梅浆置换基本原理与icu临床应用课件

张雪梅浆置换基本原理与icu临床应用11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克张雪梅浆置换基本原理与icu临床应用张雪梅浆置换基本原理与icu临床应用11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。——希腊12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托马斯13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事情。——弗劳德14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克血浆置换

基本原理与ICU临床应用内容提要血浆置换的原理及临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用Severesepsis/septicshockHepaticfailureMODSMG、SLE一、预设与生成的基本内涵1.预设“预设”最早仅是逻辑学的一个名词概念，1892年，《意义与参照》中，首次指出“预设”是藏匿在事物内涵中，不直接表达出来的语言，并不是行动中直接的显现。预设就是根据一定的事实材料和理论知识，对于研究现象的未知性质及其原因或规律的某种推测性说明。在语文课堂中，“预设”是教师准备课堂教学活动的先前工作，是对课堂教学的预先设计和预先设想，更是教师进行有序的教学活动的前提，他们并不在整个教学活动中直接显现，但它的隐性特质并不影响在语文课堂中基本构成的地位和在语文课堂教学活动中的作用。“预设”是不容忽视的。2.生成“生成”这一概念最早出现在建构主义理论家维特罗克的《作为生成过程的学习》中，从学习者的角度阐释了“生成学习”的概念。叶澜教授曾经说过：“动态生成性是对教育过程生动可变性的概括，它是对过去强调教育过程的预先设定性、计划性的一个重要补充和修正。”在一定程度上指出了“生成”是教学过程的特性。实际上，“生成”是与“预设”相对应的，它是一种由无到有的过程。在语文教学活动中，“生成”是教师与学生共同配合，促使实现有意义、有目的的习得并完成自我构建的过程。“生成”在语文课堂中不应该是稍纵即逝的，而应该是一种常态的存在。二、语文课堂中预设与生成之间的辩证统一关系1.预设是语文课堂的基础，生成是语文课堂的活力“课堂教学是一种有目的、有意识的教育活动，预设是课堂教学的基础特性，是保证教学质量的基本要求。”课堂教学中每一个看似无意产生的精彩，都是教师丰富教学经验基础上的精心准备。语文教学活动中的预设，为更好地营造灵动和谐的课堂氛围提供生命基础。但现实教学过程中，无论多么精心地预设，也不可能完全预计可能发生的一切。在语文课堂中，预设下的生成是完成教学目标的必然结果，更是给了语文课堂强大的生命力。理想中的语文课堂应该是以学生为中心，进行科学预设引发动态生成的过程。预设为课堂奠定着生命基础，生成提供着课堂中的生命活力。2.预设为丰富生成提供可能，生成为完善预设创造条件充分地进行预设，才能从容不迫地面对学生并与其进行对话，才更有可能获得丰富的生成资源。语文教学中的生成是新课程改革的价值追求。预设为生成资源的产生创造可能。但是无论多么精心的预设，都还是教师单方面相对静止和封闭的教学活动设计。进行课堂中多元性的对话，才能更好地完成预设，也让灵动的生成产生，体现出应有的动态和开放性。突破静止、打造动态的语文课堂，预设为生成的产生创造可能的空间，而灵动生成的产生更为完善预设提供了必要的条件。三、中学语文课堂教学中预设与生成的现状1.重预设而轻生成（1）拘泥程式化的预设实施在中学语文教学活动中，有些教师过分拘泥于设计好的“预设”程序。这种系统性、强制性和规格化的“预设”，既让教师局限于语文教材的范围，又制约教师个性化光芒的散发和学生个性的发展。在本应该丰富灵动的语文课堂上，学生的语文素养得不到提高。这种僵化的教学模式不是新课标所倡导的新课堂，更不受学生的欢迎。为了在课堂中“应对自如”，刻意地完成预设流程，拘泥程式化的预设实施步骤，让学生时刻在教师的掌控之中，使得学生多样的生成资源被抑制下去。（2）被过分重视的教师话语权为了应对中学语文教学中的“意外情况”，为了完成教学任务和教学目标，教师对文本素材努力进行思索和探讨，但却很容易忽视对具体学情的关注，对语文课堂中的生成采取一种无视的态度。在教学活动中，缺少与学生的互动和沟通，过分地强调教师的地位，制约学习者对语文学习的热情与积极性。中学语文课堂中被过分重视的教师话语权，造成了预设过滥的局面，更抑制生成的发生。2.对生成产生误区（1）盲目追求动态生成更多的教育者开始关注生成的重要作用。但有些中学语文教师过分地强调生成，盲目地追求动态生成，认为只要是生成就是好的，他们并没有真正理解生成的含义。没有预设目标的牵引，一味地进行指向不清的生成，并不能给学生真正的语文体验，还会造成忽视预设基础的极端状况。（2）盲目营造课堂氛围课堂氛围是在现实自然的教学活动中，教师与学生以教学背景为衬托，所反映出的心理环境，表现在教师与学生的课堂状态、情感、人际氛围等中。为了打破传统教学中生硬、沉闷的课堂氛围，中学语文教师虽然做着不懈的努力，但还是存在盲目营造课堂氛围的现象。认为活跃语文课堂气氛，才能调动学生的积极性，促进生成的产生。但却为了追求课堂效果导致无序且无效生成的产生。刻意地营造课堂氛围，忽视预设的同时，也没有真正看待生成。四、中学语文课堂教学中正确处理预设与生成之间的关系1．改变认识，打破传统正确认识中学语文课堂教学中的预设与生成，深入地了解预设与生成的含义及关系，对传统的语文教学模式进行重新认识和突破，改变既有的教学观念，改变教师居高临下的领导位置，与学生进行有效的对话。减少对语文文本的依赖，突破文本的约束，创造性地利用教材。为唤醒学生的学习热情，应留有自由发挥的空间。在教材文本的基础上，又不能拘泥在预设的框架中，要根据具体的学情和实际的教学情境，及时进行调整和修正，从而完善预设，引发生成。2．科学预设，弹性留白科学的预设要求教师所设计的预设必须是弹性且留白的。在语文课堂教学中，不论预设多么精细，都不能预测出可能出现的一切。但这并不是说预设没有作用，而是要求教师设计科学的预设以进行更加合理、完美的语文教学活动。在进行预设的同时，更要给师生足够的留白，这样预设才不是生硬、死板的体现。在中学语文课堂中，预设工作更要体现出足够的包容度和自由度，预设多种语文课堂教学应对方案，才能为生成的产生创造条件，捕捉动态的生成资源。一、信息技术在小学美术教学中的应用随着信息技术辅助教学应用于课堂,更多的美术教师将信息技术运用于课堂教学,进而有效地提高了教学质量和教学效率。1.导入在美术课教学过程中,导入是一堂课教学成功的关键,教师应力求在课的一开始就调动学生的注意力和积极性,利用信息技术手段在课堂上播放多媒体视频给学生看,可极大地调动学生的学习兴趣,促使学生产生强烈的求知欲,从而进入最佳学习状态。2.实践教学在小学美术实践课中,信息技术同样有其重要作用,不仅可以激励和启发学生,还能极大地调动学生的积极性。如欣赏《歌乐山烈士群雕》时,如果只看课本中的图片,就影响了学生对美术作品的审美欣赏。而利用信息技术,下载一些声情并茂的战争场面,同时配上适合的音乐,引导学生观察烈士们在敌人枪口下愤怒的表情、姿态,使学生自觉地体验画面中革命烈士对敌人的仇恨和反抗精神,产生对革命烈士的敬佩和对敌人的愤慨之情,使自身的情感融入画面中。二、信息技术在小学美术整合教学中的作用1.为教学开辟新路现代的信息技术为学生提供了较好的绘画环境,学生不用带水彩画颜料、调色盒、水彩笔等材料,只在电脑上操作,就可以得到其他绘画工具所无法达到的效果。如在教学《明度渐变》这课时,利用信息技术制作动画能把学生带到五彩缤纷的情境之中,让学生由整体欣赏集中到明度这一局部审美之中,使学生对课题很快有了理解,创设了明度渐变绘制的前提,课堂气氛十分活跃。2.培养学生的创新精神在美术教学中,运用信息技术教学手段,就画面而言可谓色彩绚丽、精美动态的展示,声响逼真传神、扣人心弦,能极大地调动学生的积极性,加深其印象。3.提高备课的质量现代的美术教师的备课离不开信息技术的作用,以往美术教学中的绘画挂图耽误了美术老师的太多时间,而现在利用信息技术教学,制作图片简单、明了。小学美术教材中大部分课程是通过临摹来训练学生对形体比例的观察能力和造型能力。那么老师在备课时就需要借助信息技术为学生制定出绘画的步骤,根据步骤制作出若干张临摹的步骤图,这样做与用纸制作步骤图相比,省时且比例准确,避免了老师画图时可能会出现的偏差。4.优化小学美术课堂的教学小学生要在美术课堂上获取知识,发展其潜能,这就要求美术教师广泛地利用现代的信息技术应用与教学,增强学生的感性认识,帮助学生理解新知识,主动完成意义建构,培养学生的观察力、想象力、思维力、创造力,达到提高审美素养,创造审美形象的教学目标。三、小学美术教学与信息技术整合中需要注意的问题在信息技术与小学美术教学整合的过程中,教师应努力提高自身的信息技术教学能力和水平,但是要注意如下问题:(1)单调的教学方式,无法调动学生的兴趣。有的小学美术教师在教学中采用了比较先进的教学技术,但实质上是另一种形式的“满堂灌”,不停地出示演示图片,使学生处于被动接受知识,这样从最初的被动接受老师的传授,转为被动地接受电脑的传授。教学方式的单一,致使学习变得单调,学生失去学习兴趣。(2)形式花哨,干扰了学生学习。小学美术教师在教学中太过注重形式,反而影响教学效果。那么在应用信息技术时,应力求实用,追求朴实,教给学生实实在在的知识,这才是学生所需要的。总之,随着信息技术与美术教学整合实践的深入,美术教学质量也会大幅度提高,这也给美术教学带来了深刻的变化。合理的运用信息技术能发展学生的形象思维能力,使枯燥的知识变得生动有趣,有利于发挥学生的思维想象力,促进学生智力发展,提高美术教学质量。血浆置换

基本原理与ICU临床应用内容提要血浆置换的原理及临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用Severesepsis/septicshockHepaticfailureMODSMG、SLE血浆置换

将含有毒素或致病物质的血浆分离出来再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆或代用品回输体内达到清除毒性物质的目的是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化治疗血浆置换技术的进展1914Abel首创60年代出现间断性血细胞分离器70年代出现膜式分离器

血液滤过

血液灌流

血浆置换

血液透析

清除方

法血液净化清除物质分子量范围不同血液净化手段清除物质各有侧重膜孔径0.04~0.05

m,MW<1500D膜孔径0.10m,MW5000D膜孔径0.2~0.6m,MW<6000000D

肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物，但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质血浆分离器的特征

血浆成份分离器参数型号EC-20WEC-30WEC-40WEC-50W材质聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇面积（m2）2.02.02.02.0孔径(um)0.0100.0200.0300.035膜内侧容量(ml)150150150150膜外侧容量(ml)170170170170TMP(mmHg)500500500500IgG清除率（150KD）80%70%60%50%IgM清除率（970KD）98%97%97%92%白蛋白清除（67KD）60%50%30%20%细胞成分血浆区血细胞置换液废弃液血浆置换

plasmaexchange分离弃掉含毒素血浆,补充正常血浆血浆成分动脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆置换液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉血浆置换的量-效关系血浆置换量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量(L)EPV=0.065×（1-血细胞比容）×体重（Kg)实际血浆置换量应置换固有血浆量的65%~70%;循环次数越多,交换效率越低置换血浆总量血浆置换量效时间函数y=V×x20406080120140160180200100实际置换血浆量内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMGPlasmapheresis去除血浆去除其中的亚成分：胆红素（584）免疫球蛋白自身抗体免疫复合物副蛋白：冷球蛋白游离轻链、重链

胆固醇胆红素药物毒物全血中的细胞成分白细胞红细胞血小板血浆置换的适应症清除内毒素补充中和抗体稀释毒素清除炎症介质血浆置换适应症（常见疾病）肝功能衰竭风湿免疫病药物中毒全身性感染或感染性休克重症肌无力及其危象格林－巴利综合症系统性红斑狼疮

血浆置换适应症可以作为一线治疗的疾病冷球蛋白血症抗肾小球基底膜疾病吉兰-巴雷综合征高黏滞综合征血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒症综合征（TTP/HUS）纯合子型家族高胆固醇血症重症肌无力危象一些药物过量（有毒蕈药，菌类）凝血因子抑制药新生儿溶血性疾病可以作为辅助治疗的疾病急进性肾小球肾炎ANCA阳性的系统性小血管炎（抗中性粒细胞胞浆抗体）伴有肾侵犯的多发性骨髓瘤系统性红斑狼疮血浆置换的技术血浆分离速度血流速度与血浆分离速度呈正相关血流越快，血浆分离越多。理想血流为100-150ml/min

血浆分离速度可达30-50ml/min血浆置换的技术血浆分离速度相关因素1.滤过膜的面积分离速度随着膜面积的增大而增加。空心纤维膜面积：0.12-0.6m2,通常0.45m2的分离器。分离速度为1.0-1.5L/h血浆置换的技术血浆分离速度相关因素2.滤过膜特性膜孔径大小、稠密度和形状、孔径均等度等。

3.TMP在一定范围内，随TMP升高，血浆分离速度呈直线增快。超过限度，由于细胞成分阻塞膜孔，分离速度不再增加，有时反下降。TMP保持在50mmHg以下。

4.血细胞比容：HCT增大，分离速度减慢。

5.血液黏度：血液黏度升高，可使血浆滤出速度减慢。并发症及处理（一）出血给予补充新鲜冰冻血浆及Ca离子，减少肝素抗凝的剂量低血容量/低血压引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后在引血并发症及处理（二）代谢性碱中毒补充盐酸精氨酸，监测血气，目标宁酸勿碱过敏/发热反应给予抗过敏药物及解热对症处理，可给予适当多补充Ca，有利于减少过敏反应的发生并发症及处理（三）心律失常维持合适的容量状态，维持电解质的稳定低血钙补充钙离子，推荐CaCl2，800～1000ml血浆补充5％CaCl220ml并发症及处理（四）高血容量/心功能不全输注胶体时速度要慢，如果是输注20%白蛋白引起可改5%的白蛋白输注感染：乙肝、丙肝、HIV

临床上使用正规途径来源的血制品，加强对人民的宣教

内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施血浆置换的适应症及并发症血浆置换在危重病中的应用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMGPE-sepsisandseptic16例肝衰竭血浆内毒素TNFIL-1IL-6PE后血浆内毒素减少