骨质疏松症诊断和治疗

骨概述

骨质疏松症基本概念骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的诊断与鉴别诊断骨质疏松症的防治主要内容当前第1页\共有73页\编于星期五\14点骨代谢疾病

骨是一种特殊的结缔组织，是坚硬而有生命、始终进行着代谢活动的组织。

所有能导致全身骨质代谢及钙磷代谢紊乱的因素，均可造成全身性弥漫性的骨骼损害—即代谢性骨病。当前第2页\共有73页\编于星期五\14点骨的构造密质骨（皮质骨）松质骨（小梁骨）当前第3页\共有73页\编于星期五\14点骨质疏松严重骨质疏松

正常CourtesyDr.A.Boyde当前第4页\共有73页\编于星期五\14点

骨概述

骨质疏松症基本概念骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的诊断与鉴别诊断骨质疏松症的防治主要内容当前第5页\共有73页\编于星期五\14点1994年WHO定义：骨质疏松症是一种全身性代谢性骨病，以骨量减少、骨的微结构破坏为特征，导致骨的脆性增加，容易发生骨折。

当前第6页\共有73页\编于星期五\14点

正常骨 骨质疏松骨以骨强度受损

导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。骨质疏松症目前的定义NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95当前第7页\共有73页\编于星期五\14点骨密度(70%)骨质量(30%)+几何学和微结构骨转换率矿化程度损伤累积基质/胶原质量aBMD=g/cm2vBMD=g/cm3骨强度骨质疏松损害骨强度增加骨折的危险性SlideModified:

on:9/4/20038:44:06AMSL3Rev:47on:9/25/20036:38:58PMSL1Rev:128Review:WPDF#forglobalkit:LX200308c(LiXie090403)ReviewerMemo:Source:seereferenceinnotesMemo:madetitleactivetense15Aug03-MR

modifiednotes15Aug03-MRAdaptedfromNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA2001＝当前第8页\共有73页\编于星期五\14点结构的影响质量和 数量减少 数量减少结构均正常 结构丧失当前第9页\共有73页\编于星期五\14点正常CourtesyofM.A.Dambacher,

UniversityClinicBalgrist,Zurich,Switzerland.Normal异常骨强度取决于骨微细结构的完整性当前第10页\共有73页\编于星期五\14点

骨概述

骨质疏松症基本概念

骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的诊断与鉴别诊断骨质疏松症的防治主要内容当前第11页\共有73页\编于星期五\14点骨质疏松症发病率中国60岁以上老年人口1.3亿骨质疏松患病率12.4%（男8.5%，女15.7%）全球约有骨质疏松患者2亿。占常见病第6位当前第12页\共有73页\编于星期五\14点骨质疏松症的特点1.“无声无息”：患者往往等到骨折才知道2.女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减，加速骨质的流失3.随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相继上升当前第13页\共有73页\编于星期五\14点中国人口老龄化2000年12.6743亿2005年底13.0756亿60岁以上1.44亿11%65岁以上1.00055亿7.7%预计：2014年：老龄人口突破2亿2026年：过3亿2041年：过4亿80岁以人口超过1800万

当前第14页\共有73页\编于星期五\14点神经肌肉功能

环境不良

时间骨量骨的几何结构骨质量跌倒跌倒类型防卫反射能量消耗外力冲击骨折危险骨强度骨折危险性的因素当前第15页\共有73页\编于星期五\14点

临床表现

骨质疏松症是一个静悄悄发生的疾病，较轻时常无症状。

直到发生了疼痛性脊椎骨折、或出现髋部及腕部的骨折才被明确。当前第16页\共有73页\编于星期五\14点骨质疏松症的临床表现寂静的杀手骨痛体形的改变骨折当前第17页\共有73页\编于星期五\14点

骨质疏松症临床表现身高缩短驼背当前第18页\共有73页\编于星期五\14点75岁以上驼背髋骨骨折危险性高55岁以上绝经后期脊柱骨折的危险性高于其它类型的骨折健康的脊柱脊柱后凸（驼背）50岁更年期出现血管舒缩症状绝经后骨质疏松症演变进程ReproducedwithpermissionfromMarketForce当前第19页\共有73页\编于星期五\14点骨折当前第20页\共有73页\编于星期五\14点当前第21页\共有73页\编于星期五\14点当前第22页\共有73页\编于星期五\14点Every30secondssomeoneintheEuropeanUnionsuffersahipfractureasaresultofosteoporosisItisnevertoolate!Acalltoaction!当前第23页\共有73页\编于星期五\14点髋部骨折与发病率的关系Cooper,1997髋部骨折发生一年后：30%40%80%不能独立行走永久残疾20%死亡不能完成至少一项日常活动患者(%)当前第24页\共有73页\编于星期五\14点

骨概述

骨质疏松症基本概念骨质疏松症的临床表现

骨质疏松症的诊断与鉴别诊断骨质疏松症的防治主要内容当前第25页\共有73页\编于星期五\14点骨质疏松症的分类原发性骨质疏松症

I型(绝经后)雌激素不足为主要病因II型(老年性)增龄为主要病因

继发性骨质疏松症

由各种疾病、药物或其它因素引起特发性骨质疏松症当前第26页\共有73页\编于星期五\14点老年骨质疏松的发病机制骨吸收

1.25(OH)2D3钙吸收PTH活性骨形成骨量和骨密度肌力平衡功能保护机制

跌倒危险骨折发生当前第27页\共有73页\编于星期五\14点骨质疏松症防治指南(2006)诊断有过脆性骨折史BMD值符合骨质疏松症诊断标准当前第28页\共有73页\编于星期五\14点正常骨量减少骨质疏松WHO骨质疏松诊断指南峰值骨量-2.5-2.0-1

0T-score严重骨质疏松=≤－2.5+骨折WordHealthOrganization.GuidelinesforPreclinicalEvaluationandClinicalTrialsinOsteoporosis,1998当前第29页\共有73页\编于星期五\14点骨峰值1.发生在骨成长的大小和骨矿盐累积已稳定时（坚固期）2.不同骨骼部位在不同的时期达到成熟3.脊椎21－27岁4.髋部19－24岁

骨峰值的决定因素1.遗传因素（70％）：性别和种族、家族史2.生活方式因素（30％）：钙、维生素D、运动、烟酒当前第30页\共有73页\编于星期五\14点当前第31页\共有73页\编于星期五\14点骨质疏松症的鉴别诊断

诊断原发性及特发性骨质疏松症

之前必须除外

继发性骨质疏松症根据询问病史体格检查实验室检查影像学检查当前第32页\共有73页\编于星期五\14点

继发性骨质疏松症内分泌病：甲亢、甲旁亢、糖尿病、库欣综合征、垂体或性腺机能减退

肿瘤：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、转移瘤

药物：类固醇类药物、甲状腺片、肝素、抗惊厥药

慢性疾病：慢性肾病、肝功能不全、胃肠吸收综合征、风湿免疫疾病

先天性：成骨不全、高胱氨酸尿

废用性：长期卧床、肢体瘫痪；

当前第33页\共有73页\编于星期五\14点

骨概述

骨质疏松症基本概念骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的诊断与鉴别诊断

骨质疏松症的防治主要内容当前第34页\共有73页\编于星期五\14点预防和治疗迄今为止的各种防治措施可使变细的骨小梁增粗、穿孔得以修补，但不能使已断裂的骨小梁再连接，即不能使已破坏的骨组织微结构完全修复！

对本病的预防比治疗更为现实和重要当前第35页\共有73页\编于星期五\14点非药物干预----健康生活方式为获得理想的骨峰值和降低骨丢失速率各个阶段都应重视的预防措施为1.合理饮食:富含钙膳食、低盐、适量蛋白质足量维生素C和维生素K等2.适当运动3.适当光照，促进皮肤合成维生素D4.消除危险因素，治疗引起继发性骨质疏松症的病因非药物干预----防止跌倒当前第36页\共有73页\编于星期五\14点当前第37页\共有73页\编于星期五\14点当前第38页\共有73页\编于星期五\14点当前第39页\共有73页\编于星期五\14点当前第40页\共有73页\编于星期五\14点当前第41页\共有73页\编于星期五\14点当前第42页\共有73页\编于星期五\14点钙剂

1、骨质疏松症预防的重要措施2、骨质疏松症治疗的基本辅助用药非药物干预基础防治措施——钙+维生素D当前第43页\共有73页\编于星期五\14点

钙

成人体内约有钙700－1500克99%的钙存在于骨和牙齿中吸收部位：十二指肠及小肠上段钙含量能显著影响小肠对钙的吸收

吸收率随钙量增加而显著下降一般吸收率20－30%当前第44页\共有73页\编于星期五\14点国人钙摄入量的部分调查结果

赵熙和1993~1994北京50~90320397

胡迎芬1992~1994北京40~59368250

葛可佑1992~199430个省市全部40599749

作者调查时间地区年龄钙量mg/日人数当前第45页\共有73页\编于星期五\14点2002年

《中国居民膳食营养与健康状况》调查翟凤英,等.营养学报.2005;27(3):181-4.388.8438.6369.602004006008001000总体城市农村平均膳食钙摄入量（mg/d）成人钙适宜

摄入量当前第46页\共有73页\编于星期五\14点

近期钙摄入量调查

赵熙和：60岁以上老年人 平均505mg2005年男544mg 女479mg

我国营养学会推荐量为800mg/日规定钙摄入限度与NIH相同，但在临床实践中仍需注意结石病的危险性

当前第47页\共有73页\编于星期五\14点临床目标

缓解疼痛增加骨密度

降低骨折发生率骨质疏松治疗目标根本目标根据骨转换状态，调节骨代谢，使骨形成骨吸收当前第48页\共有73页\编于星期五\14点防治药物骨吸收抑制剂骨形成促进剂维生素D和衍生物甲状旁腺素双膦酸盐维生素D和衍生物降钙素锶盐雌激素其他选择性雌激素受体调节剂当前第49页\共有73页\编于星期五\14点VD被列为骨质疏松防治的基本药物和重要营养素活性维生素D当前第50页\共有73页\编于星期五\14点1，25（OH）2D3的产生外源性蔬菜、菌类——VitD2（麦角骨化醇）鱼肝、蛋黄、乳类——少量VitD3

（胆骨化醇）当前第51页\共有73页\编于星期五\14点当前第52页\共有73页\编于星期五\14点英国对５２９２名前１０年内发生过骨折的老人进行研究后发现，补充维生素Ｄ和钙对防止骨折意义不大。結果发表在《柳叶刀》上，研究由英国２１家医院协作完成

当前第53页\共有73页\编于星期五\14点

2005年3月Richy等报道了维生素D和活性维生素D在预防骨量丢失和骨质疏松相关性骨折中作用的比较性荟萃分析：

活性维生素D在预防骨量丢失与椎体和（或）非椎体骨折更具优越性。当前第54页\共有73页\编于星期五\14点老年人活性维生素D↓

血1,25(OH)2D3值下降50%或更多

因光照少，皮肤合成维生素D的能力下降，维生素D的进量和吸收都减少。肾功能减退，肾脏1α羟化酶活性降低。当前第55页\共有73页\编于星期五\14点活性维生素D代谢物和骨的质量骨质量↑PTH和细胞因子致骨吸收↓抗骨折能力↑皮质骨形成↑皮质多孔性↓活性维生素D对神经肌肉的作用․

肌肉强度↑․神经肌肉协调↑․跌倒倾向↓当前第56页\共有73页\编于星期五\14点血25(OH)D浓度和下肢骨骼肌功能共4100人，71.4±7.9岁与血25（OH）D水平40～94nmol/L（16-37.6ng/ml）相比，低于<40nmol/L（16ng/ml）者的下肢骨骼肌功能下降-Bischoff.EtalAmjClinNutr2004;80:752-8当前第57页\共有73页\编于星期五\14点低维生素D

与肌肉强度和肌肉量的丢失>65岁荷兰人，随访3年测试握力1008名测肢体骨骼肌量331名（pDXA)结果：肌量减少（Sarcopenia)为同性别的15％百分位以下握力丢失>40％肢体骨骼肌量丢失>3%（appendicularskeletalmusclemassASMM)-Visser,etal.JCEM2003,88:5766当前第58页\共有73页\编于星期五\14点

骨化三醇有上调双羟维生素D受体的作用，增加肌肉和脑神经内双羟维生素D受体的活性，增强肌力和改善平衡功能GallagherJCJSB&MB.2004,89:447当前第59页\共有73页\编于星期五\14点注意事项

维生素D连续长期使用后,即使是治疗剂量,也会出现明显的血钙升高,一般每2～4周查血钙一次,必要时每周测一次,亦可查尿钙,若24h>200mg应减量,若>300mg应暂停药。当前第60页\共有73页\编于星期五\14点双膦酸盐羟乙膦酸钠Etidronate

依膦、邦得林帕米膦酸Pamidronate阿伦膦酸钠Alendronate进口福善美(Fosamax)国产固邦埃本膦酸钠Ibandronate唑来膦酸钠Zoledronate择泰

当前第61页\共有73页\编于星期五\14点阿仑膦酸钠Liberman等报告多中心、双盲、安慰剂对照研究：阿伦膦酸钠10mg，晨空腹服，持续三年，可使绝经后骨质疏松病人椎体骨密度增加8.8%，股骨颈、大转子和全身骨密度分别增加5.9%、7.8%和2.5%。骨折发生率降低48%。当前第62页\共有73页\编于星期五\14点常见副反应包括上消化道功能紊乱。不良事件有食管炎、食管溃疡、食道糜烂、肌肉痉挛、视力改变二膦酸盐服药需空腹（禁食8-12小时），大量饮水且保持直立体位至少30分钟当前第63页\共有73页\编于星期五\14点抑制破骨细胞活性降钙素长期作用抑制增殖、减少破骨细胞数量，抑制骨吸收，降低骨转换。降钙素短时作用降钙素当前第64页\共有73页\编于星期五\14点CT

骨痛（尤其骨折急性期）骨质疏松者增加骨密度,降低骨折危险性高钙血症肿瘤骨转移降钙素临床应用适应症当前第65页\共有73页\编于星期五\14点降钙素作用机理：1.抑制骨吸收作用：密盖息直接作用于破骨细胞，(其内有CT受体)，主要通过蛋白激酶A（PKA）系统的信息传递，增加CAMP的数量，抑制破骨细胞复制和破骨细胞活性，同时抑制甲状旁腺、前列腺素E1、1,25(OH)2D3,破骨细胞活化因子对骨吸收的促进作用。2.发挥镇痛效果及相关作用：密盖息具有中枢性镇痛作用，增强肌肉收缩功能3.减低血清钙作用：密盖息降血钙作用与血钙值相关，血钙值越高，下降能力越强。当前第66页\共有73页\编于星期五\14点副作用：1.过敏症：有时出现浮肿、搔痒感、发热、寒战、全身乏力、哮喘炎，出现皮疹、寻麻疹时应停药。偶可引起休克。2.消化系统：有时出现恶心、呕吐、腹泻、胃灼热，有时出现GOT、GPT上升3.循环系统：有时出现颜面潮红、胸部压迫感、心悸。4.神经系统：有时出现头痛。眩晕，步态不稳，出现手足搐搦、耳鸣。5.其它：有时出现低钠血症，注射部位有时疼痛。注意事项：1.密盖息是多肽制剂，有引起休克症状的可能性，故对有过敏史及药物过敏症过敏体质者慎用。2.动物试验：长期用密盖息有增加垂体肿瘤发生率的报告。当前第67页\共有73页\编于星期五\14点

雌激素：抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以预防骨量的丢失和骨折的发生率。绝经后最初3年，骨量丢失速度最快，平均每年丢失率为2％～3％甚至更多，持续5～10年。因此一旦明确需要用雌激素替代治疗者，应争取早用，即绝经后立即使用，至少持续5－10年以上，甚至更长。适应症：1.绝经后OP2.围绝经期骨量减少3.卵巢功能早衰，先天性卵巢功能发育不全，反复发生闭经，人工绝经4.老年妇女当前第68页\共有73页\编于星期五\14点NIH建议NationalInstitutesofHealth（美国国立卫生研究院）.NationalHeart,Lung,andBloodInstitute.NewFactsAbout:Estrogen/Progestin

HormoneThera