查体与临床讲课课件

查体与临床临床查体

体格检查是物理学诊断的核心部份。也是临床医生必须掌握的基本技能。体格检查有很强的艺术性，一个训练有素的医生，在进行体格检查时，手法正确，动作轻柔、协调，既不会使病人感到不适，又能获得正确的检查结果有利于疾病的诊断。

重视查体对一个疾病的诊断评估，国外有关资料表明；85%耒自病史及体查，10%耒自一般检查；5%耒自特殊检查。体格检查在病历描述中存在的问题1.缺乏视触叩听基本功2.人体重要解剖标志及查体正常与异常的判定标准掌握不准如:环甲膜颈动脉标志胸骨角胆囊点输尿管压痛点发育营养意识状态生命征面容言语障碍体位肌力肌张力肌容积出血点紫癜瘀斑血肿瞳孔大小肠鸣音正常与异常呼吸音罗音心脏杂音腹部的触诊神经反射。3.体查中描述：“发育好”、“发育中等”、“自然面容”、“营养优良”、“营养好”、“语明”、“语言略含混”、“语言含糊”，“颈软”。4.四肢痛觉对称”、“腹部扣鼓”、“肠鸣音正常活跃”、“各瓣膜区未闻及病理性杂音”、各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音、“触语颤均匀”。5.视、触、扣、听、生命征、发育、营养、体位等的描写顺序杂乱，采取自由化的方式。6.肛门生殖器写成二阴。7.脉率与心率不一致，脉率快于心率。8.描述意识障碍用神志不清、意识不清等词，应用轻、中、深度昏迷、谵妄等。9.皮肤粘膜无黄疸的描述是错误的，应描写为无黄染。黄疸是黄染的病因，是由血清胆红素增高所致。10.体格检查中不易写无明显出血倾向。出血倾向不仅在皮肤粘膜而且还应在内脏。只能描述皮肤粘膜无出血倾向，不代表内脏有无出血。11.发绀的描述为唇及肢端发绀，不易描述粘膜发绀。12.五官无异常者应头颅五官大小形态无异常。不应写五官端正(意义含糊)13.颈静脉是怒张不是曲张，怒张是压力的变化，而曲张则是除压力变化外还有形态的变化(下肢静脉、腹壁静脉)14.肝颈静脉回流征：在肝脏肿大时考慮到是否为淤血所致故做此实验，非肝脏肿大时不必做。15.压痛反跳痛不明显、心脏扩大不明显、似无杂音等：作为法律效应的病历，用词要准确，避免使用模棱两可的字句。16.触及不满意、听及不满意。及乃到也，即然触到则不应不満意但因患者不配合可以描述触诊或听诊不满意。不应写五官端正(意义含糊)压力后增强压力后不变测量血压：一般情况下测量左上肢，被检查手臂（卧位时与腋中线在同一水平上，坐位时与第四肋软骨平行，外展45度），气袖下缘距肘窝2-3厘米，听诊器胸件放在肱动脉上，取动脉搏动最开始的音为收缩压，取动脉搏动音消失时的压力为舒张压。对光反射、集合反射检查。出血倾向不仅在皮肤粘膜而且还应在内脏。只能描述皮肤粘膜无出血倾向，不代表内脏有无出血。注意：淋巴结检查应滑动触诊，触诊颈部时让被检查者头稍低，偏向检查侧。发育（正常、不正常）；再叩一次如水波感消失，则为腹壁脂肪传导。季肋点（第10肋骨前端，相当肾盂）即前肾点。营养（良好、中等、不良）。描写方式：失音、失语（运动性失语及感觉性失语）、口吃。(1)肺泡呼吸音的变化：减弱、增强、呼气延长、粗糙、断续。双侧桡动脉触诊，有无交替脉、奇脉.以食指中指无名指指尖并拢,平放在桡动脉近腕处.17.胸腹部静脉曲张时除描述曲张静脉还要描述血流方向(门静脉阻塞时血流方向，脐以上向上，脐以下向下，下腔静脉阻塞时血流方向上，上腔静脉阻塞时血流方向下。18.心界的扣诊应描述左、右心浊音界在各肋间的位置，而不是某处，如用心尖搏动位于某助间描述是错误的

根据最近卫生部高校诊断咨询委员会的

要求，为了减少来回翻动病人，进行全身体格检查时，应打破系统的界限，按照大的部位，将各系统检查综合起来进行。在进行测量体温和血压等生命体征和一般状态检查后，全身体格检查的顺序是：头部—颈部--前胸部—背部——腹部—肛门—直肠和生殖器—上肢—下肢--。按此顺序，卧位病人只需坐起一次，坐位病人亦只需躺下一次。一、一般检查：

（1）测量体温、脉搏、呼吸、血压。

（2）观察被检查者发育、营养、体型、表情、体位、意识。其中重点强调意识状态如神志清楚、嗜睡、昏睡、昏迷、（轻中重）。谵妄、意识模糊、去皮层状态、无动性缄默等。

测量血压：一般情况下测量左上肢，被检查手臂（卧位时与腋中线在同一水平上，坐位时与第四肋软骨平行，外展45度），气袖下缘距肘窝2-3厘米，听诊器胸件放在肱动脉上，取动脉搏动最开始的音为收缩压，取动脉搏动音消失时的压力为舒张压。连测量两次，取其最低值。脉搏检查以食指中指无名指指尖并拢,平放在桡动脉近腕处.发育（正常、不正常）；营养（良好、中等、不良）。意识（思维、反应、情感、计算力、定向力等)，严重者进行痛觉试验、瞳孔及腱反射等。生命征(体温、脉搏、呼吸、血压)、体位、瞳孔、皮肤、浅表淋巴结、甲状腺、颈静脉、胸骨角。发育：通过身高、体重、智力与年龄之间的关系来判断正常与不正常。描写方式：正常、不正常。营养：根据皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断，描写方式为良好、中等、不良。面容：只描述有特征性面容。描写方式：急性面容、慢性面容、贫血面容、二尖瓣面容、肾病面容、甲亢面容、肝病面容等。体位：观察病人在卧位时所处的状态。描写方式：自主体位、被动体位、强迫体位。语调与语态：言语过程中的音调及言语过程中的节奏。描写方式：失音、失语（运动性失语及感觉性失语）、口吃。语言不畅、快慢不均、音节不清。

二、头部检查：

包括观察头部皮肤、头发、头颅外形，有无压痛、包块等。检查眉毛、眼睑，然后观察眼睑结膜、后穹隆结膜与球结膜。

眼球运动，巩膜检查，角膜及角膜反射。清醒病人不检查角膜反射。观察瞳孔，两侧对照，聚焦手电光圈，先查左侧后查右侧瞳孔。对光反射、集合反射检查。检查耳廓、外耳道、乳突，先左后右，检查鼻腔、鼻窦、鼻通气。口腔粘膜、牙齿、牙龈、咽部、舌、扁桃体。

眼球运动：检查者伸右手示指，距被检者眼前30-40cm处，嘱被检查者注视，手指水平向左外—左上—左下，水平向右外—右上—右下，共6个方向，检查每个方向时，都要从中向外作。

直接对光反射：观察瞳孔：两侧对照，聚焦手电光圈，先查左侧瞳孔，手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，观察瞳孔有无缩小。

间接对光反射：用手隔开双眼，用手电光照射瞳孔，观察对侧瞳孔有无缩小。然后用同法检查另一侧瞳孔的直接和间接对光反射。

集合反射检查：嘱被检查者注视1m以外的示指，然后将示指较快地向眼球方向移动距眼球约10cm处，观察两侧瞳孔缩小，两眼球同时向内聚合。

肋腰点为第12肋与腰肌外缘的夹角的顶点。对一个疾病的诊断评估，国外有关资料表明；压力后增强压力后不变体位：观察病人在卧位时所处的状态。一般要有1000毫升的水时，才会清楚的叩出。听诊的顺序按逆时针进行其顺序：二、肺、主、主二、三(三尖瓣位于胸骨左缘第四五肋间)。其中重点强调意识状态如神志清楚、嗜睡、昏睡、昏迷、（轻中重）。对一个疾病的诊断评估，国外有关资料表明；正常肺移动度6-8厘米。检查眉毛、眼睑，然后观察眼睑结膜、后穹隆结膜与球结膜。背部听诊：呼吸音、罗音、语音共振，均为双侧对称做。意识（思维、反应、情感、计算力、定向力等)，严重者进行痛觉试验、瞳孔及腱反射等。气管位置检查：将右手示指、环指分别放在被检查者两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上，观察中指与示指、环指之间距离，判断是否气管位移。肺部听诊：左右对比，从肺尖开始，自上而下，注意呼吸音有无异常，有无罗音，有无胸膜摩擦音。以食指中指无名指指尖并拢,平放在桡动脉近腕处.

视颈部皮肤、血管及甲状腺、气管、颈部淋巴结。三、颈部：头颈部淋巴结触诊（双手）：耳前—耳后—乳突区—枕骨下区—额下、颏下—颈部（颈前区、颈外侧区）—锁骨上窝（用双手触诊）。注意：淋巴结检查应滑动触诊，触诊颈部时让被检查者头稍低，偏向检查侧。甲状腺触诊（在被检查者前面触诊）：先查甲状腺峡部，再检查甲状腺侧叶，注意甲状腺的轮廓、大小及形状。听诊甲状腺血管杂音（左、右）

气管位置检查：将右手示指、环指分别放在被检查者两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上，观察中指与示指、环指之间距离，判断是否气管位移。

解开衣服，充分暴露前胸部，视皮肤、胸壁静脉、胸廓外形、呼吸运动、双侧乳房、腋窝淋巴结。

四、前胸部及心肺部检查腋窝淋巴结触诊（先左后右）：检查者左手扶托被检查者左前臂，向外上外展抬高45度，手指并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部滑动触诊腋窝外侧壁。同法检查右腋窝淋巴结。胸廓扩张度检查：两手掌及伸展的手指置于胸廓下面前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，嘱被检查者深呼吸动作，比较两手呼吸动作是否一致。语音震颤检查：检查者置双手掌于被检查者胸部的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，比较两侧相应部位语音震动感的异同。(多用低调，因敏感)

前胸肺野叩诊：板指平贴于肋于间隙，与肋骨平行，左右对比，自上而下叩诊。

肺野叩诊(前胸)肺野叩诊(肩胛间区)肺野叩诊(肩胛下区)肺尖叩诊

肺部听诊：左右对比，从肺尖开始，自上而下，注意呼吸音有无异常，有无罗音，有无胸膜摩擦音。必要时嘱被检查者作深呼吸动作。

磨擦音、捻发音的鉴别诊断：磨擦音：捻发音:吸及呼时都可听到吸气末可听到压力后增强压力后不变有时可触到不能触到膈运动后可听到膈运动后不能听到咳嗽后不变咳嗽后可消失可同时伴有胸痛无胸痛病理性呼吸音：(1)肺泡呼吸音的变化：减弱、增强、呼气延长、粗糙、断续。(2)病理性管呼。(3)病理性混合性呼吸音。五、心脏检查

心脏视诊：心前区是否隆起（平视）。观察心尖搏动及心脏异常搏动。

心脏触诊：手指确定心尖搏动的位置、范围（是否弥散）和强度（有无抬举性搏动）。触诊心前区异常搏动（包括剑突下搏动）。手掌(必要时用鱼际部)触诊心尖部和心底部震颤(部位和时期)及心前区有无心包摩擦感.

心脏浊音界检查：叩诊先叩左界，再叩右界。左侧从心尖搏动最强点外2-3cm处开始（看不见心尖搏动时，则从第5肋间左锁骨中线稍外处开始）。沿肋间由外向内，叩至清音变浊，并作出标记。如此自下向上叩至第二肋间。叩右界，则先沿右锁骨中线，自上而下叩出肝界，于其上一肋由外向内叩出浊音界，往上叩至第二肋间，分别作出标记。然后用直尺测量并记录心浊音界各标记点距正中线的距离。

心脏听诊：内容：心率（1分钟）、心律、心音（强度改变、心音分裂）、额外心音（奔马律、二尖瓣开放拍击音）杂音（部位、时

期、性质、传导、强度及与体位的关系）及心包摩擦音。

听诊的顺序按逆时针进行其顺序：二、肺、主、主二、三(三尖瓣位于胸骨左缘第四五肋间)。六、背部检查压力后增强压力后不变出血倾向不仅在皮肤粘膜而且还应在内脏。观察瞳孔，两侧对照，聚焦手电光圈，先查左侧后查右侧瞳孔。以食指中指无名指指尖并拢,平放在桡动脉近腕处.上肢反射：肱二、肱三头肌反射，桡骨膜反射和霍夫曼征检查。体格检查中不易写无明显出血倾向。发育（正常、不正常）；液波震颤检查：用于检查腹水病人，一手掌轻贴被检查者的腹壁一侧，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁。胸腹部静脉曲张时除描述曲张静脉还要描述血流方向(门静脉阻塞时血流方向，脐以上向上，脐以下向下，下腔静脉阻塞时血流方向上，上腔静脉阻塞时血流方向下。意识（思维、反应、情感、计算力、定向力等)，严重者进行痛觉试验、瞳孔及腱反射等。一般要有1000毫升的水时，才会清楚的叩出。压力后增强压力后不变营养（良好、中等、不良）。(1)肺泡呼吸音的变化：减弱、增强、呼气延长、粗糙、断续。正常肺移动度6-8厘米。肺定界及下界的移动度范围检查：先叩诊左侧，沿肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界，嘱患者深吸气后屏住呼吸片刻，迅速自上而下叩出浊音界并作标记，再嘱其深呼气后屏气，迅速再自下而上叩出上移的肺下缘，作标记。测量两个标记点的距离，既为移动度。同样方法再叩右侧。正常肺移动度6-8厘米。

背部听诊：呼吸音、罗音、语音共振，均为双侧对称做。

活动颈部及腰部，检查脊柱活动度及弯曲度、压痛、直接及间接叩击痛。

肋脊点、肋腰点检查：肋脊点为背部第12肋与脊柱的夹角的顶点既为肾区叩击痛点。肋腰点为第12肋与腰肌外缘的夹角的顶点。该两点为肾脏疾患常出现的压痛点。

顺序：视、听、叩、触。（防触导致肠鸣音的改变）

七、腹部检查腹部触诊：（1）浅触诊：即用掌指关节滑行触摸，先检查无病痛的部位，一般自左下腹开始，沿逆时针方向，注意腹壁的紧张度、压痛、包块。再做深触诊。（2）深触诊：检查深部的压痛、反跳痛、肿块（位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与腹壁的关系），要求病人腹肌放松，用手掌及腕关节的力量。（3）反跳痛：即在深压痛的基础上突然松开手指加剧为反跳痛。

肝脏触诊：双手触诊法。沿右锁骨中线，从髂前上棘连线处开始，与呼吸动作配合（注意吸气时的手指上抬速度要落后于腹壁的抬起），渐向肋缘移动。然后在腹前正中线触诊肝脏左叶，从脐部开始，自下至上，与呼吸运动配合。注意肝脏的大小外，还应查其质地、表面、边缘、压痛、搏动。肝大时要作肝颈回流征的检查。双侧桡动脉触诊，有无交替脉、奇脉.振水音检查：冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液的冲击声音。一般要有1000毫升的水时，才会清楚的叩出。一般要有1000毫升的水时，才会清楚的叩出。（3）反跳痛：即在深压痛的基础上突然松开手指加剧为反跳痛。肺野叩诊(前胸)肺野叩诊(肩胛间区)肺野叩诊(肩胛下区)肺尖叩诊注意脾脏的质地、表面情况、有无压痛。压力后增强压力后不变以食指中指无名指指尖并拢,平放在桡动脉近腕处.营养：根据皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断，描写方式为良好、中等、不良。听诊的顺序按逆时针进行其顺序：二、肺、主、主二、三(三尖瓣位于胸骨左缘第四五肋间)。及乃到也，即然触到则不应不満意但因患者不配合可以描述触诊或听诊不满意。必要时嘱被检查者作深呼吸动作。听诊的顺序按逆时针进行其顺序：二、肺、主、主二、三(三尖瓣位于胸骨左缘第四五肋间)。（2）深触诊：检查深部的压痛、反跳痛、肿块（位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与腹壁的关系），要求病人腹肌放松，用手掌及腕关节的力量。脾脏触诊：检查者的左手掌置于其左腰部第7-10肋处，右手掌与肋弓大致呈垂直的方向，自脐部随呼吸运动向肋弓方向触。必要时可右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲。注意脾脏的质地、表面情况、有无压痛。脾脏重度肿大时则可测量三条线。左肋下3公分为轻大，3-脐为中大，超过脐则为高度肿大。胰腺正常不能触及。墨菲氏征：左手平放于病人的右肋缘部，将左手的大拇指勾压于腹直肌的外缘与右肋弓交界处（胆囊点，）嘱病人深吸气时，如有触痛，而无吸气停则为胆囊触痛。如在吸气的过程中因疼痛而终止吸气则为墨菲氏征阳性。

肾脏的检查及季肋点输尿管压痛检查：检查者左手在腰部托起肾脏，右手掌平放在右上腹部配合呼吸触诊。同样方法检查对侧。季肋点（第10肋骨前端，相当肾盂）即前肾点。上输尿管在脐水平线上腹直肌外缘，中则在髂前上棘水平腹直肌外缘。

液波震颤检查：用于检查腹水病人，一手掌轻贴被检查者的腹壁一侧，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁。如有腹水，则手掌有水波感，再叫助手将尺侧缘压在中间即脐部腹部正中线上。再叩一次如水波感消失，则为腹壁脂肪传导。振水音检查：冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液的冲击声音。

检查脾区、肝区、肾区叩击痛移动性浊音：平卧位从脐部向两侧叩诊。如有腹水则中间为鼓音，腹侧壁为浊音。转向对侧位后，听音的变化，如出现浊音区随体位变动的情况，为移动性浊音阳性。一般要有1000毫升的水时，才会清楚的叩出。

腹壁反射：用棉纤均自外向内划剌激腹壁，上、中、下（肋缘、脐、腹股沟）均左右对称作。

八、四肢及神经反射

四肢的肌力、肌张力、肌容积肌力分级0级：无肌肉收缩；1级：仅肌肉轻度收缩无关节活动；2级：肢体能活动，但无抗地心引力；3级：能克服地心引力而活动；4级：能抵抗阻力，但能力差；5级：正常肌力。肌张力：肌肉的紧张度肌容积：