颈部淋巴结疾病的超声诊断特点

淋巴结是淋巴管向心行程中的必经器官一般为灰红色、质软的扁圆形小体，直径5-20mm，一侧隆凸，另一侧凹陷称为门，是神经血管的出入处与凸侧面相连的淋巴管为输入淋巴管，数目较多，与凹面相连的淋巴管为输出淋巴管，数目较少当前第1页\共有49页\编于星期五\13点皮质区：最外层，有大小不一的淋巴滤泡。未受抗原刺激时小而少，受抗原刺激后可布满整个淋巴结副皮质区：皮质和髓质之间，无明确分界，是一片弥漫的淋巴组织髓质区：淋巴结的中央或靠近淋巴门处，由髓索和淋巴窦组成，内有密集的淋巴细胞和网状内皮细胞组成当前第2页\共有49页\编于星期五\13点淋巴结的解剖当前第3页\共有49页\编于星期五\13点

淋巴结多汇集成群，以深筋膜为界，可将淋巴结分为深、浅两种浅淋巴结活体常易触及四肢淋巴结多位于关节屈侧或肌肉围成的沟、窝内，如腹股沟、腘窝、腋窝、肘窝等内脏的淋巴结多位于脏器的门附近或腹、盆部血管分支周围，如：肝门、肾门当前第4页\共有49页\编于星期五\13点头颈部淋巴管和淋巴结头部的淋巴结多位于头颈交界区，由后向前枕淋巴结乳突淋巴结腮腺淋巴结下颌下淋巴结颏下淋巴结收纳头面部浅层的淋巴，直接或间接汇入颈外侧深淋巴结当前第5页\共有49页\编于星期五\13点枕淋巴结位于枕部皮下、斜方肌起点的表面，收纳枕部、顶部的淋巴管乳突淋巴结位于耳后、胸锁乳突肌上端表面，也称耳后淋巴结，收纳颅顶及耳廓后面的淋巴管腮腺淋巴结分深浅两组，分别位于腮腺表面和腮腺实质内，收纳额、颞区、耳廓和外耳道、颊部及腮腺等处的淋巴管下颌下淋巴结位于下颌下腺附近，收纳面部、鼻部和口腔器官的淋巴管颏下淋巴结位于颏下部，收纳颏部、下唇内侧部和舌尖的淋巴管当前第6页\共有49页\编于星期五\13点颈部的淋巴结颈部的淋巴结分为颈前和颈外侧两组颈前淋巴结位于舌骨下方及喉、甲状腺、气管等器官的欠费，收纳上述器官的淋巴管，其输出管注入颈外侧深淋巴结颈外侧淋巴结分深浅两组沿浅静脉排列——颈外侧浅淋巴结沿深静脉排列——颈外侧深淋巴结

当前第7页\共有49页\编于星期五\13点颈外侧浅淋巴结位于胸锁乳突肌表面及其后缘处沿颈外静脉排列收纳颈部牵扯的淋巴管，并汇集乳突淋巴结、枕淋巴结及部分下颌下淋巴结的输出管输出管注入颈外侧深淋巴结当前第8页\共有49页\编于星期五\13点颈外侧深淋巴结沿颈内静脉周围排列上始于颅底、下至颈根部，在颈根部的淋巴结常沿锁骨下动脉及臂丛排列收纳头颈部、胸壁上部、乳房上部和舌、咽、腭扁桃体、喉、气管、甲状腺等器官的淋巴结输出管汇合成颈干。左颈干注入胸导管，右颈干注入右淋巴导管，在汇入部位常缺少瓣膜当前第9页\共有49页\编于星期五\13点当前第10页\共有49页\编于星期五\13点颈外侧深淋巴结群中较重要的淋巴结咽后淋巴结位于鼻咽部后方，收纳鼻、鼻旁窦、鼻咽部等处的淋巴——鼻咽癌颈内静脉二腹肌淋巴结又称角淋巴结，位于二腹肌后腹与颈内静脉交角处，收纳腭扁桃体及舌根部的淋巴管颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结位于肩胛舌骨肌中间腱与境内静脉交叉处附近，收纳颏下和舌尖部的淋巴管——舌癌锁骨上淋巴结位于锁骨下动脉和臂丛附近——食管癌和胃癌当前第11页\共有49页\编于星期五\13点为方便表述淋巴结分布，1991年美国发表了颈淋巴结临床分区和亚区的划分，被各国医师广泛应用I区：包括颏下区和颌下区淋巴结；II区：颈内静脉淋巴结上区；即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘III区：颈内静脉淋巴结中区。从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与II区相同。IV区：颈内静脉淋巴结下区；从肩胛舌骨肌中间腱到锁骨上，前后界与II区相同。V区：包括真厚三角区（或称副神经淋巴链）及锁骨上淋巴结；前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨VI区：内脏周围淋巴结（或称前区）包括环甲膜淋巴结、气管（喉返神经）淋巴结、甲状腺周围淋巴结。有人把咽后淋巴结也归属这一区。该区两侧界为颈总动脉和颈内静脉，上界为舌骨，下界为锁骨上窝当前第12页\共有49页\编于星期五\13点颈部淋巴结亚区IA区：颏下区，无临床重要性IB区：颌下区，口腔肿瘤转移；IIA区：颈内静脉淋巴结，为头颈肿瘤主要淋巴引流集中区域，是第1站前哨淋巴结IIB区；位置在后上，被胸锁乳突肌覆盖，这部分淋巴结常常是鼻咽癌的转移处VA区：副神经淋巴结VB区：锁骨上淋巴结当前第13页\共有49页\编于星期五\13点当前第14页\共有49页\编于星期五\13点超声检测淋巴结病变的要求二维图像优质彩色多普勒敏感，而不过度外溢，有优质的滤波和降低噪声的功能线阵探头频率在7-12Hz当前第15页\共有49页\编于星期五\13点对超声医师的要求熟悉浅表淋巴结的分布、引流范围，能够分辨正常的淋巴结和异常的淋巴结能够熟练调节仪器，根据病变的具体特点予以最佳显示当前第16页\共有49页\编于星期五\13点超声对淋巴结的分类正常淋巴结增生性（反应性）淋巴结转移性淋巴结恶性淋巴结淋巴结核当前第17页\共有49页\编于星期五\13点正常淋巴结声像图长椭圆形，或扁平状，形同肾脏包膜完整，境界清内以高回声为主皮质包膜下周缘线状低回声，薄而纤细副皮质区：声像图无法区分髓质区中央高回声区域，由淋巴窦、脂肪组织和小血管组成当前第18页\共有49页\编于星期五\13点正常淋巴结的变异淋巴结径线5-20mm一般5mm左右，不易检出颌下淋巴结长径在10mm左右角淋巴结长径在20mm左右腹股沟淋巴结长径30mm以上

共同点：长短径比值>2髓质为主，皮质较薄门部血流纤细，内部一般无血流当前第19页\共有49页\编于星期五\13点当前第20页\共有49页\编于星期五\13点颈部正常淋巴结的超声特点颈浅淋巴结长径<5mm，低回声，皮髓质无明显分界，血流稀少颈深淋巴结位于颈内静脉（血管鞘内）周围，扁圆形，长径10mm左右，横径<5mm，血流稀少当前第21页\共有49页\编于星期五\13点锁骨上一般检测不出淋巴结，如果检出>5mm的淋巴结，或淋巴结呈类圆形，周围组织回声略高，认为异常颈深上部、近颌下腺和腮腺下极，有1-3个淋巴结，双侧对称，长径>10mm，部分可达20-30mm，皮质增厚，血流稀少当前第22页\共有49页\编于星期五\13点注意：熟悉颈部浅、深淋巴结解剖熟悉各个部位淋巴结正常形态，大致径线范围按区域有规律扫查大小不重要，结构最关键当前第23页\共有49页\编于星期五\13点分布正常的颈部淋巴结通常可在颌下、腮腺区、颈上区、颈后三角区发现。转移性的颈部淋巴结是位置特异性的。在已知原发瘤的患者，转移性淋巴结的分布有助于鉴别转移类型及帮助肿瘤分期。

如果原发瘤未知，已证实的转移性淋巴结的分布可为我们确定原发瘤提供线索。淋巴瘤和结核性的淋巴结肿大也有特定的分布。当前第24页\共有49页\编于星期五\13点原发于口咽、喉咽、喉的淋巴结转移癌颈内淋巴结群原发于口腔肿瘤的淋巴结转移癌颌下区颈上区原发于鼻咽癌的淋巴结转移癌颈上区颈后三角原发于甲状腺乳头状癌的转移癌颈内淋巴结群原发于非头颈部肿瘤的淋巴结转移癌锁骨上窝颈后三角淋巴瘤颌下区颈上区颈后三角结核锁骨上窝颈后三角当前第25页\共有49页\编于星期五\13点大小恶性淋巴结通常较大。但是，炎性的淋巴结也可和恶性淋巴结一样大。而且，转移性的淋巴结也可表现为较小的状态。因此，淋巴结的大小不能作为鉴别诊断的唯一标准。然而，在临床实践中，当原发瘤明确的患者，当动态连续观察淋巴结呈持续性增大时，强烈提示为转移性淋巴结。而且，恶性淋巴结大小的连续变化在监测患者对于治疗的反应方面用处较大。当前第26页\共有49页\编于星期五\13点外形恶性和结核性的肿大淋巴结通常呈圆形，短轴/长轴的比率大于或等于0.5，反应性的肿大淋巴结和正常的淋巴结通常较长或呈卵圆形。然而，有报道称正常的颌下淋巴结和腮腺区淋巴结在外形上也趋向于呈圆形。而且，恶性淋巴结在早期累及时会在外形上呈卵圆形。因此，淋巴结的形态应在诊断中被当作是单独的诊断标准。但是，淋巴结外周皮质异常增生表明淋巴结内部有局灶性的肿瘤浸润，是鉴别恶性淋巴结的一个有用的征象。当前第27页\共有49页\编于星期五\13点

当前第28页\共有49页\编于星期五\13点淋巴结边界转移性和淋巴瘤的淋巴结有锐利的边缘，然而反应性和正常淋巴结的边界不甚锐利。恶性淋巴结中的锐利边缘被认为是由于肿瘤浸润及淋巴结周围脂肪沉积的减少，这增加了淋巴结和周围组织之间的声阻差。结核性的肿大淋巴结边缘不甚锐利清晰，这是淋巴结周边软组织水肿和发炎所致。根据我们的经验，边界清晰锐利在鉴别诊断中意义不大。然而，在临床实践中，若已证实的恶性淋巴结出现边界不清的情况，则提示有被膜外浸润，对于评价患者的预后有所帮助。当前第29页\共有49页\编于星期五\13点当前第30页\共有49页\编于星期五\13点淋巴结门回声淋巴结门回声是大多数颈部淋巴结（86％）正常的声学特征，通常见于较大的淋巴结。在超声上，淋巴结门回声表现为与相邻软组织相延续。尽管转移性、淋巴瘤、结核性的肿大淋巴结没有淋巴结门回声，但它们在疾病的早期阶段还是可以看到淋巴结门回声的。这主要是因为髓质淋巴窦并没有被充分破坏。因此，淋巴结门回声的存在与否不能成为诊断的单独标准。当前第31页\共有49页\编于星期五\13点当前第32页\共有49页\编于星期五\13点回声正常的、反应性的、淋巴瘤的和结核性的淋巴结与临近肌肉组织相比，其主要呈低回声。除了转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结表现为高回声外，转移性的淋巴结通常呈低回声。因此，淋巴结的高回声是鉴别是否转移自甲状腺乳头状癌的一个有用征象。超声医生应当扫查甲状腺，看是否能找到原发瘤以确定诊断。当前第33页\共有49页\编于星期五\13点当前第34页\共有49页\编于星期五\13点淋巴瘤的淋巴结以前曾报道称有假囊样表现，比如，低回声伴有后方回声增强。随着更先进探头的应用，淋巴瘤的淋巴结不再具有假囊样表现，而呈现出微结节的表现。当前第35页\共有49页\编于星期五\13点当前第36页\共有49页\编于星期五\13点钙化结内钙化在颈部淋巴结病中很少见。然而，大约50－69％的转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结可见结内有钙化灶，应用高频探头扫查可表现为突出显示、呈周边分布，并且可伴有声影。因此，淋巴结内出现特征性的钙化是鉴别淋巴结转移癌是否来自于甲状腺乳头状癌的一个重要的征象。当前第37页\共有49页\编于星期五\13点当前第38页\共有49页\编于星期五\13点结内钙化也可见于淋巴瘤及治疗后的结核性淋巴结，但钙化通常较致密及声影明显。当前第39页\共有49页\编于星期五\13点当前第40页\共有49页\编于星期五\13点淋巴结内坏死淋巴结伴有结内坏死被认为是病理性的。结内坏死可被分为凝固性坏死和囊性坏死。凝固性坏死表现为淋巴结内部局部回声增强，囊性坏死较凝固性坏死更为常见，表现为淋巴结内部出现回声透亮区。囊性坏死常见于结核性淋巴结及转移自鳞癌及甲状腺乳头状癌的淋巴结。当前第41页\共有49页\编于星期五\13点当前第42页\共有49页\编于星期五\13点辅助特征有助于评价颈部淋巴结病的伴随特征是临近软组织水肿及淋巴结融合成团。软组织水肿表现为弥漫性的低回声区及筋膜层次的消失。淋巴结融合成团是指多个异常的淋巴结浸及周围软组织而融合在一起的团块。临近软组织水肿和淋巴结融合成团是结核性淋巴结的常见特征，这些征象在转移性及淋巴瘤的淋巴结中相对较为少见。结核性淋巴结的软组织水肿及淋巴结的融合的高发生率被认为是由于淋巴结周围的炎性反应。但是，我们也应该注意：在先前颈部接受过放射治疗的患者，其淋巴结也可出现这种特征。当前第43页\共有49页\编于星期五\13点当前第44页\共有49页\编于星期五\13点当前第45页\共有49页\编于星期五\13点血流信号正常的和反应性的淋巴结表现出门样血流或乏血流状态转移性淋巴结通常表现为周边血流或者混杂血流信号淋巴瘤样淋巴结主要