医学专题-精神科急症与处理

精神科急症(jízhèng)与处理江西省精神病院江西省精神卫生中心南昌大学附属(fùshǔ)精神病医院

郭中孟主任医师2016.12.16

第一页，共八十页。编辑ppt精神科急诊(jízhěn)：概述（1）精神科急诊医学（EmergencyMedicineofPsychiatry)又称急诊精神病学（EmergencyPsychiatry)或精神科急诊（PsychiatricEmergency)是急诊医学的一个分支(fēnzhī)，也是临床精神病学的一个分支(fēnzhī)。第二页，共八十页。编辑ppt精神科急诊(jízhěn)：概述（2）研究精神病患者突然发病原有疾病出现急剧变化,症状或行为可能危及自身或他人的安全躯体情况处于危机状态遭遇重大灾难或生活事件(shìjiàn)后出现心理危机或存在严重的自伤、自杀倾向必须采取迅速有效的紧急治疗措施,防止病情恶化,解除患者痛苦。第三页，共八十页。编辑ppt精神科急诊(jízhěn)：概述（3）处理精神科急诊问题，不仅需要扎实的理论基础(jīchǔ)及临床功底，还需要掌握精神科专科特殊的处理方式，这就对精神科医生提出了更高的要求。第四页，共八十页。编辑ppt精神科急诊：工作(gōngzuò)步骤五步：接诊——评估——诊断及鉴别(jiànbié)诊断——治疗——安排——第五页，共八十页。编辑ppt评估、诊断和处理(chǔlǐ)原则（1）评估——快速(kuàisù)；恰如其分；病史、躯体检查、实验室检查、精神检查。

精神检查：灵活、重点突出、注意观察。重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往及急诊前用药；起病缓急；有无意识障碍；有无酒药依赖；有无精神病性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心理社会因素及在发病中的作用等。诊断、鉴别诊断——主要症状和综合征；(或初步疾病状态)

先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断。第六页，共八十页。编辑ppt评估、诊断和处理(chǔlǐ)原则（2）诊断思路：1、精神异常是不是因躯体病所致，包括酒精或其他(qítā)物质依赖、中毒、药物不良反应所致；2、精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致；3、精神异常是不是因其他诊断，如焦虑、分离(转换)障碍或人格障碍等所致；4、精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有关。

第七页，共八十页。编辑ppt评估(pínɡɡū)、诊断和处理原则（3）治疗——初步治疗（紧急处置）初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步处理(约束)等，包括(bāokuò)：药物治疗、危机干预及其它（营养支持，纠正水、电解质紊乱等）。安排——急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作程度、经济等安排回家、门诊、转诊治疗。注意事项：

确保自身及他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病尤要积极处置（包括协助）；交待好病情等。第八页，共八十页。编辑ppt评估、诊断(zhěnduàn)和处理原则（4）注意事项：确保自身及他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤(zìshānɡ)或伤害他人威胁之上）；器质性疾病尤要积极处置（包括协助）；交待好病情等。第九页，共八十页。编辑ppt精神科急诊：基本治疗(zhìliáo)指南（1）◆药物(yàowù)快速镇静法1、氟哌啶醇5—10mg，im；2、氯丙嗪50mg，im；3、氯硝西泮1-2mg，im或iv、4、地西泮5-10mg或劳拉西泮1-2mg，im等5、口服：传统抗精神病药或奥氮平5-20mg/日,利培酮4-6mg/日，喹硫平600-800mg/日；碳酸锂0.25-0.50g，Tid，丙戊酸盐0.2-0.4g，Tid；苯二氮卓类等）第十页，共八十页。编辑ppt精神科急诊(jízhěn)：基本治疗指南（2）急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为（严重自杀自伤）：

注射典型抗精神病药：氟哌啶醇5—10mg、氯丙嗪50mgim

，或非典型抗精神病药+注射苯二氮卓类。急性焦虑状态

注射苯二氮卓类情感爆发

注射苯二氮卓类谵妄(zhānwàng)状态

注射氟哌啶醇或口服利培酮、奥氮平、喹硫平等。——EPS：东莨宕碱、苯海索、苯二氮卓类。——其他：MECT、营养支持、病因治疗、针对性药物、危机

干预。第十一页，共八十页。编辑ppt精神科常见急症与处理：谵妄(zhānwàng)状态

谵妄状态（急性脑病综合征）典型表现意识障碍、兴奋躁动、感知觉障碍、昼重夜轻发病原因躯体疾病、各种感染、中毒、酒药(jiǔyào)戒断急性脑器质性疾病急性起病的功能性精神病也可见短时的意识障碍（Bell躁狂，又称"急性谵妄性躁狂"）处理病因治疗支持治疗和对症治疗控制兴奋躁动第十二页，共八十页。编辑ppt常见(chánɡjiàn)急症与处理：自伤自杀

自杀自伤是一种有意残害自己生命的行为1974年美国NIMH将自杀行为分为：自杀企图、自杀未遂、自杀死亡我国约为每年8.5人/10万人精神病是主要的原因国外最多见的于自杀有关的精神障碍为抑郁症、物质滥用和人格障碍(50%～70%的边缘性人格障碍患者有过冲动性的自伤、自杀行为；8～10%的患者自杀成功）美国抑郁症为15%，精神分裂症为4%我国以精神分裂症为最多（上海精卫中心(zhōngxīn)、北京回龙观医院调查）第十三页，共八十页。编辑ppt■精神分裂症精神病性症状支配

命令性幻听、被害妄想、影响(yǐngxiǎng)妄想精神病缓解后抑郁■抑郁症及抑郁状态抑郁症自杀是此病患者的最严重最危险的症状心境恶劣■药源性抑郁抗精神病药及利舍平等可引起抑郁状态

第十四页，共八十页。编辑ppt◆物质滥用

◆人格障碍特别是边缘性人格障碍◆分离障碍为达某种目的而采取自杀姿势时由于巧合失手而死亡处理对吞服药物者要立即(lìjí)组织抢救最快最简单的方法－MECT，同时应用抗抑郁剂精神分裂患者引起的自杀，仍以抗精神病治疗为主（首选氯氮平）慢性酒中毒、物质滥用者抗抑郁同时系统地戒酒戒毒及支持疗法有自杀倾向者心理治疗尤为重要

第十五页，共八十页。编辑ppt常见(chánɡjiàn)急症与处理：幻觉状态常见症状，以幻听和幻视最多见。精神分裂症

以持续较长时间的言语性评论性幻听最多见；内容多为迫害性质的，患者为此愤怒、恐惧。重度抑郁

幻听多为片断的斥责、谩骂或听到自杀的命令，多伴有罪恶妄想。分离(fēnlí)性障碍幻听和幻视具有鲜明性，与以往经历有关，带有强烈感情色彩，症状可随暗示而改变，多同时伴有意识范围狭窄。第十六页，共八十页。编辑ppt

酒中毒性幻觉症患者意识清晰，幻听带有指责命令威胁性精神活性物质所致的幻觉

幻视、幻听鲜明，幻触可见急性脑器质性精神病

躯体疾病伴发的精神障碍，在谵妄状态(zhuàngtài)时可有生动的幻视、幻听，内容多为恐怖性的第十七页，共八十页。编辑ppt常见(chánɡjiàn)急症与处理：妄想状态急诊原因多是因为妄想所致的行为异常偏执性精神障碍，精神分裂症在疾病(jíbìng)的某一时期，可以妄想为主要的临床表现。躁狂症患者可有夸大妄想抑郁症患者可有罪恶妄想反应性精神病可有牵连观念及被害妄想，妄想内容与创伤性体验有关，内容易被理解。脑器质及其他器质性疾病伴发精神障碍的患者常常出现被害、被窃和嫉妒妄想。第十八页，共八十页。编辑ppt常见急症(jízhèng)与处理：抑郁状态抑郁(yìyù)发作（单相或双相抑郁(yìyù)）精神病后抑郁药源性抑郁反应性抑郁继发于脑器质性疾病、躯体疾病或精神活性物质所致的抑郁障碍治疗ECT抗抑郁药物治疗原发病第十九页，共八十页。编辑ppt是一类精神运动性抑制的表现分为亚木僵及木僵亚木僵状态时患者的动作、语言明显减少、反应迟钝；木僵状态时患者精神运动抑制严重，对任何刺激无反应，长时间保持一个姿势或卧床不动，表情无变化，不吃不喝甚至(shènzhì)二便潴留。根据发病机制不同分为：精神分裂症的紧张性木僵、情感障碍的木僵、急性应激障碍的反应性木僵和脑器质性疾病的器质性木僵。常见急症与处理(chǔlǐ)：木僵状态第二十页，共八十页。编辑ppt

处理紧张性木僵和抑郁性木僵如无禁忌证，MECT是最好方法不适合(shìhé)ECT的患者，可静脉点滴舒必利200-400mg/d,缓解后改为口服，开始口服300-600mg/d，一周内加到600-1200mg/d抑郁性木僵同时给予抗抑郁药治疗反应性木僵一般不需特殊治疗，可以自行缓解以心理治疗为主配合环境治疗及必要的药物治疗■器质性木僵

病因治疗支持疗法保证营养，加强基础护理第二十一页，共八十页。编辑ppt常见急症与处理(chǔlǐ)：惊恐发作患者突然出现的惊慌恐惧感，感到大祸临头或感到即将死去，或感到自己失去理智、失去控制能力。同时伴有难以忍受的不适感、心悸、胸闷、胸痛、气短、窒息感、头晕、多汗、面部潮红或苍白步态不稳或手脚麻木、震颤、胃肠道不适或大小便紧迫感等自主神经症状。发作持续几分钟至几十分钟，很少超过(chāoguò)一小时，即可自行缓解，发作后一切如常，但不久又可突然再发。由于反复发作，在间歇期，患者担心再次发作而惶恐不安。第二十二页，共八十页。编辑ppt常见(chánɡjiàn)急症与处理：分离性和转换性障碍在国内精神科急诊中仍不少见，尤其在农村和乡镇地区，如癔症性抽搐、情感暴发、朦胧状态、木僵、失音(shīyīn)、失明及肢体瘫痪。分离性障碍又称癔症性精神障碍主要表现为发作性意识范围缩小，意识朦胧、迷茫、昏睡、神游、鬼魂附体、和具有发泄特点的情感暴发、选择性遗忘、Ganser综合征、交替人格、多重人格等身份障碍。第二十三页，共八十页。编辑ppt

第二十四页，共八十页。编辑ppt

第二十五页，共八十页。编辑ppt转换性障碍又称癔症性躯体障碍表现为不符合神经分布的感觉过敏(guòmǐn)、减退或缺失、管状视野、失明、失音、或喉部梗阻感、失聪、肢体瘫痪、肢体抽动或痉挛发作。第二十六页，共八十页。编辑ppt常见急症与处理(chǔlǐ)：暴力攻击行为（1）是指突然的冲动、毁物、伤人、实施暴力的攻击性行为。可以发生于人格障碍者、急性起病的精神病患者及伴有意识障碍的精神病患者。以人格障碍等非精神病者居多。精神病患者仅占其中的一部分，他们在幻觉、妄想(wàngxiǎng)的支配下发生暴力行为，其行为突如其来，不可理解而且毫无自控能力。第二十七页，共八十页。编辑pptICD-10成人(chéngrén)人格和行为障碍分类

（F60.0-F69.9）F60特异性人格障碍(F60.0)偏执性人格障碍(F60.1)分裂样人格障碍（schizoid）(F60.2)社交紊乱性人格障碍（反社会性）(F60.3)情绪不稳定性人格障碍（冲动性、边缘性）(F60.4)表演型人格障碍(F60.5)强迫(qiǎngpò)型人格障碍(F60.6)回避型人格障碍(F60.7)依赖型人格障碍(F60.8)其他特指的人格障碍(F60.9)人格障碍，未特定第二十八页，共八十页。编辑pptDSM-5人格障碍(rénɡézhànɡài)分类人格障碍(A群）■人格障碍(C群）偏执(piānzhí)性人格障碍回避性人格障碍分裂样人格障碍(schizoid)依赖性人格障碍分裂型人格障碍（schizotypal)强迫性人格障碍人格障碍(B群）反社会性人格障碍边缘性人格障碍表演性人格障碍自恋性人格障碍第二十九页，共八十页。编辑ppt常见(chánɡjiàn)急症与处理：暴力攻击行为（2）人格障碍在暴力行为中占首位，如反社会型和冲动型人格障碍。

这类人有许多行为(xíngwéi)问题和心理障碍，情绪不稳定，对挫折耐受低，常常对他人发怒或攻击他人。对社会缺乏责任感和义务感，对自己的暴力行为无内疚和有罪感。多次发生暴力行为者，虽受惩治也不吸取教训（损人不利己）。第三十页，共八十页。编辑ppt常见急症与处理：暴力(bàolì)攻击行为（3）精神病性障碍在幻觉和妄想支配、影响下，精神病患者可向周围无关人发起攻击。被害妄想---“迫害者”嫉妒妄想---配偶或“第三者”紧张型兴奋患者常突然发作，伤人毁物，无端攻击他人行为粗暴无目的。急性严重躁狂患者，极易激惹，稍不如意就可能发生(fāshēng)攻击行为。青春型患者，本能活动亢进，可发生性骚扰行为。第三十一页，共八十页。编辑ppt常见急症与处理(chǔlǐ)：暴力攻击行为（4）酒药滥用急性酒精中毒、酒精中毒性幻觉症、妄想症、戒酒性谵妄及病理性醉酒时可发生攻击性行为可卡因精神病出现幻觉，被害妄想，援引观念苯丙胺引起的急性脑器质性综合征也可见暴力行为意识障碍(zhàngài)各种脑器质性疾病（癫痫所致精神障碍）、感染、中毒引起的精神病，往往出现意识障碍。第三十二页，共八十页。编辑ppt常见急症(jízhèng)与处理：暴力攻击行为（5）处理

原则上是将暴力行为造成的损害控制在最小的程度，首先考虑保护人身安全，保护财物。药物治疗:抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪、奥氮平、喹硫平。积极治疗原发病如有意识障碍及躯体性、脑器质性精神障碍者。药物滥用致精神障碍者，可注射氟哌啶醇或地西泮，待暴力行为控制后，进行脱毒治疗。酒精所致精神障碍者，可用地西泮控制兴奋躁动，剂量不宜过大，以免加重意识障碍及呼吸抑制(yìzhì)，急性期过后应大量补充维生素，并进行戒酒治疗。第三十三页，共八十页。编辑ppt幻觉、妄想、兴奋状态、激越冲动(chōngdòng)的处理奥氮平冲击疗法首次剂量20mg，4小时后加至30mg至症状(zhèngzhuàng)减轻后减至20mg/d。氟哌啶醇快速治疗肌肉注射5mg/次，每日2-4次，每日总量≤20mg。MECT第三十四页，共八十页。编辑ppt

躁狂(zàokuánɡ)性兴奋情感稳定剂：锂盐碳酸锂0.75-1.5/d血锂浓度控制在0.8-1.0mmol/l丙戊酸盐：丙戊酸钠或丙戊酸镁0.6-1.2/d合并抗精神病药、苯二氮卓类药第三十五页，共八十页。编辑ppt

■躯体(qūtǐ)疾病、脑器质性疾病原发病治疗小剂量抗精神病药奥氮平5-10mg/d喹硫平200-400mg/d利培酮２mg/d苯二氮卓类药劳拉西泮1.5～3.0mg/d第三十六页，共八十页。编辑ppt

■惊恐发作处理(chǔlǐ)苯二氮卓类药阿普唑仑0.4～0.8mg/次，每日３次地西泮10mg，肌注或静脉注射抗抑郁剂ＳＳＲＩ帕罗西汀20～40mg/d西酞普蓝20～40mg/d舍曲林50～150mg/d第三十七页，共八十页。编辑ppt

精神药物不良反应的急诊(jízhěn)处理（1）

◆急性肌张力障碍(zhàngài)于治疗初期出现，个别肌群持续性痉挛（下颌关节脱臼）排除癫痫、破伤风、脑炎、狂犬病等疾病肌注东莨菪碱0.3mg～0.6mg缓解后向患者说明应用抗精神病药物的注意事项用药早期要缓慢加量，并加用抗胆碱药如果不能减量，可考虑换用另一种锥体外系副反应较小的抗精神病药物第三十八页，共八十页。编辑ppt精神药物不良反应的急诊(jízhěn)处理（2）

◆

静坐不能多发生于治疗第2-3周处理可用治疗急性肌张力障碍的治疗法如无效可用地西泮或普萘洛尔或抗组胺(zǔàn)药有自杀观念者应严密监护，防止发生意外第三十九页，共八十页。编辑ppt精神药物不良反应的急诊(jízhěn)处理（3）

◆

药源性帕金森综合征多于服药2周后出现主要表现运动不能肌肉(jīròu)强直震颤自主神经功能紊乱严重时伴抑郁情绪处理盐酸苯海索2-4mg,每日3次或丙环定5-10mg，每日1-3次第四十页，共八十页。编辑ppt精神药物不良反应的急诊(jízhěn)处理（4）

◆

排尿困难、急性尿潴留吩噻嗪及三环类药，由于抗胆碱能作用抑制(yìzhì)了膀胱括约肌，同时，膀胱逼尿肌松弛，使得排尿困难，严重时出现尿潴留。老年人尤其严重处理肌内注射新斯的明0.5-1mg或毒扁豆碱1-2mg药物治疗无效时可考虑导尿。

第四十一页，共八十页。编辑ppt精神药物不良反应的急诊(jízhěn)处理（5）◆麻痹性肠梗阻因较强的抗胆碱作用抑制了肠壁平滑肌的收缩，肠蠕动减慢或停止，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失(xiāoshī)（听诊1分钟，＜5次）腹部X线片示肠内有液平面处理停用抗精神病药或三环类抗抑郁药禁食，10%的高渗盐水300ml保留灌肠，

持续胃肠减压、肛管排气谨慎的应用新斯的明、纠正脱水及电解质和酸碱平衡紊乱氨甲酰胆碱对胃肠道及膀胱平滑肌有较强的选择作用，对心血管系统的作用几无影响,可用于肠胀气第四十二页，共八十页。编辑ppt

第四十三页，共八十页。编辑ppt粒细胞减少(jiǎnshǎo)或缺乏粒细胞缺乏症定义国内定义为WBC＜2×109/L，中性粒细胞绝对计数(jìshù)＜0.5×109/L病因：1.细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可能是一种抗原抗体反应，免疫复合物对DNA合成起抑制作用所致，也可能是一种迟发性变态反应致骨髓造血功能抑制;2.药物及其代谢产物的直接毒性作用;3.遗传学方面：可能HLA与药物副作用发生的关系。临床表现：起病急骤，病情凶险，伴有畏寒、高热、头痛、多汗，常有咽峡炎、扁桃体脓肿等

发生率：0.8—1.6%死亡率：20—50%属于迟发＞6%发生在治疗第4—18周，最危险期是第3个月骨髓象骨髓前体细胞减少可再促发。第二次复发时，抗精神病药物剂量相对较低，潜伏期短，发作更快，危险更高。第四十四页，共八十页。编辑ppt处理停用抗精神病药物升白细胞药肌注促粒细胞刺激因子消毒隔离，预防继发感染糖皮质激素输入新鲜血和白细胞悬液禁用同一类型抗精神病药物忌用卡马西平，可与锂盐联用预防措施血象监测：用药前，治疗期1个月内每周查WBC，第2个月每2周复查一次，以后每月至少复查一次如患者在服药期间(qījiān)出现发热、疲乏、咽痛，要急查WBC。第四十五页，共八十页。编辑ppt

第四十六页，共八十页。编辑ppt药源性癫痫(diānxián)大发作氯氮平600mg/d发生率4.4%，300-600mg/d发生率2.7%,＜300mg/d发生率1%，药物增加过快是原因(yuányīn)之一。抗抑郁药阿米替林5‰，氯丙米嗪5‰，马普替林4‰，氟西汀2‰，多塞平1‰。多在用药第一周或增加药物剂量时发生，马普替林多在2周以上，6周以内最多。处理：1.将病人衣领解开，头侧转，拭去口腔分泌物，保护舌头。2.立即注射安定10mg。3.抗癫药的使用，苯妥英钠或丙戌酸钠。4.昏睡病人防跌伤。5.减药或换用其他药物。第四十七页，共八十页。编辑ppt

恶性(èxìng)综合征(neurolepticmalignantsyndrome,NMS)常在治疗早期出现，较为少见，发生率为0.5%，死亡率高，约为20%儿童老年人应用长效针剂或高效价抗精神病药者易发生早期表现为淡漠、茫然、定向力障碍继之出现肌张力增高、肌肉强直、运动不能、木僵、缄默、构音困难、吞咽困难、多汗、流涎、排尿困难、尿潴留、血压升高、心率增快、高热、肺水肿、意识障碍。化验检查：WBC↑、CPK↑处理:早发现、早住院、及时停药、补液、纠正酸碱失衡、降温退热、抗感染药物(yàowù)治疗：溴隐亭7.5-60mg,q8h,静脉给药；丹曲林60mg，q6h静脉滴注；东莨菪碱0.3-0.6mg,im,bid；地西泮10mg静脉注射。第四十八页，共八十页。编辑pptNMS发生(fāshēng)机制(1)第四十九页，共八十页。编辑pptNMS发生(fāshēng)机制(2)第五十页，共八十页。编辑ppt第五十一页，共八十页。编辑ppt5-HT综合征5-HT功能亢进所引起的一组症状和体征表现为认知功能/行为改变、神经肌肉异常、植物神经功能不稳定(wěndìng)三联征,包括激越、焦虑、轻躁狂、意识模糊、昏睡、大汗、腹泻、瞳孔扩大、发热、恶心、呕吐、心动过速、共济失调、反射亢进、肌肉强直、肌阵挛、震颤、寒战、静坐不能、牙关紧闭等。第五十二页，共八十页。编辑ppt处理：立即停用5-HT能药物静脉注射（IV）电解质溶液以利尿，尿量大于50–100mL/h，以避免(bìmiǎn)肌红蛋白尿症的风险，给予抗焦虑药物以缓解焦虑。曾报道病人治疗应用普萘洛尔后获得部分改善。5-HT1A受体阻滞剂（美西麦角：2-6mg，最高剂量6mg/d；赛庚啶：起始剂量4-8mg，以后每2-4小时4mg，总量为0.5mg/kg/d）病情严重者还需要复苏术（降温，机械通气，抗惊厥药，抗高血压药）。第五十三页，共八十页。编辑ppt

◆过敏性皮炎

药疹多于治疗的最初1-4周出现(chūxiàn)，停药消失，再用可复现；多在颜面、躯干、四肢出现(chūxiàn)斑丘疹、多形性红斑或荨麻疹，严重者出现(chūxiàn)剥脱性皮炎（卡马西平）处理：轻者换药抗过敏药:氯苯那敏4mg,每日3次输液加快药物排泄严重者出现剥脱性皮炎，则应停药，加用皮质激素同时查肝功、血白细胞以防伴发黄疸和粒细胞减少症光敏性皮炎：经日晒后，在暴露部位出现红斑、浮肿或丘疹处理：避免直接曝晒第五十四页，共八十页。编辑ppt氯氮平撤药反应(fǎnyìng)抗精神病药物虽然(suīrán)不会成瘾，但如果长期应用后骤停或撤药过快也可发生撤药反应。氯氮平药理机制复杂，抗胆碱能作用较强，出现撤药反应的机率极高，且撤药反应症状繁多而严重。第五十五页，共八十页。编辑ppt临床表现躯体症状，几乎所有的患者均存在不同程度的躯体症状。根据出现频率(pínlǜ)的高低依次为：失眠、厌食、坐立不安、行为紊乱、心率加快、脸红、多汗、恶心、呕吐、头痛、腹泻。个别出现震颤、癫痫发作、高血压等。个案报道还有缄默、关节痛、频繁呃逆、排尿困难、流感样症状、四肢及颈部肌张力异常、运动障碍、醉酒步态和不能行走等。第五十六页，共八十页。编辑ppt精神病性症状：出现率为80％，大多为消失的精神症状重现。病情恶化，有的还出现新的精神症状，故有“超敏性精神病”之称。意识障碍：出现率为10％表现为定向障碍，言语零乱，片断的幻觉、妄想，行为紊乱，并有昼轻夜重的特点，大多呈谵妄状态(zhuàngtài)。情感症状：约占2／3，表现兴奋话多，情绪易激惹、冲动、焦虑、抑郁等。第五十七页，共八十页。编辑ppt氯氮平撤药反应的发生时间大多在突然停药第1—2天，最长5天，个别患者迟服几小时便感到烦躁不安，有研究报道突然停药几小时就出现胆碱能反跳症状。这与氯氮平的药代动力学(T1/2约为12h)一致。高峰期在第1周，继之逐渐减弱，可自然恢复，有自限性。一般在停药2周内消失(xiāoshī)，较少超过3周，但原来精神病性症状的重现大多需要治疗才能控制。第五十八页，共八十页。编辑ppt氯氮平的撤药反应发生频率高，症状多样而严重，我们应尽可能避免撤药反应的发生。在临床工作中．如需要换药应逐渐减量，并尽早加用另一种抗精神病药，同时可合用抗胆碱药；如撤除长期使用的氯氮平时(píngshí)，应缓慢减量（25-50mg/week）至12.5—25mg／d后方可停药；医嘱患者及其家属不能擅自减药和停用氯氮平，还应告诉撤药反应不是成瘾或依赖。第五十九页，共八十页。编辑ppt处理：一旦出现撤药反应，对于轻者可按既定的治疗方案用药，重者则必须重新使用氯氮平，并加用抗胆碱能药物（1mg苯海索可对抗40mg的氯氮平的胆碱能反应），加强支持性治疗。据报道用氯丙嗪、氟哌啶醇等抗精神病药和电休克等治疗氯氮平的撤药反应，效果都不满意，而继续使用氯氮平则在1～3周后症状逐渐消失，尤其(yóuqí)是停药后的谵妄，在续用小剂量氯氮平后迅速缓解，这也符合撤药反应的病理生理机制。第六十页，共八十页。编辑ppt精神药物急性中毒(zhòngdú)的处理治疗原则立即中止机体与药物的再接触，避免再次服用尽快抢救，分秒必争。对惊厥(jīngjué)、休克、呼吸抑制、心律失常等，首先采取对症措施，以抢救生命。尽快使用较为有效的解毒剂。边抢救，边诊断。第六十一页，共八十页。编辑ppt抢救措施促进毒物排泄催吐：适用于症状较轻，且无昏迷、惊厥的患者洗胃：温盐水(≤38℃)导泻和吸附：洗胃后灌入硫酸钠或硫酸镁20-30g；或活性炭4-5g加水250-300ml经胃管灌入。利尿：无尿时液体(yètǐ)应限制在800ml以内解毒剂：纳洛酮，0.4-0.8mg,I.V。BZ中毒：氟马西尼0.1-0.2mg,I.VTCA、抗震颤麻痹药中毒：毒扁豆碱，新斯的明。维持生命体征:最主要的是保持正常的呼吸，心率和血压，同时要保持水、电解质和酸碱平衡，注意血钾的变化。第六十二页，共八十页。编辑ppt对症治疗意识障碍昏迷时纳络酮静推或静脉滴注(jìnɡmàidīzhù)休克:多巴胺，间羟胺，NE心律失常心搏骤停脑水肿抽搐：安定静推或氯硝安定1—4mg肌肉注射低钾预防反跳第六十三页，共八十页。编辑ppt

与物质滥用(lànyòng)有关的急诊与饮酒相关的急诊普通醉酒状态又称急性醉酒,是指一次大量(dàliàng)饮酒后急性中毒所致的神经精神症状酒精的主要效应是对中枢神经系统的抑制作用目前多采用对症治疗与支持治疗：纳洛酮静脉点滴病理性醉酒---特异质性酒中毒患者少量饮酒既可引起精神障碍、意识模糊、定向障碍、精神运动性兴奋、恐怖性幻觉、自杀及攻击行为病理性醉酒的攻击行为可用地西泮或氯丙嗪注射控制兴奋躁动第六十四页，共八十页。编辑ppt戒酒性谵妄亦称震颤谵妄早期症状为不安、失眠、恐惧、焦虑(jiāolǜ)、恐怖性幻觉、妄想、意识水平波动，随后震颤加重、共济失调、躁动不安、语言不连贯，自主神经功能亢进，多汗、潮红、脉快、发热处理：注射苯二氮卓类，常规注射维生素B1

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酒精性脑病，也称Wernicke's脑病起病急骤，突然发生意识障碍、谵妄、定向缺失，可有幻觉、错觉、激动不安和运动增多常有痉挛发作，严重病例昏迷、死亡特征症状：意识障碍、眼球震颤、共济失调（三联征）处理(chǔlǐ):注射维生素B1，过度兴奋可注射苯二氮卓类、氟哌啶醇第六十六页，共八十页。编辑ppt

阿片类药物(yàowù)的急性中毒与戒断综合征急性中毒的临床特征CNS抑制、瞳孔(tóngkǒng)缩小、呼吸抑制三联症，针尖样瞳孔具有特征性治疗常规气道维持及一般支持治疗使用阿片拮抗剂纳洛酮戒断综合征使用具有交叉依赖性的其他阿片类药物脱瘾治疗---美沙酮或可乐定第六十七页，共八十页。编辑ppt镇静催眠剂戒断综合征处理(chǔlǐ)巴比妥类药物依赖可用苯巴比妥替代原来的药物苯二氮卓类依赖可用地西泮替代作用时间短的药物第六十八页，共八十页。编辑ppt苯丙胺中毒及戒断综合征苯丙胺中毒处理对症治疗及支持治疗，必要时约束、注射氟哌啶醇或地西泮戒断症状(zhèngzhuàng)主要为情绪变化可有焦虑抑郁症状抑郁症症状可用抗抑郁剂治疗及电休克治疗第六十九页，共八十页。编辑ppt精神科紧急情况的处理

精神病患者(huànzhě)自缢的处理自缢者多死于窒息往上托起患者，迅速解开勒颈的绳带心肺(xīnfèi)复苏：胸外心脏按压，口对口人工呼吸注射肾上腺，心脏按压5分钟后仍无复苏时再重复注射一次。呼吸兴奋剂：可拉明0.375mg，洛贝林3mg吸氧：每分钟3—5/L，尽快气管插管，使用人工呼吸机。第七十页，共八十页。编辑ppt复苏后期处理：建立V输液通道纠正心律紊乱：电击除颤，室速给予利多卡因纠正脑水肿纠正酸中毒预防感染促进脑营养(yíngyǎng)，促进脑细胞代谢药物心理治疗第七十一页，共八十页。编辑ppt噎食的处理(chǔlǐ)噎食早期病人表现面部涨红并有咳呛反射，立即清除口腔内食物，或将病人双脚朝上提起，头向下利用地心引力和腹内压促使咽部食物排出