重度颅脑损伤手术课件

重度颅脑损伤手术麻醉处理要点刘金山麻醉方案及要求患者入室后行心电监护面罩给氧,检查呼吸道状态,如有呼吸道梗阻,迅速清理口腔、鼻腔、呼吸道的血性分泌物及呕吐物,保证气道畅通。迅速开放2~3条静脉通道,快速扩容抗休克,同时予20%甘露醇+速尿脱水降颅压。麻醉采用快速诱导全麻插管,静脉复合麻醉,诱导用药咪唑安定0.05~0.06mg/kg,异丙酚1~2mg/kg,维库溴铵0.1mg/kg或顺式阿曲库铵0.15~02mg/kg,芬太尼4~6μg/kg,要求麻醉医师在诱导开始时即行环状软骨压迫至插管成功后才松开,麻醉维持以微量泵静脉泵注全麻药,术中维持用异丙酚3~8mg/(kgh),肌松药间断静脉注射,ⅥT8~10m/kg,R12~16次/分钟,维持呼末25~30mmHg,SpO295%以上。术中严密观察生命体征变化,保证循环呼吸功能稳定,连续监测血压(有创)、脉搏、SpO2ECG、及CVP、尿量及血细胞压积测定等,用临床指导治疗。同时积极处理其他合并症,有胸腹部损伤者要密切检查,如有内脏损伤出血时要尽早明确诊断。血气胸患者尽量要先作胸腔闭式引流后再行气管插管。、经急救处理及气管内插管呼吸机控制呼吸后般每例患者SpO2均能迅速得到改善(SpO297%~100%),但有少数麻醉诱导前己发生误吸的患者,气管插管后SpO2仅由78%升至93%,伴有气道压力升高(30cmH2O),听诊右下肺呼吸音弱,伴有局部哮鸣音,经用生理盐水冲洗吸出食物残渣,静脉滴注地塞米松及氨茶碱后约15min呼吸音改善,哮鸣音消失,气道压力降至15~20cmH2O,SpO2升至97%。患者应用脱水剂后颅内压均得到改善。围术期脑保护措施脑保护是神经外科手术麻醉管理的重要环节,提高患者生存率最有效的方法就是争取最快时间开颅减压,最短时间内麻醉插管,通过控制呼吸、保证氧供、减少CO2蓄积、减少脑血管扩张临床麻醉处理措施呼吸道的管理呼吸道的管理是急诊颅脑损伤手术极其重要一环,急诊颅脑损伤患者多未经禁食,甚至有急性酒精中毒饱胃患者,伤后颅压升高易出现恶心呕吐,如颅底骨折、牙齿颌面外伤出血流入口咽易致误吸,严重者可致呼吸道梗阻窒息。在迅速消除呼吸道异物时快速置入气管导管是唯安全措施。很多误吸发生在麻醉诱导期,因为麻醉诱导后意识消失,加压面罩给氧去痰可导致胃内压增高,使用镜插管时对咽喉部的刺激致呕吐反应,遇到插管困难反复插管等原因都会引起误吸的发生。对此应采用清醒插管还是快速诱导,目前尚无一致意见。重度颅脑损伤患者多有昏迷、烦躁,有不同程度呼吸抑制,清醒插管难于配合,而且呛咳可能加重颅内高压和加重脑缺氧。急性颅脑外伤患者诱导插管是关键,气道评估虽未能做马氏分级但可诱导后用喉镜暴露判断有无插管困难,困难插管的要做气管切开。若已经发生误吸的患者应采取紧急抢救插管、其他患者均是采用快速静脉诱导插管,在诱导时要求助手持续压迫环状软骨至肌松剂完全起效,再行气管插管,同时面罩轻度正压通气,正压25cmH2O,否则会有胃胀和反流的危险。对于误吸患者气管插管后一般表现为气道压高(大于30cmH2O),低氧血症改善不明显,同时伴血压增高、脉速、二氧化碳蓄积表现,两肺可闻及哮鸣音或啰音,受累的肺野呼吸音弱,此时可用生理盐水5~10m注入气管内反复冲洗,直至清洁为止,同时应用