透析患者的贫血管理演示

透析患者的贫血管理课件当前第1页\共有43页\编于星期四\23点背景CKD是全球性的公众健康问题美国肾脏病数据系统显示，近年来ESRD发病率趋向平缓，但患病率逐年增高，且预后差，治疗费用高贫血是影响CKD患者生活质量的最常见并发症贫血也是治疗反应最好的并发症当前第2页\共有43页\编于星期四\23点中国血液透析登记患者基本情况比较2010年2011年平均值达标率平均值达标率透析前血压(mmHg)147/8839.1%148/8539.2%血红蛋白(g/L)*89.118.492.423.0%转铁蛋白饱和度(%)28.664.7%29.365.7%铁蛋白(ug/L)370.663.3%373.864.6%白蛋白(g/L)36.333.0%37.535.9%血钙(mmol/L)2.0838.7%2.1237.9%血磷(mmol/L)2.0132.9%2.033.4%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%*Hb:≥110g/L定义为达标*全国血液透析信息登记系统,CNRDS.net当前第3页\共有43页\编于星期四\23点2011年中国腹膜透析患者基本情况2011年平均值达标率血压(mmHg)145/8638.2%血红蛋白(g/L)*92.926.2%白蛋白(g/L)34.517.6%血钙(mmol/L)2.1236.5%血磷(mmol/L)2.1944.0%PTH(pg/ml)322.224.4%*全国血液透析信息登记系统,CNRDS.net*Hb:≥110g/L定义为达标当前第4页\共有43页\编于星期四\23点肾性贫血认知能力和思维敏度下降充血性心力衰竭心室肥厚心脏扩大心输出量增加组织氧供与氧耗下降肾性贫血当前第5页\共有43页\编于星期四\23点1997200020041999NKF-K/DOQIEBPGEBPG1999NKF-K/DOQINKF-K/DOQI(2007年进一步修订了Hb目标值)20062012KDIGO1999当前第6页\共有43页\编于星期四\23点内容1.透析患者血红蛋白目标值及贫血的评估.输血治疗辅助药物在ESA治疗的HD-CKD患者中的应用持续不能达到或维持Hb目标值的评估和纠正2.铁剂的应用ESAs的应用当前第7页\共有43页\编于星期四\23点1.1血红蛋白目标值

对于接受ESA治疗的透析和非透析CKD患者，选择Hb目标值一般应为11-12g/dL,Hb目标值不应超过13g/dL当前第8页\共有43页\编于星期四\23点1.2透析患者贫血的评估

最严重的贫血见于GFR极低开始透析治疗的患者糖尿病患者比非糖尿病患者更易发生贫血，且发生更早、更严重CKD患者的血红蛋白变异度更高，且血红蛋白变异性可能与不良事件相关，因此，血红蛋白的波动性对患者预后的潜在影响应引起临床医生的重视当前第9页\共有43页\编于星期四\23点1.2透析患者贫血的评估

全血细胞计数(CBC)：除Hb外，还包括红细胞指数(MCH/MCV/MCHC)、白细胞计数及分类、血小板计数2网织红细胞绝对计数13血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度（TSAT）或者网织红细胞血红蛋白含量(CHr)4维生素B12、叶酸水平当前第10页\共有43页\编于星期四\23点1.2透析患者贫血的评估

Hb是评价贫血严重程度的最佳指标

血标本的储存条件对Hb检测无影响

Hb值不受血糖的影响Hb变异系数小123123当前第11页\共有43页\编于星期四\23点1.2透析患者贫血的评估

评估贫血的频率：对无贫血病史、未使用红细胞生成素治疗的患者：CKD5期和透析患者，每1-3个月至少测量血红蛋白1次有贫血病史、接受红细胞生成素治疗、透析或维持性透析治疗的初始阶段应增加测量频率；CKD5期接受血液透析的患者至少每月检测1次当前第12页\共有43页\编于星期四\23点

2.铁剂的应用当前第13页\共有43页\编于星期四\23点2.

铁剂的应用贫血治疗前铁状态的评估评价缺铁对贫血的影响

决定是否有必要进一步分析胃肠道出血的来源当前第14页\共有43页\编于星期四\23点2.

铁剂的应用铁状态检测的频率：常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价指标1ESA治疗初期每月一次2稳定使用ESA治疗或未使用ESA治疗HD-CKD患者，至少应每3个月检测一次当前第15页\共有43页\编于星期四\23点2.

铁剂的应用当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始ESA治疗调整ESA剂量有出血存在静脉铁剂治疗后监测疗效有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染未控制当前第16页\共有43页\编于星期四\23点2.

铁剂的应用铁剂治疗指征当TSAT<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100μg/L，血液透析患者SF<200μg/L，即SF及TSAT水平处于绝对铁缺乏。SF在200~500μg/L间，和（或）TSAT≤30%时，如果Hb有望升高，ESA用量有望降低，应给予补铁治疗原则上SF>500μg/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗当前第17页\共有43页\编于星期四\23点2.

铁剂的应用给药途径：1HD-CKD患者：首选的用药途径是静脉输注（强烈建议）2ND-CKD和PD-CKD患者：铁剂的给药途径即可以是静脉滴注，也可以口服当前第18页\共有43页\编于星期四\23点HD-CKD口服铁剂VS.安慰剂三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的Hb水平未显著高于安慰剂组(P=NS)治疗后Hb水平g/dl当前第19页\共有43页\编于星期四\23点HD-CKD口服铁剂VS.安慰剂三项RCT研究比较口服铁剂vs.安慰剂治疗HD-CKD患者的疗效:口服铁剂组的ESA剂量未显著低于安慰剂组(P=NS)平均ESA剂量IU/kg/16wk平均ESA剂量IU/次**ESA剂量至少保持稳定达8周口服铁剂组安慰剂组当前第20页\共有43页\编于星期四\23点HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂静脉铁剂显著提高Hb水平治疗后Hb水平g/dl****差异均具有统计学显著性当前第21页\共有43页\编于星期四\23点HD-CKD:静脉铁剂疗效优于口服铁剂静脉铁剂显著降低ESA剂量平均ESA剂量IU/kg/16wk静脉铁剂组口服铁剂组***差异均具有统计学显著性当前第22页\共有43页\编于星期四\23点2.铁剂的应用各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件不良事件的发生原因仍不完全明确游离铁反应：铁剂释放具有生物活性的未结合铁,导致氧化应激或低血压免疫反应：肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗过敏反应：无论使用什么剂量的右旋糖酐铁，都应具备复苏药物和训练有素的团队，以评价和复苏过敏反应当前第23页\共有43页\编于星期四\23点铁剂过敏反应发生率:药物监测研究FDA药物监测数据库分析葡萄糖酸铁和蔗糖铁的过敏反应发生率显著低于右旋糖酐铁蔗糖铁的过敏反应发生率最低过敏反应事件数/100万剂100mg用量当前第24页\共有43页\编于星期四\23点铁剂过敏反应发生率:药物监测研究FDA药物监测数据库分析:葡萄糖酸铁和蔗糖铁的过敏反应死亡率显著低于右旋糖酐铁蔗糖铁的过敏反应死亡率为0过敏反应事件数/100万剂100mg用量当前第25页\共有43页\编于星期四\23点

3.ESAs的应用当前第26页\共有43页\编于星期四\23点3.ESAs的应用治疗前准备接受ESA治疗前，应权衡利弊，即可能导致患者的发病风险（如卒中、血管通路功能不良和高血压等）接受ESA治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎性状态等）既往有卒中、恶性肿瘤等病史的CKD患者应慎用ESA当前第27页\共有43页\编于星期四\23点3.ESAs的应用治疗时机由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白<10g/dL时即开始ESA治疗血红蛋白>10g/dL的患者可以个体化使用ESA治疗以改善部分患者的生活质量当前第28页\共有43页\编于星期四\23点3.ESAs的应用治疗靶目标血红蛋白>11.0g/dL(Hct>33%)，但不推荐>13.0g/dL以上依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESA治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整当前第29页\共有43页\编于星期四\23点3.ESAs的应用ESA

类型目前国内临床上常用的有重组人红细胞生成素α和重组人红细胞生成素β两种类型。两者均能有效使血红蛋白水平达标，但网织红细胞反应和使用剂量方面二者有所不同达依泊汀为长效红细胞生成素α，延长了给药间隔，每周或每2周给药1次持续性红细胞生成素受体激活剂（甲氧聚二醇重组人促红素注射液，CERA），每4周给药1次可有效维持血红蛋白水平在目标范围内当前第30页\共有43页\编于星期四\23点3.ESAs的应用

ESA

初始剂量推荐根据患者的血红蛋白水平、体质量、临床情况、ESA类型以及给药途径决定ESA初始用药剂量，皮下给药较静脉给药的半衰期长，所需剂量也较小人类基因重组红细胞生成素α或红细胞生成素β的初始剂量建议为每周50~100IU/kg体质量，皮下或静脉给药CKD透析患者，CERA初始剂量建议为0.6μg/kg体质量，皮下或静脉给药，每两周1次有高血压病、心血管疾病、血管栓塞或癫痫病史的患者初始治疗时剂量应更低当前第31页\共有43页\编于星期四\23点3.ESAs的应用

ESA

剂量调整ESA剂量调整容易导致Hb波动。有研究发现Hb波动是CKD5期血透患者病死率的独立预测因素。因此，调整ESA剂量须谨慎进行。推荐在ESA治疗4周后再调整剂量，ESA剂量调整的最小间隔时间为2周。初始ESA治疗的目标是血红蛋白每月增加1.0-2.0g/dL，应避免4周内血红蛋白增幅超过2.0g/dLCKD5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次当前第32页\共有43页\编于星期四\23点3.ESAs的应用

ESA

用量调整如Hb升高未达目标值，可将促红细胞生成素α或β的剂量增至每次20IU/kg体质量，每周3次Hb升高且接近13.0g/dL时，应将剂量降低约25%如Hb持续升高，应暂停给药直到Hb开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药，或者在考虑停止给药前，于更短的时间间隔（例如每周1次）内再次重复检测Hb，对Hb的进一步升高进行评估，尤其是网织红细胞计数及其变化方向如果在任意2周内Hb水平升高超过10g/dL，应将剂量降低约25%当前第33页\共有43页\编于星期四\23点3.ESAs的应用

ESA用量调整当需要下调Hb水平时，应减少ESA剂量，但没必要停止给药。停止给予ESA，尤其是长时间停药，可能导致Hb持续降低，使Hb降低到目标范围以下CKD患者住院期间，应重新评估患者的ESA需求严重感染或手术后等疾病状态可明显改变患者对ESA的反应。当贫血严重或ESA反应性严重降低时，应给予输血而不是继续给予ESA或增加ESA剂量当前第34页\共有43页\编于星期四\23点3.ESAs的应用用药途径接受血液透析治疗的患者，建议采用静脉给药。非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。皮下注射可以降低药物剂量24%当前第35页\共有43页\编于星期四\23点4.持续不能达到或维持Hb目标值的评估和纠正当前第36页\共有43页\编于星期四\23点4.持续不能达到或维持Hb目标值的评估和纠正对ESA和铁治疗的低反应性：CKD贫血患者的Hb水平与其使用的ESA剂量不相称时，需要对ESA低反应性的病因进行评估。这种情况包括（但非仅限于）以下几种：1维持一定Hb水平所需的ESA剂量明显增加，或ESA剂量恒定的情况下Hb明显下降2在ESA剂量超过相当于500IU/kg/wk的促红素时仍不能维持Hb浓度达到11g/dL当前第37页\共有43页\编于星期四\23点

营养不良21ESA充分治疗下，Hb持续（至少6个月）不能达到靶目标值的常见原因5123467持续铁缺乏

透析不充分

慢性失血炎症性疾病甲状旁腺功能亢进应用ACEI/ARB和免疫抑制剂8红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)4.持续不能达到或维持Hb目标值的评估和纠正当前第38页\共有43页\编于星期四\23点PRCA的诊断：rHuEPO治疗超过4周并出现了下述情况，则应该怀疑PRCA，Hb以5-10g/L/W的速度快速下降，或需要输红细胞维持Hb水平，且网织红细胞绝对计数小于10000/μL，血小板和白细胞计数正常，但确诊必须存在rHuEPO抗体检查阳性并有骨髓像检查结果支持