超声内镜评估胃癌术前分期

什么是超声内镜EUS是一种先进的集超声波与内镜检查为一身的医疗设备，它将微型高频超声探头安置在内镜前端，当内镜进入胃腔后，在内镜直接观察腔内形态的同时，又可进行实时超声扫描，以获得管道壁各层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像。当前第1页\共有57页\编于星期六\11点构成当前第2页\共有57页\编于星期六\11点超声内镜类型当前第3页\共有57页\编于星期六\11点PENTAX

超声内镜

电子环阵探头

电子凸阵探头当前第4页\共有57页\编于星期六\11点我科超声内镜纵轴超声内镜PentexEG-3870UTK

日立彩超HIVISIONAvius（含弹性成像功能）

当前第5页\共有57页\编于星期六\11点EUS诊断EUS经历了三个重要阶段EUS穿刺活检（EUS-FNA）EUS进入介入技术时代微创治疗疾病对疾病有确诊价值单纯影像学检查当前第6页\共有57页\编于星期六\11点超声内镜新技术临床应用粘膜下病变

Subepitheliallesions胆总管结石

Choledocholithiaisis胆管狭窄

Bileductstrictures胰腺囊性和实质性病变

Pancreaticcysticandmasslesions胰管狭窄

Pancreaticductstrictures神经内分泌瘤定位

Localizationofneuroendocrinetumours纵隔病变

Mediastinallesions诊断评价

Diagnosticevaluation当前第7页\共有57页\编于星期六\11点癌症分期

Cancerstaging食道癌

EsophagealCancer胃癌

GastricCancer直肠癌

RectalCancer胆管癌

Cholangiocarcinoma胰腺癌

PancreaticCancer肺癌

lungCancer当前第8页\共有57页\编于星期六\11点正常胃壁的超声图像的病理依据第1层：粘膜层第2层：粘膜肌层第3层：粘膜下层第4层：固有肌层第5层：浆膜层当前第9页\共有57页\编于星期六\11点正常胃壁的超声图像特征第1层：粘膜层第2层：粘膜肌层第3层：粘膜下层第4层：固有肌层第5层：浆膜层当前第10页\共有57页\编于星期六\11点良性胃溃疡回声缺损。声像图上表现为弧形或盘状凹陷。陈XX，男，61中上腹饥饿痛当前第11页\共有57页\编于星期六\11点王XX，男，64y中上腹痛当前第12页\共有57页\编于星期六\11点早期胃癌超声内镜的检查李XX，男，50粘膜和粘膜下层呈不规则增厚层次结构紊乱，内部回声不均。当前第13页\共有57页\编于星期六\11点进展期胃癌的EUS声像图特点肿大淋巴结腹水黄XX，男，64结构破坏，增厚；不规则低回声；当前第14页\共有57页\编于星期六\11点BorrmannIV型胃癌项XX，男，60胃壁弥漫性全层增厚第4层低回声带中混有散在的强回声斑点当前第15页\共有57页\编于星期六\11点术前T、N分期对外科手术时期、方式的选择，判断预后等具指导意义超声内镜能做到术前T、N分期，其敏感性和特异性高于CT、MRI等检查当前第16页\共有57页\编于星期六\11点EUSstaging当前第17页\共有57页\编于星期六\11点EUSstaging当前第18页\共有57页\编于星期六\11点2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤无法评价T0：切除标本中未发现肿瘤Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b：肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构当前第19页\共有57页\编于星期六\11点2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结无法评价N0：区域淋巴结无转移N1：1-2个区域淋巴结有转移N2：3-6个区域淋巴结有转移N3：7个及7个以上区域淋巴结转移N3a：7-15个区域淋巴结有转移N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移当前第20页\共有57页\编于星期六\11点No.Author

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Confirmatory

publication

patients

study

procedure

1 Grimmetal 1993 147 Prospective Surgery 2 Francoisetal 1996 29 Consecutive Surgery 3 Schimizuetal 1994 125 Consecutive Surgery 4 Dittleretal 1993 254 Consecutive Surgery 5 Ziegleretal 1993 118 Prospective Surgery 6 Botetetal 1991 50 Prospective Surgery 7 Xietal 2003 35 Prospective Surgery 8 Calettietal 1991 42 Prospective Surgery 9 Akahoshietal 1989 74 Prospective Surgery 10 Tioetal 1989 72 Prospective Surgery 11 Massarietal 1996 99 Prospective Surgery 12 Saitoetal 1991 110 Prospective Surgery 13 Murataetal 1988 146 Prospective Surgery 14 Hunerbeinetal 1996 19 Consecutive Surgery 15 Perngetal 1996 69 Consecutive Surgery 16 Tioetal 1989 75 Prospective Surgery 17 Tioetal 1986 36 Prospective Surgery 18 Shimoyamaetal 2004 45 Consecutive Surgery 19 Willisetal 2000 116 Consecutive Surgery 20 Roschetal 1992 41 Consecutive Surgery 21 Javaidetal 2003 112 Consecutive Surgery 22 Potrcetal 2006 82 Prospective Surgery 当前第21页\共有57页\编于星期六\11点22项研究，1896名患者术前T、N分期分析sensitivity specificity PooledDOR T188.1%(84.5-91.1) 100.0%(99.7-100.0) 605.6(296.8-1235.6) T282.3%(78.2-86.0)95.6%(94.4-96.6) 108.6(56.6-208.1) T389.7%(87.1-92.0) 94.7%(93.3-95.9) 144.4(95.4-218.7) T499.2%(97.1-99.9) 96.7%(95.7-97.6) 507.8(247.5-1042.1)N158.2%(53.5-62.8) 87.2%(84.4-89.7) 9.5(5.3-16.9)N264.9%(60.8-68.8) 92.4%(89.9-94.4) 26.6(13.9-50.7) 当前第22页\共有57页\编于星期六\11点EUS与CT检查比较CT检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围，邻近的解剖关系以及有无转移（尤其远处转移）等，可用于胃癌诊断及分期。只能扫描出一些较大的病变，对于早期癌和微小病变则无法显示。当前第23页\共有57页\编于星期六\11点EUS与CT对胃癌术前分期的准确性比较NattermannZieglerBotetn=50(%)n=108(%)n=50(%)T分期EUS828692CT254342N分期EUS787478CT485148EUS与CT检查的比较当前第24页\共有57页\编于星期六\11点对远处转移的判断EPMvanVlietetal,BritishJournalofCancer2007;97:868–876对569例食管和贲门癌患者研究单独CT检测远处转移的敏感度：腹腔淋巴结（69%），肝（73%），肺（90%），锁骨上LN（28%）B超：腹腔淋巴结（44%），肝（65%），锁骨上LN（85%）EUS：腹腔淋巴结（38%）胸片：肺（68%）CT与B超联合：总体敏感度86%，特异性95%当前第25页\共有57页\编于星期六\11点EUS对胃癌伴腹水及腹腔转移的诊断EUS是诊断腹水最敏感的方法Leeetal.Gut2005;54:1541–1545.当前第26页\共有57页\编于星期六\11点133例胃癌患者的超声内镜术前分期结果分析超声内镜对胃癌术前T分期判断的总体准确率为81.20%，其中T1和T4准确率较高，分别为91.67%和85.0%，而T2和T3的准确率较低，分别为74.29%和70.0%；在T分期中，存在着分期过深或过浅的现象，本组8例分期过深，17例分期过浅；超声内镜术前分期与术后病理分期结果呈高度一致性。N分期判断的总体准确率为78.95%，对淋巴结阳性的判断正确率较低（66.10%）。郑雄等，2014年第10期《上海交通大学学报医学版》当前第27页\共有57页\编于星期六\11点理论依据与误判分析T1期准确率最高为91.76%，考虑可能系超声内镜下黏膜下层与固有肌层分界较清晰，容易判断。T4准确率也较高，因为浆膜外结构紊乱或腹水形成而已于判断。T2和T3准确率较低，可能因为浆膜层薄，且受周边结构和脏器的影响，使其病变更难判断。当前第28页\共有57页\编于星期六\11点理论依据与误判分析分期过浅：与肿瘤的局部微小浸润、超声内镜扫描角度不全有关。分期过深：癌旁组织炎症细胞浸润和纤维化，或活检后炎症修复时间过短干扰超声内镜对病灶浸润深度的判断。当前第29页\共有57页\编于星期六\11点恶性淋巴结的特点大圆形低回声边界清晰淋巴结融合弹性成像质地硬当前第30页\共有57页\编于星期六\11点操作方法首先应用B模式灰阶成像进行常规探查，了解病灶的部位、大小、形态及内部回声特征，然后根据探查结果确定拟行超声弹性成像的目标区域，将超声影像切换至实时弹性成像模式，调整超声感兴趣区域至适当的大小，包括目标区域及其周围适当大小的临近组织区域，借助呼吸运动、胸、腹腔大动脉搏动及探头的压迫产生加压作用，从而获取目标部位的弹性成像图像，并记录以供分析。操作结束后，由超声内镜医师对所获得的超声内镜弹性成像图进行分析并进行弹性成像评分。当前第31页\共有57页\编于星期六\11点实时弹性成像评分标准根据组织实时弹性成像的图像颜色类型对病变的软硬度做出判断，其中蓝色代表硬，红色代表软，绿色及黄色则介于两者之间。评分标准参考国内外相关文献报道，按照弹性成像5分法对组织弹性成像进行评分：目标组织与周围组织呈均匀的绿色为1分；组织呈绿、黄、红互相混杂的马赛克状为2分；蓝色与其他颜色相混杂以蓝色较多为3分；以蓝色为主为4分；弹性成像呈蓝色，其间混有较大的红色或绿色区为5分。当前第32页\共有57页\编于星期六\11点胃癌病灶的弹性成像当前第33页\共有57页\编于星期六\11点弹性成像对良恶性病变的鉴别良性恶性当前第34页\共有57页\编于星期六\11点当前第35页\共有57页\编于星期六\11点弹性成像对恶性淋巴结的诊断价值当前第36页\共有57页\编于星期六\11点我们的初步经验超声内镜对23例胃癌术前分期结果:总体准确率为17/23(74%)T1、T4准确率较高，分别为2/2(100%)和15/16(93.95%)，而T2的准确率较低，分别为1/5(20.0%)N分期淋巴结阳性判断的总体准确率为18/23(78.3%)，假阴性2/23，假阳性3/23。当前第37页\共有57页\编于星期六\11点间质瘤多呈圆形或梭形，低回声病灶内部回声均匀大多起源于固有肌层，也有起源于粘膜肌层。章XX，男，75腹胀当前第38页\共有57页\编于星期六\11点良性？恶性？祝XX，女，55腹胀周XX，男，65触及腹块当前第39页\共有57页\编于星期六\11点RelativemalignancyrisksassociatedwitheachofEUScharacteristicsofsubmucosaltumorsMartínez-Aresetal.RevEspEnfermDig2005;97:416-426.CharacteristicRelativeriskICto95%significantUlceration3.751.02-13.79significantSizeabove4cm3.591.02-14.9significantIrregularedges27.53.01-250.7significantHeterogeneousechogenicity9.532.23-39.13significantCysticareas6.661.50-30.64significantHyperechogenicareas4.020.68-23.9NS当前第40页\共有57页\编于星期六\11点病例邹XX女，47y当前第41页\共有57页\编于星期六\11点当前第42页\共有57页\编于星期六\11点病例王X，女性，46岁餐后梗阻感，反复恶心呕吐CT提示食管下端贲门部占位当前第43页\共有57页\编于星期六\11点病例芦XX，女，82y当前第44页\共有57页\编于星期六\11点胃底静脉曲张胃壁内多发不规则无回声灶，蜂窝状分布多起源于粘膜下层，周围胃壁层次结构正常。李XX，男，71当前第45页\共有57页\编于星期六\11点EUS引导下治疗血管病变Lee等，54例，胃静脉曲张，注射组织粘合剂，有效率80%DePaulo等，48例，食道静脉曲张，注射乙氧硬化醇，效果与普能胃镜相似Focken等，8例，dieulafoy’s,注射硬化剂，随访10个月中，6例未出血，2例其它部位出血当前第46页\共有57页\编于星期六\11点胃异位胰腺胃镜：环堤状粘膜下隆起，表面光整，中央呈脐凹开口状超声内镜：病灶呈中等或高回声，内部回声不均匀，多起源于粘膜下层，其后方肌层常见明显增厚郎XX，女，56当前第47页\共有57页\编于星期六\11点巨大胃粘膜肥厚症孙XX，女，45大便次数增多严重低蛋白血症当前第48页\共有57页\编于星期六\11点外来压迫李XX，男，57当前第49页\共有57页\编于星期六\11点当前第50页\共有57页\编于星期六\11点超声内镜引导下细针穿刺获取可疑病灶的细胞学标本检查占位病变最敏感的技术彩色血流独特设计纵轴式EUS实时监测FNA准确进针当前第51页\共有57页\编于星期六\11点直肠黏膜下隆起细针穿刺后石蜡切片和液基细胞学均提示梭形细胞肿瘤术后免疫组化提示高侵袭度恶性间质瘤当前第52页\共有57页\编于星期六\11点EUS+FNA在胰腺肿瘤诊断中的应用AuthoryearNO.ofpatientssensitivityspecificity