学生学习化学的兴趣，引导学生突破初中化学知识难点的分化，使原有的暂时的兴趣转变为稳定的、持久的兴趣？为此我们及时引导学生排除不利于发展学生认识兴趣的因素。有针对性的帮助他们扫除学习中的障碍，唤起他们对学习化学的兴趣，使他们积极主动地学。开始学化学需要记忆的知识较多，有时又很集中。如元素符号、原子团、化合价、化学式、化学方程式等都出现在第三、四、五单元，让学生连续记这么多枯燥的符号难度会很大，这样就会使学生失去学习化学的兴趣。因此我就采用以下的方法降低难度和提高他们的兴趣；1.记忆点分散：从绪言开始，教材出现了的元素和物质先把符号和化学式告诉学生，并要求学生逐一记住，经常抽查提问，这样既减轻了学生记忆的难度，让学生感受到化学符号的趣味性；2.要求学生把元素符号，原子团做成小卡片，带在身上随时随地可以进行记忆，同学之间可以相互利用自制的卡片进行游戏，提高记忆效果；要求学生自己编写化合价顺口溜，比比看谁编的最好，最完整，最容易记，激发学生的思维能力和对学习化学的兴趣；3.形象记忆能力超过抽象记忆能力，因此在教学中常常采用一些谐音记忆、回忆记忆来提高记忆的兴趣和效果。如实验室制氧气的步骤：茶庄定点收利息；电解水：正养父亲（正氧负氢）；例如氢气或一氧化碳还原氧化铜的实验操作可会意记作，“气体早出晚归，酒精灯迟到早退。”金属活动性顺序表的记忆：钾钙（一位潇洒的小伙子）钠（纳又为娶的意思）镁铝（美女），锌铁（美女的父亲）锡（失）铅氢（千金，古代指小姐），铜汞（介绍人）银（赢得了）铂金（百两黄金）。这样，学生很快根据故事情节记住了，在以后的运用中能迅速从头脑中调出这一顺序表，并很难忘掉。4.同时在教学中成立化学兴趣小组，锻炼学生动手、动脑、动笔、动口能力，从激发学生兴趣着眼，训练学生发散思维和创新思维，发动学生利用生活中的一些废弃的东西如小药品、塑料带、细铁丝、蜡烛广泛开展小制作，小实验活动使学生感到化学有趣、有用，让学生乐意学，使学生智力和能力同时得到发展。二、精讲多练，提高教学效率提高教学效率是提高教学质量的关键，教学是师生的共同活动，教学过程中充分调动学生的学习积极性，但必须充分发挥教师的主导作用才能真正实现。教学过程是教师指导下的认识过程，就初中化学课堂来说，我们主要培养学生的观察能力、思维能力、实验能力、自学能力和创新能力，而这些能力的提高关键在于教师的启发和引导。教师要在课堂45分钟向学生传授化学基础知识和基本技能，并使他们轻松接受，这就要求教师要下一番苦功夫。除了要求教师自身有渊博的知识、较强的表达能力和组织能力，还要在课前充分吃透教材，并且还要全面了解学生，掌握学生情况，结合学生暴露的问题，瞄准学生的学习目标，深入准确，画龙点睛地讲，使他们在课堂内思维始终保持最佳状态，这样才能取得良好的教学效果。精讲既要配合教材内容，又要面向全体学生。精就是要突破重点，练是巩固知识的途径之一，练要练到点子上，要设计一些针对性较强的问题，引导学生在分析研究问题的基础上，掌握所学知识。能让他们亲自动手操作的或口头表达练习的，就尽可能的让学生动口动手实践，以真正达到掌握知识，举一反三的目的。如每学完一个单元就要求学生自己总结归纳该单元的重点难点，把零散的知识系统化，条理化，让学生抓住异同，进行归纳对比，形成网络，抓住实质就可以达到事半功倍的效果；学完碳这一单元后，组织学生对单质碳、一氧化碳、氢气的化学性质的异同点进行分析，进一步巩固氧化还原反应。要求学生把氧气和二氧化碳的实验室制法从药品的选用、仪器的选择、实验装置、实验步骤、收集方法、注意事项等方面进行对比，找出异同点，让学生真正掌握实验室制取气体的方法。实验证明，只有在合理安排知识体系的基础上，通过精讲多练，才能激发学生的学习兴趣，提高他们的学习主动性，自觉性，还可以使课堂教学目标集中，有利于抓住重点，突破难点，大面积提高化学教学质量。课堂中关注什么？关注学生的思想、感情、个性和主动性、独立性、发展性。在课堂教学中，充分追求师生互动中的即兴创造，实现超越预定目标的理想。一、重塑师生关系，确立主体地位——课堂教学生成的基础关注学生生命发展的课堂首要前提是凸现学生主体，让学生成为课堂的主人。第一，教师角色地位的转换，教师应从“前台”“退隐”到导演（导引）、策划、组织的角色地位。第二，要充分确立学生的主角地位，要教育、培养并放手使学生自己成为自己的主人。1.关注学生的已有经验。发展是主体活动中的发展，因此数学课堂上要真正获得发展，唯有在学习主体积极参与建构数学的活动中才能实现。建构活动是学习主体经验对课程资源的意义加工和重组，数学教学过程中调集学生已有的经验并促成其与要学习的内容间发生相互作用而建立起实质性非人为的联系。2.关注学生的合作交流。新课堂应该是合作互动的。师与生、生与生的真诚合作，有效互动，本身就凸现学生主体性参与，昭示出教学的交往、对话特殊性征，学生通过合作而学习与探究，在精神上相互支持、帮助、同甘共苦，一起殚精竭虑，彼此分享成功与快乐。3.关注学生的情感体验。教学过程应该成为学生一种愉悦的情绪生活和积极的情感体验。学生在课堂上是兴高采烈还是冷漠呆滞，是其乐融融还是愁眉苦脸？伴随着数学知识的获得，学生对数学学习的态度是越来越积极还是越来越消极？学生对数学学习的信心是越来越强还是越来越弱？这一切必须为我们教师所关注，这种关注同时还要求我们教师必须用“心”施教，不能做学科体系的传声筒。关注学生个性化的教学，首先要求教师意识到人才标准是多元的，竭力为学生多维度的生命生长方向提供开放的平台，并容忍和鼓励学生独辟蹊径。其次要倡导独特，立足有自己主张、见解，尊重独特感悟，强化学生与众不同的学习方式和解决问题的策略等。还有一点很重要，那就是包容“特殊”学生的“异常”，慧眼识“真”。二、设计弹性方案，展现真实课堂——课堂教学生成的保证从生成与建构的实际需要出发，对课堂教学进行预设时，应“着眼于整体，立足于个体，致力于主体”，设计弹性方案，为师生在教学过程中发挥创造性提供条件，给学生留有充分想象的余地和自主建构的空间。在设定教学目标时，不仅要有知识目标，更重要的是还要预设学生在这节课可能达到的目标；其次在实施过程的设计重在全程大环节的关联式策划。1.尊重学生个性差异。动态生成的课堂是最真实的课堂。师生平等对话、互相尊重，在这一过程中，学生真实的思想得以充分暴露，同时最大程度地反映出学生学习的意愿。2.尊重学生的学习需求。当我们把教学看作是师生双方共同探讨新知、课程内容持续生成的时候，它需要教师在课程预先设计的基础上，循着学生思维的起伏、情感的波澜随时地调整教学环节，动态生成学习内容。顺应学生学习的需求，体验学习快乐。三、驾驭实施过程，培养自主能力——课堂教学生成的关键1.动态创生新资源。课程是由教师、学生、文本及环境构筑的生态系统，在课堂教学中教师要有“活资源”意识，要使课堂教学成为创生新资源的过程。2.化知识为智慧。一直以来，我们忽略了这样追问：知识教学最终价值取向何在？理想的知识教学价值取向是：化知识为智慧，化智慧为能力，化能力为德性。以知识教学为基本载体，关注人的生命的全面和谐发展。（1）知识在体验中生成。知识在死记硬背中获得不仅不能生成智慧，连保持记忆都难。应追求中知识习得过程的教学，让学生在“经历”中建构知识，深刻感受、自我体验、个性化领悟等成为不可忽略的动态环节。（2）知识在运用中内化。将教学和学生学习引向生活，生活成为课程的要素和资源，成为重要理念。学生在运用知识解决实际问题和需要中内化知识，感悟知识，实现书本知识与生活世界的交汇，理性认识与实践经验的融合。（3）知识在综合中融化。我们的学生知识学得多，为什么在需要知识解决实际问题时却无能为力，缺乏智慧？往往在于知识没有融会贯通。解决的途径在于知识的综合教育，学科综合化，学科教学要打破壁垒、纵横沟通，成为教学的发展走势。关注人是新课程的核心理念，数学教学要体现对生命存在及其发展的整体关怀。构建有利于学生发展的动态生成的课堂，从生命高度指导教学行为，使学生在课堂上有实实在在的认知收获，同时也有或多或少的生命感悟，这是课堂教学理念新的追求！

(2)一系列临床试验，未见应用AAD后死亡率降低

临床研究药物治疗对象结果CAST1氟尼卡、英卡尼VS安慰剂MI室早患者总死亡率↑CAST2莫雷西嗪vs安慰剂MI室早患者总死亡率↑MPACT美西律vs安慰剂MI室早患者总死亡率↑SWORDD-Sotalolvs安慰剂MI后伴LVD总死亡率↑Coplen等奎尼丁vs安慰剂AF患者总死亡率↑Nattel等奎尼丁、丙吡胺索他洛尔vs安慰剂AF患者总死亡率↑Moonoe等奎尼丁、普酰胺vs经验治疗心脏停搏停搏率↑(3)AMI者从AAD随机临床试验与安慰剂对比的荟萃分析，仅阻滞剂、胺碘酮相对风险降低

Braunwald’sHeartDisease8thEdit2008,P792

(4)因安全性，AAD应用受到限制Ⅰ类AAD应用受到限制ⅠA类已淡出临床ⅠB类利多卡因已成为Ⅱb类推荐ⅠC类MI、HF、LVH中为Ⅲ类推荐Ⅲ类AAD应用受到限制Ikr阻滞剂慎用于心衰患者Ⅳ类AAD，不能用于心衰病例4.提升了胺碘酮在心律失常治疗中地位(1)已占AAD处方率33-70%(2)能中止危及生命心律失常的发作，远期生存率是中性结果(3)能安全地用于各种器质性心脏病、HF的心律失常治疗(4)促心律失常作用小(5)不带负性肌力作用，能用于心衰患者5.胺碘酮电生理作用(1)属Ⅲ类AAD的多通道阻滞剂ⅰ阻滞INa，病态心肌>正常心肌ⅱ阻滞ICa-L正常心肌>病态心肌ⅲ阻滞多种钾通道(Ikr、Iks、Ikur、Ik1、Ito)ⅳ阻滞α、受体(2)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别(1)急性电生理作用(静脉应用)显示INa、ICa-L、α-阻滞显效快，阻滞Ik显效慢、轻(2)慢性电生理作用(口服)主要显示Ik阻滞，QT延长INa、ICa-L阻滞轻阻滞>α阻滞6.不诱发TdP的可能因素(1)拮抗交感神经活性，阻滞α、受体(2)阻滞多种钾通道，虽有QT延长，但跨膜复极离散缩小(3)阻滞INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不产生触发活性7.胺碘酮缩小复极跨膜离散的可能原因(1)Iks在室壁复极离散中作用ⅰ动作电位2－3相复极主要依赖于Ikr和Iks

ⅱIkr在三层心肌均质性表达，但M细胞量多，QT间期长度主要取决于M细胞的APD

ⅲIks在三层心肌非均质性表达，M细胞表达小，epi细胞表达大，因此正常复极离散来自Iks表达的差别

ⅳHF或肥厚心肌M心肌Ikr↓，APD延长，复极离散加大，如加用Ikr阻滞剂，使复极离散更加大，如加用Iks阻滞剂，则延长epi细胞APD，使复极离散缩小(2)Iks阻滞复极离散缩小

基线Iks阻滞正常心肌心衰心肌正常心肌应用Iks阻滞剂APD延长，复极离散不增加心衰心肌复极离散加大，应用Iks阻滞剂，复极离散缩小(PajouhMetal:HeartRhythm2005:2:731-738)8.胺碘酮诱发TdP的附加因素(1)低血钾，阻滞Ikr敏感性加大(2)与其他Ⅲ类药物或其他延长QT药物联用(3)应用前已有QT间期延长(4)严重心动过缓(AF复律)9.不带负性肌力作用的可能原因(1)QT间期延长，补偿2相ICa-L阻滞(2)对病态心肌ICa-L阻滞作用小(3)口服主要起Ⅲ类作用(阻滞Ik)10.药代动力学特点(1)口服生物利用度50％左右(22-86%)(2)脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量(3)经肝P450系统代谢(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)，因此与多种药物相互作用(4)代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢(5)心肌浓度高出血浓度10-50倍(6)半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量(7)基本不经肾脏排除(<1%)，肾功能不全可应用(按常规剂量)

11.临床药理作用(1)减慢窦律静注>口服阻滞1受体阻滞ICa-L和If(2)减慢AVN传导静脉>口服阻滞1和ICa-L急性AF，心脏术后AF特别有效(3)延长心房、心室肌ERP抗AF、VF(抗颤药物)(4)静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用(5)对旁道(AP)可延长ERP，但也延长AVN传导时间WPW+AF或AP前传AVRT，胺碘酮应用不是首选12.胺碘酮在室律失常治疗中应用(1)急性中止室速发作①原因不明宽QRS波心速，按VT治疗，DC为Ⅰ、C选择，胺碘酮为Ⅱa、C选择②血流动力学稳定单形性VT，静注胺碘酮(Ⅱa、B)血流动力学不稳定单形性VT，耐电击，或复发静注胺碘酮(Ⅱa、C)③不伴QT延长的反复多形性VT，静注胺碘酮(Ⅰ、C)④冠心病和特发性反复单形性室速(repetitive)，静注胺碘酮(Ⅱa、C)⑤急性心肌缺血诱发的不间断多形性室速，推荐血运重建和BBs治疗，随后静注胺碘酮(Ⅰ、C)不间断单形性室速，静注胺碘酮有效，随后消融治疗(Ⅱa、B)⑥电风暴(多次VT发作需电复律)(Ⅱa、C)由AMI引起、或多形性VT风暴，静注阻滞剂，不控制者加用胺碘酮不间断型VT风暴，静注胺碘酮，不控制者加用阻滞剂⑦无脉性VT/VF，配合电复律，加用胺碘酮(Ⅰ、B)(2)远期防治(SCD一级预防)①MI+LVDLVEF≤30-40%NYHAⅡ-Ⅲ级，不能或不接受ICD，胺碘酮应用Ⅱb、C②DCM(非缺血性)LVEF≤30-35%NYHAⅡ-Ⅲ级，不能或不接受ICD，胺碘酮应用Ⅱb、C③HCM伴1个或多个猝死高危因素(左室壁厚≥30mm，家族猝死史等)，胺碘酮应用Ⅱb、C④CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF<30-40%、NYHAⅡ-Ⅲ级)，不能接受ICD，胺碘酮应用Ⅱb、C(3)远期防治(SCD二级预防)①MI+LVDLVEF≤30-40%NYHAⅡ-Ⅲ级，VT对阻滞剂无反应，联合应用胺碘酮Ⅱa、B，不能或拒绝接受ICD，胺碘酮Ⅱa、C②DCM(非缺血性)LVEF≤30-35%NYHAⅡ-Ⅲ级，持续性VT或VF发作史，不接受ICD选用胺碘酮Ⅱb、C③HCM，有过S-VT和/或VF史，不接受ICD，胺碘酮治疗Ⅱa、C④CHF(缺血和非缺血性者)，已植入ICD，为减少S-VT或nonS-VT，胺碘酮作为ICD的辅助治疗Ⅰ、C，复律后和/或可逆性原因纠正后，仍有室速或室上速发作，或为了预防早期复发，应用胺碘酮Ⅰ、B

(4)OPTIC试验单用阻滞剂1年内ICD放电38.5％，Sotalol放电24.3％，胺碘酮＋阻滞剂放电10％(JAMA2006；295:165-171)(5)应用剂量与方法①急性中止无脉性VT/VF，常规心肺复苏前提下，静脉快速推注胺碘酮300mg(或5mg/kg)，配合电复律，必要时追加150mg②血流动力学稳定持续性VT，胺碘酮静注150mg/10min，必要时也可重复③中止VT或VF后胺碘酮静脉维量持取1mg/min6h，0.5mg/18h，24h可负荷2.0-2.2克④胺碘酮负荷达10克左右，维持量0.2-0.4/d

13.胺碘酮在AF中应用(1)急性室率控制(静脉)①慢性AF，基本不用胺碘酮控制室率(Ⅱb、C)②HF合并快速AF，静注胺碘酮为(Ⅰ、B)(与地高辛等效)③AMI合并快速AF，静注胺碘酮为Ⅰ、C(地高辛为Ⅱa、C)④心脏手术后AF快速心率，静注胺碘酮为(Ⅰ、B)⑤其他方法不能控制房颤快速心率，静注胺碘酮为(Ⅱa、C)⑥胺碘酮静注150mg/10min，必要时可重复(2)AF胺碘酮复律①胺碘酮为Ⅱa、A推荐②先用胺碘酮，增加电复律成功率(Ⅱa、B)③电复律后应用胺碘酮，减少AF复发(Ⅱa、C)④静脉负荷量>1500mg/d，有效率与其他AAD相似⑤静脉用药后6－8h转律(3)大剂量胺碘酮转复AF有推荐：

①胺碘酮静脉125mg/h一直用到转成窦律或达最大量3克，24h内转复率92％(安慰剂对照64％)p=0.001(EurHeart1999:20:1833-42)

②胺碘酮单剂口服25-30mg/kg24h内转复87％(安慰剂对照35%)p<0.0001(AmJCardiol2000:85:462-5)(4)口服胺碘酮复律

①适用于超过48h的阵发性或持续性AF②多在抗凝基础，规范应用胺碘酮(负荷量7-10克/10-14天)

③适用于MI、HF、LVD、LVH、BBB患者AF复律(他们不适用其他AAD复律)④耐其他AAD者，也选用胺碘酮(5)应用剂量和方法(指南推荐)①静脉复律ⅰ新发AF，<48hAFⅱ5-7mg/kg/30-60min弹丸静注1.2-1.8g/d静滴或1.2-1.8g/d分次口服，到10克

ⅲ100-400mg/d维持②口服复律ⅰ>48hAF，在抗凝基础上ⅱ住院患者1.2-1.8克/d分次口服，到10克门诊患者600-800mg/d分次口服，到10克ⅲ维持量100-400mg/d③单剂口服(非指南推荐)30mg/kg单剂口服适用于特发性AF，快速复律

(6)胺碘酮维持窦律中应用①MI、HF、LVD、LVH患者维持窦律基本选用胺碘酮②AF复律后可不用药物维持窦律ⅰ新发AF，首次复律后，可不用药物维持ⅱ孤立性或特发性AFⅲ阵发性AF，不论病因，发作时无症状或症状轻，单作抗凝治疗③AF复律后应用药物维持窦律

ⅰ持续性AF

ⅱAF发作有症状，HF加重、心绞痛、低血压等ⅲ疑有心动过速性心肌病ⅳ消融治疗后，胺碘酮应用三个月

(7)胺碘酮转复AF优势①转复窦律成功取决于：胺碘酮剂量、AF持续时间(≦2周)、左房大小②结构性心脏病、LV收缩功能不全者不能应用普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔复律者，能用胺碘酮(InternJCardiol2003:89:239-48)(8)静脉用药过渡到口服①心律失常多数有复发倾向，急性中止后(静脉)需口服维持②静脉用药同时开始口服负荷③停用静脉后，开始口服负荷，负荷过程中心律失常再发，再次静脉用药④负荷量为静脉用量＋口服用量，通常为7-10克/10-14天14.特殊情况胺碘酮应用(1)妊娠中应用①胺碘酮能经胎盘屏障，胎儿血浓度为母体的10-25%②报告过胎儿甲状腺异常，发育延迟③FDA定位D类药物(对孕妇有益，对胎儿不利)④哺乳期不宜选用胺碘酮(2)在儿童中FDA批准应用①儿童应用胺碘酮不良反应多②儿童心速，心率多快，如先心术后又要求控制心率③儿童心速诱发心肌病多④应约请儿科医生使用胺碘酮(3)WPW中应用胺碘酮显性预激合并AF(宽QRS波心速)，胺碘酮为Ⅱb、B选择(4)其他①良性心律失常，如早搏——不用胺碘酮②长QT心速，不用胺碘酮③AFL复律－胺碘酮Ⅱb、C推荐AFL心率控制－胺碘酮Ⅱb、C推荐④AVNRT(血流动力学不稳)－胺碘酮Ⅱa、C推荐AVRT(正常QRS波)－胺碘酮Ⅱa、C推荐⑤AT－胺碘酮Ⅱa、C推荐(EURHeartJ2003:24:1857-1897)15.胺碘酮毒性(1)静脉应用静脉炎低血压窦缓、窦停AVB肝功能异常(2)口服长期应用1970-2007年Medline搜索①角膜微粒沉着>90%②视神经病变/神经炎<1%-2%③皮肤兰-灰着色4-9%④日光过敏25-75％⑤甲减6％⑥甲亢0.9-2％⑦肺毒性1-17％⑧外周神经病变0.3％⑨肝酶上升15-30％⑩肝炎、肝硬化<3%(ESC2008会议)(3)肺毒性，肺纤维化①发生率2％左右，死亡率10％②老年人、原有慢性肺疾患者发生率升高③多见于大剂量(>400mg/d)，但也见于低剂量④发生于治疗过程任何时间，但也见于用药一周⑤诊断无特殊指标，靠X线胸片和CT前后对比，排除其他疾病⑥治疗：停药，prednisone40-60mg/d(4)甲状腺毒性①服药初期就表现TSH升高(<5U/ml)，T4上升，T3下降此为胺碘酮正常反应，三个月内TSH可正常化②胺碘酮引起甲减(AIH)ⅰ富碘地区发生率6％女性