血脂异常防治指南课件

中国成人血脂异常防治指南1我国血脂现状我国成人血清总胆固醇（TC）平均为4.50mmol/L，高胆固醇血症的患病率4.9%；甘油三酯（TG）平均为1.38mmol/L，高TG血症的患病率13.1%

；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）平均为1.19mmol/L，低HDL-C血症的

患病率33.9%中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度上升人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年-2030年期间我国心血管病事件约增加920万我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重※我国血脂异常的防治工作亟待加强！2由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会组成血脂指南修订联合委员会共同完成中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）于2016年10月24日正式颁布。中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）发表3目录CONTENTS血脂与脂蛋白Part1血脂检查项目Part2血脂合适水平和异常切点Part3血脂异常分类Part4血脂异常筛查Part5总体心血管危险评估Part6血脂异常治疗原则Part7治疗性生活方式改变Part8调脂药物治疗Part9特殊人群血脂异常的管理Part104血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）等的总称。血脂载脂蛋白乳糜微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白（a）非高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C）血脂与脂蛋白5基本项目TC（总胆固醇）

TG（甘油三酯）

LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）其他项目ApoA1（载脂蛋白A1）ApoB（载脂蛋白B）Lp（a）[脂蛋白（a）]血脂检测项目6基本项目血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和重度升高时，常可伴发急性胰腺炎LDL-C是ASCVD危险性的最佳评估指标HDL-C水平与ASCVD发病危险呈负相关血脂检测项目7其他项目132ApoB临床意义与LDL-C相似，与LDL-C同时测定有利于临床判断。正常水平多在0.8-1.1g/L范围内Lp（a）主要与遗传有关。通常高于300mg/L水平患冠心病的危险性明显增高。被认为是ASCVD的独立危险因素ApoA1临床意义与HDL-C大体相似。正常水平在1.2-1.6g/L范围内，女性略高于男性血脂检测项目8分层TCLDL-CHDL-CTG合适范围＜5.18(200l)＜3.37(130)≥1.04(40)＜1.70(150)边缘升高5.18～(200-239)3.37～4.12

(130-159)1.70～2.25

(150-199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低＜1.04(40)分层TCLDL-CHDL-C非-HDL-CTG理想水平＜2.6（100）＜3.4（130）合适水平＜5.2（200）＜3.4（130）＜4.1（160）＜1.7（150）边缘升高≥5.2（200）且

＜6.2（240）≥3.4（130）且

＜4.1（160）≥4.1（160）且

＜4.9（190）≥1.7（150）且

＜2.3（200）升高≥6.2（240）≥4.1（160）≥4.9（190）≥2.3（200）降低＜1.0（40）2007版指南-血脂水平分层标准[mmol/L(mg/dl)]2016版指南-中国ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准血脂合适水平和异常切点9临床分类TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症增高II

a高TG血症增高IV、I混合型高脂血症增高增高IIb、III、IV、V低HDL-C血症降低*世界卫生组织（WHO）制定了高脂蛋白血症分型（共分6型）：I，IIa，IIb，III，IV和V型。血脂异常分类最简单的有病因分类和临床分类两种，最实用的是临床分类。血脂异常分类10早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础建议20~40岁成年人至少每5年测量1次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂ASCVD患者及其高危人群，应每3~6个月测定1次血脂。因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24h内检测血脂早期筛查成年人筛查ASCVD患者筛查血脂异常筛查11（1）有ASCVD病史者（2）存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群（3）有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。血脂检查的重点对象为:血脂异常筛查12要点提示：依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础；总体心血管危险评估应按推荐的流程进行；对年龄低于55岁人群应关注心血管病余生危险。总体心血管危险评估13增加了对10年ASCVD总体发病风险为中危且年龄＜55岁的人群进行ASCVD余生危险评估的建议，以利于早期识别ASCVD余生危险为高危的个体，并进行积极干预提出用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性卒中）发病危险来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。NegativePositive2016版血脂指南2007版血脂指南总体心血管危险评估14符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L

（2）糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC

＜7.22mmol/L且年龄≥40岁不符合者，评估10年ASCVD发病危险危险因素个数*血清胆固醇水平分层（mmol/L）3.1≤TC＜4.1（或）

1.8≤LDL-C＜2.64.1≤TC＜5.2（或）

2.6≤LDL-C＜3.45.2≤TC＜7.2（或）

3.4≤LDL-C＜4.9无高血压0～1个

2个

3个低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）中危（5%～9%）低危（＜5%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）

有高血压0个

1个

2个

3个低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）具有以下任意2项及以上危险因素者，定义为高危：○收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg○BMI≥28kg/㎡○非-HDL-C≥5.2mmol/L○吸烟○HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dl)ASCVD10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，评估余生危险注：*：包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请参见特殊人群血脂异常的治疗。2016版血脂指南15干预靶点目标值设定血脂异常尤其是LDL-C升高是导致ASCVD发生、发展的关键因素。推荐以LDL-C为首要干预靶点（I类推荐，A级证据）非-HDL-C可作为次要干预靶点（Ⅱa

类推荐，B级证据）调脂治疗需要设定目标值（I类推荐，C级证据）若取消调脂目标值则会严重影响患者服用调脂药的依从性。从调脂治疗获益的角度来说，长期坚持治疗最为重要。血脂异常治疗原则16调脂达标值：凡临床上诊断为ASCVD（包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）患者均属极高危人群。而在非ASCVD人群中，则需根据胆固醇水平和危险因素的严重程度及其数目多少，进行危险评估，将其分为高危、中危或低危，由个体心血管病发病危险程度决定需要降低LDL-C的目标值。不同危险人群需要达到的LDL-C/非-HDL-C目标值有很大不同（见下表，I类推荐，B级证据）。血脂异常治疗原则17调脂达标值解读：

极高危患者定义为所有ASCVD患者，目标值为LDL-C≤1.8mmol/L。如果由于基线值较高，就尽量降50%

。

高危患者的定义糖尿病患者ANDLDL-C≥1.8mmol/LAND年龄≥40岁高血压患者ANDLDL-C≥2.6mmol/LAND2个危险因素高血压患者AND3个危险因素高危患者的目标值是LDL-C≤2.6mmol/L中低危患者目标值是LDL-C≤3.4mmol/L。

血脂异常治疗原则18TGHDL-C对于HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）者，主张控制饮食和改善生活方式。是风险评估参数，而非药物干预靶点。其他血脂异常的干预TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）时，首选非药物干预措施，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒。TG水平轻、中度升高[2.3～5.6mmol/L(200-500mg/dl)]，为了防控ASCVD危险，虽然以降低LDL-C水平为主要目标，但同时应强调非-HDL-C需达到基本目标值。严重高TG血症患者，即空腹TG≥5.7mmol/L（500mg/dl）首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物。血脂异常治疗原则19治疗过程的监测饮食与非药物治疗者（复查：血脂水平）服用调脂药物者（复查：血脂水平、转氨酶、肌酸激酶）开始3-6个月复查一次达标后6-12个月复查一次长期达标每年复查一次首次服药6周内复查一次达标且无不良反应6-12个月复查一次未达标且无不良反应3-6个月复查一次调整调脂药种类或剂量6周内复查一次血脂异常治疗原则20要点提示：临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非-HDL-C可作为次要干预靶点。调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L。LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。临床调脂达标，首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。血脂异常治疗原则21治疗性生活方式改变22（1）他汀类他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石；推荐将中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的常用药物；他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用；注意观察调脂药物的不良反应。调脂药物治疗23兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀匹伐他汀降脂效果24兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀匹伐他汀的代谢途径：2%通过肾脏排泄十二指肠主要粪便排泄匹伐他汀胆汁排泄再吸收肾脏反复肠肝循环SLCO1B1SLCO1B1：转运蛋白有机阴离子转运多肽1B1UGT：UDP尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶25匹伐他汀：常用剂量2mg即可降低LDL-c40%以上；WengTC,etal.JClinPharmTher.2010;35:139-151MukhtarRY,etAl.IntJClinPract.2015;59(2):239-2522016ESC/EASGuidelinesfortheManagementofDyslipidaemias匹伐他汀有效降低LDL-C水平26兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀匹伐他汀极少经CYP代谢，药物相互作用小：※CYP：细胞色素P450（药物代射酶）肝脏

代谢物

競合药物A药物B匹伐他汀CYP药物A极少经CYP代谢27兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀匹伐他汀起始剂量即可强效降低LDL-C达40%：患者类型：高脂血症患者使用药物：匹伐他汀2mg/天患者类型：家族性高胆固醇患者

使用药物：匹伐他汀2mg/天开始，8周后增加至4mg/天28（2）胆固醇吸收抑制剂依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明ACS患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件。SHARP研究显示依折麦布和辛伐他汀联合治疗对改善慢性肾脏疾病患者的心血管疾病预后具有良好作用。依折麦布推荐剂量为10mg/d，其安全性和耐受性良好，不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状，与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。调脂药物治疗29（3）新型调脂药物——PCSK9通过抑制肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，阻止LDL受体降解，促进LDL-C的清除。研究结果显示PCSK9抑制剂无论单独应用或与他汀类药物联合应用均明显降低血清LDL-C水平，同时可改善其他血脂指标，包括HDL-C，Lp（a）等。调脂药物治疗30（4）调脂药物的联合应用调脂药物治疗他汀与依折麦布联合应用两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。研究表明ASCVD极高危患者及CKD患者采用他汀与依折麦布联用可降低心血管事件。他汀与贝特联合应用两者联用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平，降低sLDL-C。合用时发生不良反应的机会增多，因此联用时安全性应高度重视。他汀与PCSK9抑制剂联合应用

FH尤其是HoFH患者，经生活方式加最大剂量调脂药物（如他汀+依折麦布）治疗，LDL-C水平仍>2.6mmol/L的ASCVD患者，加用PCSK9抑制剂，组成不同作用机制调脂药物的三联应用。31解读：新版指南的核心是：中等强度他汀起始治疗作为基石，不达标联合依折麦布。他汀「6规则」，即剂量倍增，只能产生6%的降幅增加，所以说他汀初始剂量的量效比最好，后面再增加剂量产生的效果也有限。用好中等强度的他汀，在此基础上联合依折麦布，这样的推荐，比起今年ESC血脂指南，联合的时机要更早了。这也是平衡了强化降低LDL-C的理念与现实安全性的一个举措。

调脂药物治疗32绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者肝功能异常：主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性。血清丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase，ALT）和（或）天（门）冬氨酸氨基转移酶（aspartateaminotransferase，AST）升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。调脂药物治疗33调脂药物治疗01他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。02长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约10%-12%，属他汀类效应。他汀类对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类治疗适应症者都应坚持服用此类药物03他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高。荟萃分析结果显示他汀对肾功能无不良影响。他汀类药物的其他不良反应还包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。34兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀匹伐他汀对糖代谢的影响35匹伐他汀组和对照组的糖尿病发病率分别为163和186例/每1000人/每年，匹伐他汀组比单纯生活方式干预进展至糖尿病的风险减少18%（OR:0.82,95%Cl:0.68-0.99;p=0.041），因此匹伐他汀不增加新发糖尿病风险。来自日本的J-PREDICT研究发布了一项针对1269名糖耐量异常患者的研究结果：TsutomuYetal,DiabetolInt2011(2):134–14036兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀匹伐他汀对糖尿病患者的HbA1c影响很小：HbA1C%(mean±SD)7.28±1.477.20±1.407.12±1.317.04±1.287.00±1.36变化量(mean±SD-0.08±1.00-0.16±1.16-0.24±1.20-0.28±1.38T.Teramotoetal,ExpertOpin.Pharmacother.2010;11(5):817-2837兼具卓越疗效与优秀安全性的新他汀匹伐他汀对HbA1c影响小：mean±S.D.**：p<0.01,与基线比较5.425.395.755.685.525.585.4(％)0baseline16weeks±1.06±1.01±0.80±0.91±0.53±0.52****Pitava（2mg/d）Atorva(10mg/d)Resuva(2.5mg/d)(n=93)(n=96)(n=96)HbA1c在PATROL研究中，对于高脂血症患者，服用阿托伐他汀及瑞舒伐他汀均可以导致HbA1c升高，而服用匹伐他汀则对HbA1c没有影响。SakuK,ZhangB,NodaK;PATROLTrialInvestigator