溺水护理查房课件

浦yuyuyu江二院

ICU俞萍萍熟悉溺水过程的分期、致死原因，掌握溺水的临床表现、诊断、现场急救，院内急救、护理监测及预防。溺水过程的分期溺水致死的原因溺水的诊断及临床表现溺水的现场急救溺水的院内急救如何进行有效胸外心脏按压溺水的护理监测溺水的预防溺水的致死原因溺水的临床表现溺水的现场急救溺水的院内急救如何有效胸外心脏按压溺水的护理监测患者，李信毅，男，5岁。因“淹溺后1小时余”入院。

病例特点：1.患者1小时余前因随小轿车不慎掉入水中致淹溺，约45分钟后被人救起，呼之不应，由救护车送入我院急诊，查体颈动脉搏动消失，立即予经口气管插管、胸外心脏按压、肾上腺素针等积极心肺复苏术，约45分钟后心跳复跳，为进一步治疗拟“心跳呼吸骤停、心肺复苏术后”收住我科。2.入科查体：脉搏79次/分呼吸16次/分（机辅、无自主呼吸）血压59/35mmHg体温不升。呈深昏迷状态。GCS评分：3分（刺痛无反应、不能睁眼、气管插管），双侧瞳孔散大直径8.0mm，对光反应消失，耳鼻腔无渗血，右眼睑上少许皮肤擦伤。颈软，胸廓无畸形，未见反常呼吸，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。HR79次/分，心律欠齐，未闻及病理性杂音，腹平软，压痛反跳痛不合作，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及，四肢肌张力稍增高，四肢刺痛无反应，双巴氏征未引出。诊疗计划：1.请金华及县内专家会诊：完善相关辅助检查，如血常规、生化全套、凝血系列、血气分析、胸腹部B超等。2.机械通气支持，复温，治疗上予舒普深针0.75q8h抗感染、护胃、激素应用、营养神经、调控血压、纠正酸碱平衡紊乱等对症支持治疗。

全院会诊记录;会诊参加人员：ICU金江主任医师、外科陈潮洪主任医师、内科吴红飞副主任医师、内科张光明副主任医师、儿科陈美娟副主任医师。汇报病史后，会诊意见总结如下：1.患者目前诊断：1.心跳呼吸骤停心肺复苏后2.淹溺3.右眼睑皮肤挫伤。心跳呼吸停止时间大于20分钟以上，全身缺血缺氧时间长，特别是脑缺血缺氧，其次会发生再灌注损伤，脑水肿及其他脏器功能衰竭，患者系车祸后淹溺，应注意排除外伤导致内出血、脏器损伤、骨折等。2.治疗方案：同意目前治疗方案，积极脑复苏，包括亚低温脑保护、降低颅内压，保护其他脏器功能，如心肺肾，予机械通气等，注意肺水肿、肾损伤等，防治感染，维持内环境稳定。

专家会诊记录

会诊参加人员：金华市中心医院ICU陈琨主任医师、徐晓主任医师，县人民医院呼吸内科蒋洪生主任医师，县人民医院ICU杨凤阳副主任医师。汇报病史后，会诊意见总结如下：1.患者诊断明确，脑缺血缺氧时间长，加强脑保护，控制中心体温在32-35℃，维持1天，而后复温，每4小时提升1℃至正常范围。2.镇静止痉，德巴金、力月西微泵控制。3.注意可能出现腹泻，注意电解质及酸碱平衡紊乱。4.其他如保护脏器功能，维持内环境稳定等措施。2015-05-17-18：00请浙江省人民医院ICU主任孙仁华主任医师会诊，孙仁华主任医师仔细查阅病历、辅助检查、查体后分析：患儿系淹溺，救援迟，心肺复苏时间长，病情重，预后差，但尚无脑死亡，保命有可能；但患者高度智障或植物人。患者目前存在以下问题：1.脑水肿，接下来将出现脑水肿高峰，甚至脑疝，如脑水肿控制不理想，则生存率将大大降低；2.肺水肿，患儿浸水后出现肺水肿肺损伤，存在组织缺氧，影响各脏器灌注；3.肺部感染，患者落水后由于水质差，存在各种细菌、真菌等，可能导致肺部感染，甚至重症肺炎；4.血流动力学不稳定，血压低，脑灌注减少，加重脑水肿。治疗上予：1.呼吸机支持，加用PEEP控制肺水肿，改善氧合，注意PC压力小于25cmH2O，防治气压伤。2.维持血压稳定，使用液体扩容，可用白蛋白、胶体液输注，必要时可予血管活性药维持血压，改善脑灌注。3.积极控制肺部感染，加强翻身拍背，积极吸痰，注意细菌培养，及时更改抗生素使用方案。4.对症治疗，维持电解质酸碱平衡，维持体温、血糖平稳等。如患儿恢复情况好，病情稳定，可考虑转上级医院进一步诊治。2015-05-21-21：00:请浙江省儿保医院ICU主任张晨美主任医师会诊，今日查头颅CT示：两侧大脑弥漫性脑肿胀。两侧上颌窦、筛窦炎症。两肺感染性病变。腹水。现患者昏迷程度加深，由去大脑强直转变为迟缓性瘫痪，刺痛肢伸，瞳孔对光反应存在，自主呼吸存在。张晨美主任医师仔细查阅病历、辅助检查、查体后分析：患儿系淹溺，救援迟，心肺复苏时间长，病情重，预后差，但据今日的头颅CT示部分大脑功能尚存在，刺痛肢伸，瞳孔对光反应存在，自主呼吸存在，脑干功能尚存在，救下去的结果很大可能生命能维持住，但存在严重的智力障碍，生活不能自理，且需要大量的金钱、人力。治疗上建议1.甘露醇改50mlQ8h，鲁米那针继续使用75mgQ12h，纳洛酮针可以使用3天。2.溺水后一般阴性菌为主，抗生素继续使用舒普深针，一星期后建议复查胸部CT，如果肺部感染加重，可考虑使用抗真菌治疗（伏立康唑使用）。3.呼吸机参数可慢慢下调，可试着慢慢开始拔管撤机，但患者可能呛咳反应较差，拔管后可能需行气管切开术。4.明日可予胃肠道鼻饲牛奶，量约30ml纯牛奶Q3h，如胃管内未吸出褐色液等不适反应，第2、3日可适当加量，3天后可加至60mlQ3h，最多不超过90mlQ3h，最好缓慢静滴。如果家属要积极治疗明天可转杭州儿童医院治疗患者于今日下午12:58始出现呼吸急促，严重低氧血症，氧饱合度60%左右（呼吸机支持），心率减慢至65次/分，血压下降，予肾上腺素针等对症处理效果不佳，于2015.06.0213:06突发心跳停止，即予皮囊辅助呼吸、胸外心脏按压、肾上腺素针、碳酸氢钠针纠酸等积极心肺复苏处理，患者心跳一直未复跳，双瞳孔散大，GCS评分：3分，大动脉搏动未及，于13:36经医护人员全力抢救无效，拉心电图示一直线后宣布临床死亡。溺水是人们在游泳或失足落水时发生的意外伤害。它在儿童青少年意外死亡构成比中占百分之四十左右，是儿童青少年意外死亡中最主要的原因之一。溺水多发生在小学高年级和初中学生，他们往往缺乏安全感和有关知识，常背着家长、老师去非开放水域嬉戏水或游泳。由于不了解水情或体力不足，或缺乏游泳技能而发生溺水。发生溺水的诱因，常常是游泳时间过长，而引起手足抽搐，或因水温过低发生痉挛而失去游泳能力。有的学生平时患有心脏病或其它疾病，游泳时旧病复发而致溺水。溺水导致死亡的进展迅速，全程不超过5-6分钟，因而发生溺水后争分夺秒地做好现场抢救对挽回溺水者的生命极为重要。因此，广泛开展宣传教育，让人们了解溺水的预防知识，掌握正确的急救措施具有很大的实用价值。溺水过程的可分为以下几期：

1.呼吸暂停期：刚被淹时，溺水者暂时憋住呼吸，在水面上下挣扎，吸入和吞入少量的水，引起反射性呼吸暂停。这一种保护性反应，此时溺水者神志清楚，呼吸一时性暂停，心跳加快，血压升高，大约持续0.5-1分钟。2.恶吐挣扎期：由于呼吸暂停而缺氧，一直到不能忍受时又开始呼吸，这时水进入肺脏而引起剧烈的呛咳，同时水进入胃而使胃胀满，因而发生恶吐，恶吐物被吸入气管而引起呼吸道阻塞，继而窒息。此期的特点是：神志逐渐模糊，呼吸表浅，血压开始下降，心跳由变快，儿童自我保护能力较差，慢，各种反射明显减弱，大约持续0.5-1分钟。3.二次呼吸昏迷期：继恶吐挣扎期后，溺水者的呼吸基本停止，但有时仍可见到再次呼吸。此期的特点是：昏迷，心跳微弱，呼吸微弱或停止，瞳孔散大，各种反射全部消失，肌肉松弛，大小便失禁，持续1分钟。4.死亡期：呼吸完全停止，心脏可能继续跳动1-2分钟，最后进入死亡状态。致死的主要原因是：（1）大量的水和泥沙被吸入呼吸道，造成呼吸道阻塞而窒息。（2）血液电解质平衡被破坏，导致高钾血症而引起心室纤维颤动。（3）急性肺水肿。临床症状与淹溺的时间及吸入的水量有关。1.刚跌入水时，吸入水量少，神志尚清楚，一般血压上升，心律加快2.溺水1-2分钟后，由于机体不能耐受长时间缺氧又开始呼吸，水经过呼吸道进入肺内，引起剧烈呛咳，经食道进入胃内引起呕吐，呛出物及呕吐物再被吸入肺内，从而加重呼吸道梗阻而引起窒息。也有的溺水后即反射性的引起喉痉挛，声门紧闭，虽没有或很少吸入水到肺，仍可引起窒息致死，此时神志模糊、呼吸表浅不规则、血压下降、心跳减慢、反射减弱。3.溺水超过3-4分钟后，即出现重度症状，表现为青紫、颜面浮肿、眼、口、鼻粘膜充血，并有血性泡沫样物自口、鼻流出，四肢冰凉、血压下降，神志不清或烦躁不安，常有肺部罗音及心律紊乱，如吞入水过多可见腹部膨胀。咳嗽、青紫和呼吸衰竭最为常见，可有血性泡沫痰从上呼吸道涌出，呕吐、腹胀及心动过速。淡水淹溺者常有心室纤颤、惊厥、谵妄、头痛等神经精神症状。海水淹溺者口渴明显。当溺于水温低于20度，甚至低于5度时，由于低温的刺激产生迷走反射，即可导致心动过缓、室颤和心跳停止。1.大量水、藻草类、泥沙进入口鼻、气管和肺阻塞呼吸道而致窒息。2.惊恐、寒冷使喉头痉挛，呼吸道梗阻而窒息。3.淡水淹溺，大量水分入血，血被稀释，出现溶血，血钾升高导致心室颤动-----心跳停止，高钠引起血渗透压高，造成严重肺水肿，导致心力衰竭而死亡。4.淹溺发生在水中，寻找伤员费时间，被救上岸已丧失抢救时机。溺水又称淹溺，常因失足落水或游泳中发生意外事故。淹溺的进程很快，一般4-5分钟或6-7分钟就可因呼吸心跳停止而死亡。必须积极抢救。原则是立即清除呼吸道梗阻，恢复自主呼吸，恢复心跳，加强监护，防治感染等并发症，要点是实施有效的心肺脑复苏和充分的呼吸管理，即保证从事故现场到初级急救至高级急救的转运的全过程中得到系统、有效、连续的治疗。1.救上岸后，迅速清楚口鼻中的污物和分泌物，松解衣领、裤带，保持呼吸道通畅。2.倒水：将溺水者俯卧于肩上，头足下垂，来回快步奔跑或不断上下颠动;或取单膝跪姿，将溺水者俯卧于腿上并用手压其背部借体位及重力作用将呼吸道及胃内的积水排出。3.人工呼吸和心脏按压：呼吸道通畅情况下，轻、中度溺水者，救出水面采取俯卧压背法人工呼吸后可很快恢复正常。呼吸停止者，头下垫一软枕使其头尽量后仰，救护者跪在病人的右侧立即行口对口人工呼吸。如果心跳也停止，则人工呼吸和胸外心脏按压同时进行。人工呼吸和胸外心脏按压是抢救溺水者的重要措施，必须就地立即施行。经以上处理后尽快将溺水者转送医院抢救。途中不能中断复苏。当心跳呼吸恢复时，可用干毛巾从四肢远端向心脏的方向按摩，以促进血液循环。（1）立即恢复呼吸、纠正低氧血症：无呼吸者应立即气管插管，吸出肺及气管中的水及污物，呼吸机辅助呼吸，适当给予PEEP，使萎陷的肺泡扩张，防止肺水肿的发生。

（2）恢复有效循环：①无心跳者，应继续胸外按压或开胸心脏按压，可静脉或气管内给予肾上腺素，一般不主张心内注射。②心跳已恢复者，应补充血容量。维持循环。血压低者给予多巴胺或阿拉明以提高血压，室颤时给予除颤。心衰者给予洋地黄类药物强心及利尿治疗。

（3）防治脑水肿及肺水肿：在保持循环、呼吸功能稳定的前提下，控制体温在34-36度之间，血糖在11.1mmol/L，①有脑水肿者可用20%甘露醇每次5-10ML/KG，30分钟静滴，开始4-6小时一次，以后间隔时间逐渐延长，一般使用3-5天，同时头部应用冰帽或冰槽降温，有条件者给予高压氧治疗，改善缺氧、防治脑水肿。静滴氢化可的松5-8mg/kg,8小时内滴完。②有肺水肿予PEEP，对出现呼吸窘迫或呼吸衰竭患儿，可用肌松剂及轻度过度通气。

（4）纠正酸中毒及水电解子紊乱：恢复通气功能后，应积极纠正酸中毒，常用5%碳酸氢钠5ml/kg静滴，淡水淹溺者根据需要可静滴3%氯化钠或血浆、白蛋白，海水淹溺者输入液中以5%葡萄糖为主或代血浆，溶血后发生高血钾按高钾处理。

（5）防治感染：可先选用对革兰氏阴性、阳性都有效的光谱抗生素控制呼吸道感染。然后根据药敏实验选择适合的抗生素。

（6）高压氧治疗：其作用在于①具有提高血氧能力，增加血氧含量②增加脑组织和脑脊液中氧含量③减轻脑水肿，降低颅内压的双重作用，从而打断脑缺氧、脑水肿的恶性循环，促进脑功能的回复。

（7）对症治疗：有支气管痉挛着，可经呼吸道吸入解痉剂，有抽搐者应用止痉剂，同时可用ATP\辅酶A、细胞色素C、多种维生素等促进细胞及组织功能恢复。及早使用维生素E\维生素C等，以清除自由基对机体的损害。（8）低温溺水的处理及脑低温疗法：低温溺水者应监测深部体温，如测定直肠温度和鼓膜温度。需备有可测低温的体温计。应当强调，医务人员需认识到体温在28℃以下时难以与呼吸、心跳骤停相鉴别，体温低于32℃时也不一定对心肺复苏有反应，中枢温度低于32℃不能做出终止复苏或者死亡的判断，不能轻易放弃抢救。部分主张脑降温至32-33℃，在确定无脑水肿后可逐渐复温。（1）脑干功能的监护：密切监测生命体征的变化，并观察意识、瞳孔对光反应、角膜反射、咽喉反射及自主呼吸等，如反射恢复，示脑干功能好转，反之，则缺氧严重，脑干功能丧失。（2）复温和保温：使患者体温在较短时间内升至正常，随后要注意保温，加强基础护理。对昏迷患者要及时清洁口腔，定时翻身，预防压疮。

（3）心功能监护：有无心衰及心律失常。

（4）监测水电解质平衡状态：①血钠、氯、钙、镁降低，血液稀释为淹溺所致，反之，血液浓缩为海水淹溺所致，可予5%葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐纠正血液浓缩。②血pH降低，表示酸中毒，立即静脉滴入5%SB150-200ML,血气分析PaCO2上升，PaO2下降，提示肺通气不足，出现血性泡沫痰及呼吸苦难表示发生肺水肿。③血钾增高伴血红蛋白尿，甚至出现黄疸，提示大量红细胞溶解。④血糖过高，反应病情危重。

（5）血细胞比容（HCT）迅速下降，小于30%（婴儿小于45%），表示溶血继续进（6）血压及中心静脉压：应保持收缩压，儿童大于80mmHg，婴幼儿大于76mmHg，收缩压上升。（7）尿量，若补液足，而尿量不增，仍小于1-2ml/kg.h，则提示肾功能衰竭发生。（8）防治脑水肿：昏迷、抽搐、血压高、心率慢、提示颅内高压，可静滴20%甘露醇250ML，每天两次，或静脉注射速尿40毫克，亦可用DXM1-5毫克每公斤，连续2-3天，冰帽头部降温。（9）解痉：有支气管痉挛者，可经呼吸道吸入解痉剂或在纠正缺氧的同时慎用氨茶碱，一般为5毫克每公斤，静脉缓慢滴注。

（10）其他，胸部X线观察肺部病变，被污水淹溺者，应做痰培养及药敏实验，以便选用有效抗生素。（11）意识障碍者：可静脉滴注FDP、ATP、肌苷、辅酶A、细胞色素C等，以促进脑功能恢复。1.开展游泳安全教育：学校在节假日前应对学生进行游泳的安全知识教育，使其了解溺水的预防措施、自救和急救措施，防范于未来。下水前要充分准备活动，游泳时，根据自己的体力和能力量力而行。饥饿和疲劳时，不宜下水。家长应加强对子女的教育，严禁擅自到江河边游泳，外出游泳时最好有会游泳的成人陪同。2.加强游泳活动等组织管理：在天然游泳场，尤其是海滨浴场应该有深水区和浅水区的醒目标志，定期清除淤泥和杂草，填平泥坑，以清除导致溺水事故的隐患。学校组织游泳活动，应根据学生等健康情况进行合理安排，凡患有严重高血压、心脏病、肾脏病、肺结核、癫痫病儿童少年均不能参加。农村托幼机构要加强管理，夏秋季节必须管好孩子。3.完善急救设施：设有游泳池的单位，必须备有救生圈。学生游泳时周围应有专门救生员巡逻监护。体育场应设有医务室，并备有常用药品，以便一旦发生游泳事故进行及时抢救。

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学

应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质谢谢！常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮肤筋炎○10.多发性肌炎英：polymyositispM

日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc

日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热第九篇结缔组织病和风湿病第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）

四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？ICD-10疾病编码

疾病分类疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。ICD—10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计医疗付款管理医院评审国际疾病分类基础ICD—10的组成：第一卷：类目表三位数类目表（21——85页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。16章起源于围生期的某些情况的患者

如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病

2章肿瘤

5章精神和行为障碍

17章先天畸形、变性和染色体异常

19章损伤、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章：18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。

21章影响健康状态和与保健机构接触的因素

可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。附加编码章：20章疾病和死亡的外因此章只能作为附加编码。例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞主要编码S19.8附加编码W79.9在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。特殊组合章的分类顺序

强烈优先分类章一般优选分类章最后分类章附加编码章第二卷指导手册ICD—10第三卷索引的内容与结构索引中容易误读的汉字主要有三个索引：疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406）损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453)药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音——英文字母的顺序排列。主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准第一横道修饰主导词第二横道修饰第一横道的内容第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1ICD-10专业术语类目表：指三位数编码表内容类目表：指四位数的编码表类目：指三位数编码、包括：一个字母和两位熟悉如：伤寒和副伤寒A01亚目：指四位数编码：包括：一个字母，三位数字和一个小数点如：A01.0伤寒细目：指五位数编码：包括：一个字母、四位数字，一个小数点。如S02.01顶骨开放性骨折。说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才能构成完整编码。（216页）2、对于19章必须使用细目：用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。残余类目（剩余类目）：指亚目标题中“其他”和“未特指”，用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。例如：K81.8其他胆囊炎K81.9未特指胆囊炎主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。例如：支气管扩张J47(主要编码)

咯血R04.2（附加编码）附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。例如：脑梗塞一年后语言困难语言困难R47.0（主要编码）脑梗塞后遗症I69.3（附加编码）合并编码：当两个诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码就被称之为合并编码。例如：慢性胆囊炎K81.1

胆石症K80.2编码：K80.1慢性胆囊炎伴胆石症多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，称之为多数编码。一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作名称就可以满足各方面的需要。形态学编码：说明肿瘤的组织学类型和动态编码。表示肿瘤形态学编码的专用代码M+组织学编码+动态编码：例如：M8550/3腺泡细胞癌8550是组织学编码表示腺泡组织斜线后数字3表示动态为恶性。肿瘤表：指卷三第一部分（1364页）肿瘤部位编码表。疾病性质分类：疾病的病因、临床表现的分类，损伤中毒临床表现的分类。损伤与中毒的外因分类：损伤的外部原因索引（1453-1553页）。肿瘤表的使用：恶性，原发继发良性（动态未定或未知ICD-10符号：方括号（同义词、注释短语、指示短语）、圆括号（辅助性修饰词）、大括号（只出现在卷一中，目的减少重复）、冒号（术语内容完整，需要与冒号下的修饰词结合才能是一个完整的诊断名称）、星剑号、井号、菱形号。NOS其他方面未特指：出现在第一卷NOS出现提示：分类轴心没有具体说明。根据分类轴心表现三方面未特指：1、病因：M54.1臂丛神经根炎NOS神经根炎是由于梅毒或是椎间盘脱出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具体的病变部位。编码查找的方法编码查找三部曲：确定主导词——卷三索引查找编码——一卷核对编码主导词：相当于图书馆索引图书时用的“主题词”指第三卷中索引中位于栏目最左侧的黑色字体。主导词是查找编码时首先需要的确定术语，它的确定时编码操作环节中最重要的一步，是查找编码的关键。一个疾病诊断可能有多个查找编码的途径。例如：结核性阑尾炎路径一：结核病、结核性-阑尾炎A18.3K93.

路径二：阑尾炎-结核性A18.3K93.0主导词选择：1、疾病中临床表现担任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是细菌和病毒虽然是病因，也是主导词，但常常还是以临床表现为主导词。结核性脑膜炎3、以人名地名命名或者综合征。克山病马方综合征4、综合征可以作为主导词，但是下列的修饰词不含有人名和地名。成人呼吸窘迫综合征

5、寄生虫病、可以选择侵染或感染为主导词。猪肉十二指肠钩虫病主导词：感染6、以“病”结尾的诊断