经方治疗慢性阻塞性肺病-副本3课件

学经典用经方

经方治疗慢性阻塞性肺病四川省中医药发展促进会经方临床应用与研究分会

会长何俊安主任医师内容一、肺的生理功能二、中医经典中对喘、咳的认识三、喘咳的辩证四、经方治疗五、病案分析一、肺的生理功能肺居胸中，在诸脏腑中，肺的位置最高，故称“华盖”。《本草求真》：“肺为清肃之脏，处于至高，不容一物。”肺叶娇嫩，不耐寒热，易被邪侵，故又称。娇脏。《医贯

》：“盖肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳，又为娇脏，畏热畏寒。”一、肺的生理功能肺在五行属金，专司呼吸，主宣发肃降，通调水道，朝百脉，主治节，协助心君调节气血运行，故称“相傅之官”。《类经图翼》“肺者生气之原……吸之则满，呼之则虚，司清浊之运化。”《素问·经脉别论》“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”《类经》云“经脉流通，必由于气，气主于肺，故为百脉之朝会。”《素问·灵兰秘典论》“肺者，相傅之官，治节出焉。”一、肺的生理功能脏腑相关性肺与大肠《脏腑通》“肺与大肠表里，脏腑皆属乎金；大肠病若肺咳生燥咳亦多燥粪。”肺与膀胱《脏腑通》“太阳与肺合表，分明水气连天……痰饮二经同病，经方苓桂术甘。”肺与小肠《脏腑通》“咳嗽连连矢气，小肠病人肺中。”肺与胃《黄帝内经素问·平人气象论》：“胃之大络，名日虚里，贯膈、络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”肺与胆《脏腑通》咳嗽胆汁呕频频，肺胆二经同病。

一、肺的生理功能脏腑相关性肝《脏腑通》肝脉贯膈注肺,雷从秋令收声;血虚肝木侮肺金,肺郁乘其所胜。心《本草述钩元·隰草部》曰。盖肺司气，合于心包络之血同，乃为阳中之少阳，而气以和，营卫以行……毛脉合精，行气于府，而胸中即膻中，膻中即心包络所居，为心之护卫者。胸中皆肺所治。脾《医宗必读·痰饮》脾为生痰之源,肺为贮痰之器肾《素问·水热穴论》“肾者至阴也，至阴者盛水也。肺者太阴也，少阴者冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也”“水病下为胕肿、大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，肺为喘呼，肾为水肿”。

《景岳全书·脏象别论十八》“虽五脏皆有气血，而其纲领，则肺出气也，肾纳气也，故肺为气之主，肾为气之本也。二、中医经典中对喘、咳的认识

《素问·标本病传论》云“肺病喘咳”；《素问·藏气法时论》云“肺病者，喘咳逆气”；《灵枢·五阅五使》云“肺病者，喘息鼻张”；《灵枢·五邪》云“邪在肺，则病……上气喘”。《素问·至真要大论》还明确指出：“诸气郁，皆属于肺。”二、中医经典中对喘、咳的认识五脏六腑皆令人咳《藏气法时论》云：“肾病者……喘咳身重”；《灵枢·经脉》有：“肾足少阴之脉……是动则病……喝喝而喘”。此言喘病在肾。《脉要精微论》云：“肝脉搏坚而长……令人喘逆”，言喘病在肝。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通……暴上气而喘”，言喘病属心。《素问·厥论》“阳明厥逆，喘咳身热”；《灵枢·四时气》“气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠”，是言喘属胃与大肠。二、中医经典中对喘、咳的认识外感六淫所致《素问·生气通天论》“因于暑，汗，烦则喘喝”；《素问·五常政大论》“岁火太过，炎暑流行……少气喘咳”，此乃火热之气所伤致喘。《素问·气交变大论》“岁金太过，燥气流行……甚则喘咳逆气”，此燥气所伤致喘。《气交变大论》“岁水太过，寒气流行……喘咳”，此寒气所伤致喘。《素问·至真要大论》“太阴之复，湿变乃举……喘咳有声”，“太阴司天，呼吸气喘”，此湿气所伤致喘。《素问·通评虚实论》“乳子中风热，喘鸣肩息”，此风气所伤致喘。二、中医经典中对喘、咳的认识

有饮食劳倦及情志所致《生气通天论》“味过于甘，心气喘满”；《素问·举痛论》“劳则喘息汗出，外内皆越”；《素问·经脉别论》“有所惊恐，喘出于肺”；《素问·痿论》“有所失亡，所求不得，则发肺鸣”等。

气滞血瘀及水气泛溢所致《素问·调经论》“气有余则喘咳上气”；《脉要精微论》“血在胁下，令人喘逆”；《平人气象论》“颈脉动，喘疾咳，曰水”；《逆调论》“卧则喘者，是水气之客也”等。脏腑虚实、阴阳失调所致《灵枢·天年》“五藏皆不坚……喘息暴疾”；《素问·奇病论》“身热如炭，颈膺如格，人迎躁盛，喘息气逆……其盛在胃，颇在肺”;《素问·阴阳应象大论》“阳胜则身热……喘粗为之俯仰”；《素问·阴阳别论》“阴争于内，阳扰于外……使人喘鸣”等。二、中医经典中对喘、咳的认识三、喘咳的辨证

喘咳的辨证是以虚实为纲，实多而虚少。实证有七：一、为肺热喘，《素问·刺热篇》云：“肺热病者……身热，热争则喘咳。”

二、为肺寒喘，《灵枢·五邪》说：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘。”

三、为肺胀喘，《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳。”

四、为心痹喘，《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通……暴上气而喘。”三、喘咳的辨证

五、为阳明腑实气逆喘，《素问·阳明脉解》云：“阳明厥则喘而惋。”《素问·厥论》云：“阳明厥逆，喘咳身热。”

六、为水气喘，《素问·水热穴论》云：“水病下为肿大腹，上为喘呼……故肺为喘呼，肾为水肿……水气之所留也。”《素问·示从容论》又云：“喘咳者，有水气并于阳明也。”

七、为血瘀喘，《素问·脉要精微论》云：“当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆。”

凡诸实喘，皆具有喘呼气粗，胸满气胀，甚则喘息鼻张等特点，诸如“喘粗为之俯仰”“实则喘喝，胸盈仰息”“腹大满膨而喘咳”等等。三、喘咳的辨证

虚证有三：一曰肺虚喘，《素问·玉机真藏论》云：“秋脉者肺也……不及则令人喘，呼吸少气。”《素问·藏气法时论》又云：“肺病者，虚则少气不能报息。”二曰肾虚喘，《素问·藏气法时论》云：“肾病者……喘咳身重，寝汗出。”三曰五脏气败喘，《素问·玉机真藏论》云：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，其气动形……真藏脉见，乃预之期日。”凡此虚喘，皆以“少气”、“短气”为特点。四、经方治疗

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》18喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。

四、经方治疗《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》34太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。35太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之36太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”四、经方治疗《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》40伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。41伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。43太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。63发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。四、经方治疗《伤寒论·辨阳明病脉证并治》197阳明病，反无汗，而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。198

阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。208阳明病脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足戢然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹在满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。210夫实则谵语，虚则郑声。郑声，重语也。直视谵语，喘满者死。不利者亦死。”四、经方治疗

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》212伤寒若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之，若一利，止后服。218伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。221阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊浓，舌上胎者，栀子豉汤主之。235阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。242病人小便不利，大便乍难乍易，时有微弱，喘冒不能卧者有燥屎也，宜大承气汤。

四、经方治疗《伤寒论·少阴病脉证并治》284少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。316少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气，其人或咳、或小便利、或下利、或呕者，真武汤主之。318少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。319少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之362下利，手足厥冷无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。

四、经方治疗《金匮要略·脏腑经络先后病》师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。四、经方治疗《金匮要略·

肺痿肺痈咳嗽上气》问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。四、经方治疗《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。四、经方治疗《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂乃进。小青龙汤方见咳嗽门中。四、经方治疗《金匮要略·痰饮咳嗽》问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作转甚。膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。四、经方治疗《金匮要略·痰饮咳嗽》夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者，寒也，皆大下后善虚；脉偏弦者，饮也。肺饮不弦，但苦喘短气。支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。四、经方治疗《金匮要略·痰饮咳嗽》膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发。复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。四、经方治疗《金匮要略·痰饮咳嗽》冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。即苓甘五味姜辛汤咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。即桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤五、病案分析病案1：患者,李xx，男，52岁，形体肥胖，素嗜酒，并有慢性气管炎，咳嗽痰多，其中痰湿恒盛。时在初春某日，大吃酒肉饭后受凉出现发烧，咳嗽、气喘，胸闷，痰多粘稠，腹胀，大便不通。听诊两肺湿啰音满布。外周血常规：白细胞：15.8×1012/L、中性粒细胞：85﹪、血小板：35×1012/L；胸部CT示：胸腔积液，肺水肿。在西医三甲医院住院治疗，经抗感染、对症治疗7天，病情无好转，进行性加重，出现高烧（体温高达40℃），昏迷，口唇绀、面色青灰，气促、鼻翼扇动，痰声如拽锯，手指测血养饱和度50-70%；予气管切开呼吸机支持治疗，并转入眉山市中医医院进一步治疗。入院后予涤痰丸等化痰治疗病情无好转，请中医专家会诊，症见：高烧（体温高达41℃），昏迷，口唇绀、面色青灰，气促、鼻翼扇动，痰声如拽锯，腹胀，大便干，5日未解，遗尿，舌质淡，苔白厚腻，脉滑大有力。五、病案分析中医诊断：喘证辩证：寒实结胸治法：温化寒实，涤痰破结方予三物白散：

桔梗

巴豆

贝母上三药作粉姜汤冲服。服药后4小时，患者服泻大量粘液便，呕吐大量痰延，体温逐渐下降，9小时后降至正常，患者神志清醒，呼吸平稳，手指测血养饱和度90-95%，脱机后予香砂六君子调理7天出院。按语：《伤寒论》141条：病在阳，应以汗解之……寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。陆渊雷谓：“结胸之名，所包甚广，胸部以上闭塞疼痛者皆是。”其证“不必无热，亦不必大便不通。”但见喘鸣气促，痰若拽锯，鼻翼肢冷，皆可使用。本案为痰涎蛮塞于肺，虽有热象，然以痰阻为重，故用三物白散涌之。本方只要善于驾驭，中病即止，一般不会引起严重副作用。五、病案分析病案2：

姜xx，女，63岁，素有慢性气管炎，咳嗽、气喘、痰多。时在仲冬某日受凉出现咳嗽，气促作喘，胸闷，伴头痛，汗出恶风，背部发凉，周身骨节痛，四肢冷，舌质淡，舌苔薄白．脉来浮弦。证属太阳中风，寒邪袭肺，气逆作喘。法当解肌祛风，温肺理气止喘。

桂枝10克，白芍10克，生姜10克，炙首草6克，

大枣12克，杏仁l2克，厚朴15克。

服药6剂，咳喘缓解，仍有汗出恶风，层起吐稀白痰。桂枝、白芍、生姜增至12克，加西洋参10克。又服5剂，咳喘得平，诸症悉除。五、病案分析按语：《伤寒论》18条：

喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。本案喘而兼见汗出恶风、头痛背凉，显为中风表虚兼肺失宣降之证，故经用桂枝加厚朴杏子汤治之。本案抓住了胸闷气喘等肺气逆乱之重点，用桂枝加厚朴杏子汤斡旋胸中大气，伸胸中大气一转，则其气乃散，谙症悉除。《经方应用》：新感引动旧病，临床屡见不鲜，在不妨碍治疗外感的前提下，适当兼顾旧病是完全必要的，本方就是一个很好的范例。我们在防治慢性气管炎中，经常遇到病人因感冒诱发旧病，所谓慢性气管炎急性发作，凡符合本方证的，投以此方，每有良效。但临床必须要辨证确切，注意与其他不同类型的症情别。如外有风寒(表实)、内有水饮的小青龙汤证：表寒外束、肺热内郁助麻杏甘石汤证，虽均有发热、恶寒、喘息等症，但病因病机各有不同，不容混淆。五、病案分析病案3：

马xx，男，71岁，反复咳嗽、咳痰30年，活动后气促10年。患者30年前每于季节变化后出现咳嗽，咯痰，晨起明显，每年发作2～3次，持续3个月或以上；无咯血、胸痛。10年前逐渐出现活动后气促。胸片示：左房长大。现走路亦感心累、心慌气促，偶有喘息，夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，眼睑浮肿，双下肢轻度凹陷性水肿。口干，饮水不解，失眠。舌淡苔薄白水滑，六脉皆沉。证属心肾阳虚，阳虚水泛法当温补心肾，化饮利水桂枝15g炙甘草6g人参12g白附片15g（先煎）厚朴12g苦杏仁15g紫石英30g（先煎）

白果12g苦参15g山茱萸20g茯苓30g车前子12g五、病案分析

服药7剂，水肿消退，气紧缓解，偶有咳嗽，心悸夜间明显。上方去紫石英、白果、车前子，山茱萸，人参加麻黄10g、石膏20g、细辛4g、白附片减为8g。又服6剂，心悸缓解，诸症悉除肺为气之主，肾为气之根，本案中患者久病及肾，肾气衰惫，摄纳无权，故见气短不续。肾主水，肾阳衰微，则气不化水，水邪泛溢则肿，心阳根于命门，肾阳不振，导致心肾阳衰，水饮上凌心肺则喘咳心悸。患者六脉皆沉为心肾阳虚之象，首诊方选《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”以桂枝甘草辛甘化阳，温补心阳、养心定悸。白附片温补肾阳，厚朴、苦杏仁降气化痰，茯苓、车前利水消肿。二诊时心悸仍然，方选《金匮要略·水气病》“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”桂枝去芍药汤，治气上实下虚，胸满、脉促，营卫不利。麻黄附子细辛汤治水气，合而为用使阴阳相得，其气乃行，寒水之气乃散。五、病案分析病案4：患者xxx，男75岁，既往有高血压、慢性阻塞性肺病、2型糖尿病、动脉粥样硬化病史10年。入院前10天，无明显诱因出现头昏、心慌、胸闷、欲吐，面色潮红，急躁易怒，双手抖动，双下肢无力、站立不稳，口干、口苦，大便干，小便黄。西医对症治疗后，病情无好转，呈加重趋势。3天前出现高烧，体温高达40℃，昏迷，转重症监护室治疗3天，病情无好转。今日请中医会诊治疗。现患者高烧（体温40℃）、昏迷，面色潮红，四肢抖动，大便干，小便黄，舌质红绛，苔黄厚腻，脉数。五、病案分析患者年老，肾阴虚、不能养肝，肝阴亏虚，阴不制阳，肝阳上亢，则肢体抖动、头昏；阳升则面部潮红；肝旺则急躁易怒。肝阴不足则易生风，风生必夹木势而克土，土虚失运，而聚液成痰；厥阴与少阳相表里，病则不从标本，从中见少阳之火化，与痰相合，而成痰热胶结，阻于少阳三焦，随气流行，犯于阳明则胃热炽盛，即见口苦、咽干，大便干结；犯于太阳耗气伤阴则见小便短赤；痰热化火，逆传心包遂呈昏迷不醒人事；三焦痹阻，气机升降失常，郁积化火，充斥内外，邪入气营则高烧不退。故辨证为肝阳上亢，痰热胶结内阻三焦，痰热化火逆传心包。五、病案分析病案:4：方以涤痰丸、熊胆粉、鲜竹沥涤痰开窍，三石汤合小承气汤以通泄小肠、承制胃府太过之气，故曰：“亢则害，承乃制”。犀角地黄汤清热解毒、凉血退烧；诸方合用直捣黄龙。京半夏15克

橘皮15克

甘草12克

厚朴12克沙参12克

茯苓12克

枳壳15克

胆南星15克大黄12克

水牛角30克赤芍15克

丹皮15克生地15克

石膏30克

滑石30克寒水石30克每剂加熊胆粉0.5克、鲜竹沥50毫升冲服。上方服三剂，神智清楚、热退、便通，可进稀粥；予养胃汤益气养阴以善其后。五、病案分析病案5：

患者xxx、男、80岁，有慢性阻塞性肺病20多年。入院前10多天，因受凉后出现咳嗽、气喘，胸闷、气短，倦怠乏力，纳差，经输液治疗后病情无好转，出现嗜睡，精神恍惚，呼吸急促，短气，喉