高血压病诊疗的新理念

高血压病诊疗的新理念演示文稿当前第1页\共有49页\编于星期五\14点高血压的定义是一种以动脉血压升高为主要临床特征的疾病。长期持续的高血压可导致心、脑、肾、大血管、视网膜等重要器官的严重病变，因而具有较高的致死、致残率。当前第2页\共有49页\编于星期五\14点高血压是当今人类最常见的疾病之一在全世界有10亿患者，其中在我国有1.6亿，在美国有5000万人身患此病。高血压的患病率还在逐渐增加。如我国：1959年5.11%1991年11.26%1998年京沪局部地区32%2001年18.2%55岁时血压正常者，以后发生高血压的危险是90%，故随老龄化社会的到来高血压患者将进一步增加当前第3页\共有49页\编于星期五\14点高血压与心血管疾病高血压的重要性在于它是诸多严重心血管病的独立危险因素：如心绞痛、心肌梗死、心衰、中风、痴呆、肾衰、大血管及外周血管病、眼底病等血压与CVD间的关系是连续一致、持续存在、逐级递增、独立于其他危险因素：在40岁至70岁年龄段，血压在115/75-185/115mmHg范围内，收缩压每升高20或舒张压上升10mmHg，CVD的风险降增加1倍。当前第4页\共有49页\编于星期五\14点问题的严重性我国有高血压患者1.6亿我国高血压患者的疾病知哓率仅为30.2%（美国70%）我国高血压患者的疾病治疗率仅为24.7%（美国为59%）我国高血压患者的血压控制率仅为6.1%（美国34%）当前第5页\共有49页\编于星期五\14点收缩压的重要意义收缩压水平随年龄增长而上升，而舒张压在男性60岁，女性70岁时达到高峰，此后缓慢下降。当前第6页\共有49页\编于星期五\14点在50岁以上收缩压是比舒张压更重要的CVD危险因素较宽脉压是罹患CVD的更好的预测因子在给定的收缩压水平，舒张压与CVD呈负相关当前第7页\共有49页\编于星期五\14点高血压的诊断与治疗完整的高血压诊断要包括以下内容；高血压？水平如何？高血压的原因如何？原发？继发？还有哪些CVD危险因素？是否已有靶器官损害？是否已有靶器官疾病？予后如何？如何治疗？当前第8页\共有49页\编于星期五\14点高血压及其水平的确定高血压的诊断(mmHg)理想血压 SBP <120 DBP <80正常血压 120-129 80-84 正常高值 130-139 85-89轻度高血压 140-159 90-99中度高血压 160-179 100-109重度高血压 .>180 >110单纯收缩期高血 ≧140 ≦<90高血压前期的概念及其意义120-13980-89当前第9页\共有49页\编于星期五\14点关于高血压的诊断标准高血压的诊断标准是一个人为规定的血压水平，超过此水平时，检查和治疗的利大于弊。因此，高血压的任何数字定义都必须是灵活的，应根据特定对象的状况确定其开始检查治疗的血压水平。如在糖尿病患者，在肾病患者等。当前第10页\共有49页\编于星期五\14点血压的测量正确的血压测量方法：要注意假性与白大衣高血压、不适当测量导致的“高血压”诊室血压140/90mmHg自测血压135/85mmHg动态血压监测130/80mmHg（24小时平均）、白昼平均值135/80、夜间平均值125/75mmHg适应症：血压变异大、血压很高但临床状况好、治疗效果差、科研观察指标：24小时平均压、昼及夜间平均压、血压变异性、负荷值百分比、夜间血压下降幅度、光滑指数等当前第11页\共有49页\编于星期五\14点血压测量规范患者要静坐数分钟坐在靠背椅上双脚着地暴露右上肢用校准过的血压计至少测两次，间隔1-2分钟使用标准袖带（宽12-13厘米，长35厘米）胖者应用加宽加长袖带袖带置于心脏水平充气后缓慢放气（1格/秒）在老年及糖尿病患者应同时测直立位血压，必要时同时（特制袖带）测下肢血压当前第12页\共有49页\编于星期五\14点家庭自测血压好处：为医师提供更多的信息提高患者积极治疗的主观能动性，评估白大衣高血压不好处可引起患者紧张焦虑可能导致患者自己调整药物当前第13页\共有49页\编于星期五\14点何时行动态血压监测诊室测量血压每次结果相差过大诊室血压与家庭自侧血压相差过大诊室测量血压较高但无靶器官损害药物治疗效果不佳怀疑有睡眠呼吸暂停当前第14页\共有49页\编于星期五\14点动态血压监测的意义提供日常状态（活动及睡眠）时的血压状况评价白大衣高血压的有力手段评价耐药患者降压药引起的低血压综合症阵发性高血压自主神经功能失调科学研究、药物评价当前第15页\共有49页\编于星期五\14点高血压的原因高血压病（原发性高血压）：95%以上，病因不够明确，与遗传、神经精神、水盐代谢、胰岛素抵抗、内皮功能紊乱、RAAS、钾钙镁不足、肥胖、少运动等有关当前第16页\共有49页\编于星期五\14点高血压病的发病机制DASH原则直接的升压机制direct：反射性的原理交感神经激活机制Adrenergic：盐作用机制Salt：体液（激素）作用机制Humours：血管紧张素、内皮素等当前第17页\共有49页\编于星期五\14点提示继发性高血压的线索病史方面：年轻、血压升高显著、降压困难、发病可较突然、病程进展快、有较为特异的症状体征、可治愈体检方面：Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑、肾大、心前区或胸部杂音、腹腰部杂音、下肢低血压及血管波动减弱、延迟、消失当前第18页\共有49页\编于星期五\14点常见继发性高血压睡眠呼吸暂停药物导致或药物相关慢性肾脏病原发性醛固痛增多症肾血管病激素治疗嗜铬细胞瘤主动脉缩窄甲状腺或甲状旁腺病当前第19页\共有49页\编于星期五\14点还有无其他心血管病危险因素高血压及其水平年龄：男〉55岁，女〉65岁早发心血管病的家族史：男《55，女《65岁吸烟血脂紊乱：TCLDL-CHDL-C肥胖：腹性肥胖与BMI>30（我国定为28）糖尿病或糖耐量异常CRP>1mg/dl少运动当前第20页\共有49页\编于星期五\14点是否有靶器官损害左室肥厚：心电图指标/超声心动图指标Sokolow-Lyons>38mmcornell>2440mmmsLVMI:man>125g/m;woman>110g/m动脉壁增厚：颈动脉壁内中膜厚度>0.9mm或有斑块肾功能损害：Cr轻度升高/微量白蛋白尿尿微量白蛋白〉30-300mg/24hr 当前第21页\共有49页\编于星期五\14点有无并存的心血管疾病脑血管病：卒中、脑出血、TIA心脏病：MI,AP,PCI,CABG,CHF.肾脏病：慢性肾脏疾病，如糖尿病肾病

(Cr>1.5mg/dl男Cr>1.4mg/dl女)尿蛋白〉300mg/24hr外周血管病视网膜病变眼底出血渗出视乳头水肿当前第22页\共有49页\编于星期五\14点高血压病人的危险分层其他危险因素正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压无其他危险因素平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因素低危低危中危中危特高危3及以上个危险因素或合并TOD\DM中危高危高危高危特高危ACC高危特高危特高危特高危特高危当前第23页\共有49页\编于星期五\14点高血压的危险分层总心血管危险分层的方法：危险低、中、高、极度增加分别预示患心血管病的10年绝对风险小于15%、15%-20%、20%-30%、和大于30%或患致死性心血管病的10年风险小于4%、4%-5%、5%-8%和大于8%以相对危险表示，每增加一级危险性增加1.5倍当前第24页\共有49页\编于星期五\14点高血压患者的病史采集要点以往血压水平及高血压病程继发性高血压的征象其它危险因素靶器官损害症状：心脑肾眼外周血管既往降压治疗：药物类别、疗效副作用个人生活方式、家庭和环境因素当前第25页\共有49页\编于星期五\14点器官损害的体格检查脑：颈动脉杂音、运动或感觉缺损眼底：眼底镜检查心脏：心尖搏动位置及性质、心律失常、S3奔马律、肺罗音、肝大、重力性水肿外周血管：脉搏减弱或消失、双测脉搏不对称、肢端冷、皮肤缺血性改变当前第26页\共有49页\编于星期五\14点高血压病的实验室检查常规检查：血糖、血脂、血尿酸、肾功、血清钾、血红蛋白及血球比容、尿常规、心电图推荐检查：超声心动图、颈动脉B超、C-反应蛋白、尿蛋白、眼底检查进一步检查：有合并征时应查脑功能、心功能、详细的肾功能检查继发高血压检查：肾素活性等、动脉造影、肾与肾上腺B超、CT和MRI当前第27页\共有49页\编于星期五\14点高血压的治疗降低血压的益处降压治疗可减少35-45%的中风事件可减少20-25%的心肌梗死可减少50%以上的心力衰竭（91%的心衰者有高血压病史）在1期高血压、还合并有其他CVD危险因素的11名患者，如使其SBP降低12mmHg，持续10年，可使其中1人避免死亡若为并有靶器官损害的患者，可于9名患者中减少1人死亡当前第28页\共有49页\编于星期五\14点何时开始降压治疗总的心血管危险水平，是干预与否的主要指征收缩压和舒张压水平血压在正常或正常高值的患者，若危险分层为高危或特高危，如合并中风、TIA、DM、CHD高危症应降压治疗（有循证医学证据）对高危、特高危的1、2级高血压患者应立即药物治疗；低中危者先以非药物治疗至少3个月3级高血压本身已是高危，故应立即开始药物治疗，之后再进一步行危险分层当前第29页\共有49页\编于星期五\14点降压治疗的目标首要治疗目标是降低心血管发病和死亡的总危险。这还需要治疗所有已知的其他危险因素和控制并存的临床疾病所有高血压病人均应将血压控制在140/90毫米汞柱以下，如可耐受还应进一步降低。在慢性肾脏病及DM患者应使血压降至130/80以下无证据表明血压降的更低会使CVD危险增加降收缩压使之达标并不容易，应重点降收缩压当前第30页\共有49页\编于星期五\14点降压的非药物治疗方法改变方法效果减轻体重保持标准体重BMI<24-5~-20毫米汞柱/下降10公斤饮食计划多水果蔬菜低脂低饱和脂肪酸-8~-14毫米汞柱低盐饮食低于6克-2~-8毫米汞柱体力活动每周多数天行有氧运动-4~-9毫米汞柱限酒、戒烟酒精男<20-30克,女<10-20克/d-2~-4毫米汞柱当前第31页\共有49页\编于星期五\14点降压的药物治疗方法1常用的降压药物：利尿剂：噻嗪类、强效类、保钾类ß-受体阻断剂及α-ß受体阻断剂：ACEIARB钙拮抗剂：二氢吡啶类和非二氢吡啶类α1受体阻断剂中枢α2受体激动剂及其他中枢作用药物血管扩张药物当前第32页\共有49页\编于星期五\14点降压的药物治疗方法2治疗策略对所有病人，非药物治疗都是必需的，不可缺少的：可降压，提高药物疗效，减少危险因素在大多数病人应于几周内逐渐将血压降至目标水平约70%的病人需用≧2种降压药，即需要联合用药：尤其是高级别的高血压患者以及伴DM或肾病的患者高于目标血压20/10毫米汞柱者多需≧2种当前第33页\共有49页\编于星期五\14点降压的药物治疗方法3药物的选择：降压治疗的收益主要来自降压本身各类一线降压药皆可为首选用药及维持用药同一降压药对不同的病人群体或个体的疗效及不良反应可有很大不同，必须充分注意要注意取得最佳联合用药效果要兼顾并存的其他临床状况用高TPR的长效药物，争取减少用药次数病人的经济状况及当时当地药源状况联合用药时的药物间相互作用当前第34页\共有49页\编于星期五\14点降压的药物治疗方法4用药前仔细了解病人以往和目前的用药状况，包括所用药物的效果、副作用等尽可能以病人的当前用药为基础，做进一步的修正完善，提高治疗效果，减少副作用。忌全盘推倒重来而引起血压的较大波动判断病人有无使用某种药物的禁忌症仔细了解病人血压波动状况当前第35页\共有49页\编于星期五\14点高血压治疗的联合用药1联用方法具体示例商品名ACEI和CCB培多普利、氨氯地平雅施达、络合喜ACEI和利尿剂培多普利、双氢可尿塞雅施达、双氢ß阻断剂和利尿剂美多心安、双氢倍他乐克、双氢CCB和利尿剂硝苯地平、双氢拜新同、双氢利尿剂和ARB氯沙坦、双氢科素雅、双氢ß阻断剂和CCB比索洛尔、非洛低平康可、波依定当前第36页\共有49页\编于星期五\14点高血压治疗的联合用药2联用方法具体示例商品名ARB和CCB氯沙坦、氨氯地平科素雅、络合喜ß和α阻断剂美多心安、特拉唑嗪倍他乐克、高特灵ACEI和α阻断剂西拉普利、特拉唑嗪一平苏、高特灵中枢作用药物和利尿剂利血平、双氢降压零号利尿剂和利尿剂双氢、氨氯吡咪武都立当前第37页\共有49页\编于星期五\14点联合用药的基本原理CambridgeAB/CD法则A：ACEI和ARBB：ß-受体阻断剂以上三类药物均可抑制RAS系统C：CCBD：利尿剂此两类药物均可激活RAS系统两药联合：A(或B)加C(或D)；三药联合：A加C加D当前第38页\共有49页\编于星期五\14点依并存的临床状况选择药物强适应症利尿剂ß阻断剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂循证试验依据心衰应选应选应选应选应选ACC\AHA指南AIRE、SOLVD心梗后应选应选应选BHAT、SAVE冠心病高危应选应选应选应选ALLHAT、HOPE、LIFE糖尿病应选应选应选应选应选UKPDS、ALLHAT慢性肾病应选应选RENALL、AASK预防再中风应选应选PROGRESS当前第39页\共有49页\编于星期五\14点主要降压药物禁忌症药物类别强制性禁忌症可能性禁忌症噻嗪类利尿剂痛风妊辰保钾利尿剂肾衰、高钾血症ß-受体阻断剂哮喘、AVBPVD、IGT、运动员CCB(二氢吡啶)CHF、快速心律失常CCB(苯烷胺等）AVB、CHFACEI和ARB妊辰、高血钾、双肾动脉狭窄α-受体阻断剂体位性低血压CHF当前第40页\共有49页\编于星期五\14点随访和监测一旦开始降压治疗，初始应每两周随诊一次，调整用药直到血压达标达标后如能保持稳定可每3至6个月随访一次有复杂合并症者应增加随访次数每年至少监测1-2次血钾和肌酐当前第41页\共有49页\编于星期五\14点老年人的降压治疗降压治疗同样可减少老年人CVD的患病率与死亡率。但在80岁以上的病人总死亡率不下降。初始降压可遵循一般原则，特别宜逐步降压要测立位血压，评估降压治疗的体位效应注意并存的其他危险因素、TODACC，谨慎选药即使联合用药也常难将其收缩压降至140毫米汞柱以下在单纯收缩期高血压患者，舒张压不应降至60-70毫米汞柱以下，否则予后反而不佳当前第42页\共有49页\编于星期五\14点糖尿病患者的降压治疗2型糖尿病人均应首先坚持降压的非药物疗法DM患者的降压目标为130/80mmHg常需联合用药使用ACEI，ARB对肾有肯定的保护作用血压为正常高值的DM，单药治疗常可血压达标，首选药物应为ARB或ACEI类有微量白蛋白尿的DM均应用ACEI或ARB,而无论其血压值为多少当前第43页\共有49页\编于星期五\14点难治性高血压的治疗是否为继发性高血压治疗的顺应性差使用有升压作用的药物：环氧和酶