医学专题-甲减肌病

甲状腺功能减退与神经肌肉(jīròu)损害李大年山东大学(shāndōnɡdàxué)齐鲁医院神经肌病研究室第一页，共五十四页。编辑ppt甲状腺功能减退（甲减）是甲状腺激素合成分泌生物效应不足导致(dǎozhì)的内分泌疾病原发性甲减最常见可并发神经肌肉损害罹病率甲减性周围神经病10~70%

甲减性肌病20~80%

（回顾性.国外）

第二页，共五十四页。编辑ppt甲减性神经肌肉损害前瞻性电生理学研究

El-Salem等（2006）Duyff等（2000）提示：尽管一般神经系统(shénjīngxìtǒng)检查未见异常NCS和EMG已显示潜在的神经肌肉损害第三页，共五十四页。编辑ppt甲减性周围(zhōuwéi)神经病第四页，共五十四页。编辑ppt

临床表现

1.单周围(zhōuwéi)神经病

腕管综合征常见正中神经受累为主跗管综合症少见胫神经受累为主颅神经损害(sǔnhài)罕见第五页，共五十四页。编辑ppt腕管综合征

－多双侧受累(shòulěi)腕横韧带和腕骨形成骨管正中神经通过手部桡侧3指掌面麻木针刺感灼痛正中神经感觉分布区感觉缺失拇短展肌对掌肌无力或萎缩机理：

酸性(suānxìnɡ)粘多糖复合物沉积→粘液性水肿

甲减→代谢紊乱

第六页，共五十四页。编辑ppt

跗管综合症

由跟骨和内踝及盖于其上的屈肌支持韧带形成胫神经及其分支胫骨后肌腱趾长屈肌腱走行其中足底(zúdǐ)针刺感麻木灼样疼痛足底(zúdǐ)感觉缺失足趾屈肌萎缩Schwartz等报道9例皆有粘液性水肿第七页，共五十四页。编辑ppt电生理学检测(jiǎncè)神经传导速度（NCS）

运动(yùndòng)和/或感觉传导潜伏期延长速度减慢

F-波潜伏期延长肌电图（EMG）动作电位波幅降低

第八页，共五十四页。编辑ppt2.多发(duōfā)周围神经病手足感觉异常麻木烧灼样或刀割样疼痛手套-袜型感觉缺失肢体远端无力肌肉萎缩垂足肌腱反射(fǎnshè)消失第九页，共五十四页。编辑ppt电生理学检测(jiǎncè)NCS

尺正中胫神经感觉电位波幅降低

运动传导速度轻中度减慢(jiǎnmàn)末端潜伏期明显延长EMG

混合肌肉动作电位显著离散第十页，共五十四页。编辑ppt周围神经(zhōuwéishénjīng)病理光镜神经(shénjīng)内膜外膜粘多糖蛋白复合物沉积近期认为可无此发现有髓纤维特别是大直径者数目减少单纤维撕拔

脱髓鞘和髓鞘再生及轴突变性第十一页，共五十四页。编辑ppt电镜

节段性髓鞘脱失偶见轴突变性雪旺细胞毛细血管神经外衣细胞浆内糖原显著增多呈聚集(jùjí)或广泛散在分布常伴线粒体聚集板层小体或脂滴增多第十二页，共五十四页。编辑ppt发病(fābìng)机制雪旺细胞病变周围神经髓鞘生成(shēnɡchénɡ)源于雪旺细胞其病变可引起髓鞘脱失及神经传导速度减慢实验表明甲减鼠坐骨神经轴突慢速轴浆流运输减慢

第十三页，共五十四页。编辑ppt甲状腺激素核受体

甲状腺激素的反应依靠特定的受体与激素相互作用这种受体证实存在于神经元星形细胞少突胶质细胞是否存在于雪旺细胞尚不清楚替代疗法效果良好(liánghǎo)

推断周围神经的可塑性与某些基础代谢物有关第十四页，共五十四页。编辑ppt诊断(zhěnduàn)有周围神经症状诉说的甲减患者

NCS和EMG甲减性神经病的病理(bìnglǐ)无特异性一般不需要周围神经活检第十五页，共五十四页。编辑ppt病例(bìnglì)介绍病史女性，80岁。入院前4个月左膝以下虫爬样感，1个月后转为持续性疼痛，并渐渐出现(chūxiàn)双膝以下麻木，行走乏力及站立不稳

30年前患弥漫性甲状腺肿大及甲减，经口服甲状腺激素片40mg/日至今。曾多次检测血清FT3，FT4结果正常，但TSH一直呈高水平，曾高达11.83uIU/ml（0.35-5.5)，未做激素剂量调整第十六页，共五十四页。编辑ppt体检颈部无肿大，全身未见水肿。双下肢近端肌力4～5级，远端肌力0级。双足下垂，并呈短袜型痛、触觉及位置(wèizhi)觉缺失。血清甲功检测

FT31.8pmol/L(1.8-4.6)FT413.14pmol/L(8-22)TSH5.18uIU/ml(0.27-4.2)EMG神经源性损害第十七页，共五十四页。编辑pptCVmotor右正中(zhèngzhōng)神经对照(duìzhào)患者(huànzhě)第十八页，共五十四页。编辑pptCVmotor

右尺神经(shénjīng)对照(duìzhào)患者(huànzhě)第十九页，共五十四页。编辑pptCVmotor

左腓总神经(shénjīng)对照(duìzhào)患者(huànzhě)第二十页，共五十四页。编辑pptCVmotor

右腓总神经(shénjīng)患者(huànzhě)第二十一页，共五十四页。编辑pptCVsensory

右正中(zhèngzhōng)神经对照(duìzhào)患者(huànzhě)第二十二页，共五十四页。编辑pptCVsensory

右侧(yòucè)尺神经对照(duìzhào)患者(huànzhě)第二十三页，共五十四页。编辑pptCVsensory

左侧(zuǒcè)腓浅神经对照(duìzhào)患者(huànzhě)

第二十四页，共五十四页。编辑ppt肌电诱发电位检查报告

NO:793715性别：女年龄：80岁1.MCV：双腓总神经运动传导速度均未引出肯定波形右正中神经、尺神经运动传导速度、波幅正常2.SCV：左腓浅神经感觉(gǎnjué)传导速度未引出肯定波形

右正中神经、尺神经感觉传导速度及波幅正常3.EMG：双三角肌、右胫前肌均未见自发电位，小力收缩波幅、时限、多相波正常。大力收缩呈干扰相结论：神经源性损害（周围神经病变）请结合临床

陈静

2007年5月11日第二十五页，共五十四页。编辑ppt治疗(zhìliáo)及预后早期确诊甲减予以激素替代治疗预后良好注意1.FT3和FT4已恢复正常但TSH呈持续升高要谨防亚临床甲减应调整激素剂量2.长期需要(xūyào)替代治疗者应密切观察临床症状及血清甲功等变化第二十六页，共五十四页。编辑ppt甲减性肌病第二十七页，共五十四页。编辑ppt临床表现肌肉症状

乏力、肌痛、肌僵硬、四肢近端无力、假性肌强直(qiángzhí)、肌肉痛性痉挛、肌肉肥大Hoffmann综合症

甲减+肌肥大+肌无力（Udayakumar

等2005）甲减+肌肥大+痛性痉挛（埜中征哉2007）Kocher-Debye-Semelaigne综合症

小儿+甲减+假性肌肥大（Tullu等2003）第二十八页，共五十四页。编辑ppt假性肌肥大和肌痉挛可见于同一患者不同病程(bìngchéng)时期1/３患者有肌肉水肿有的患者并无粘液性水肿踝反射驰张期延迟血清ＣＫ等肌酶升高第二十九页，共五十四页。编辑ppt甲状腺功能(gōngnéng)减退性多发性肌炎样综合症早期Hockberg等（1976）曾提出过近期Madariaga等（2002）再次提出对文献报道的共32例进行详尽的分析(fēnxī)标准：

“有原发性甲减临床和生化诊断的症候和/或症状，血清TSH升高以及近端性肌无力伴有血清CK升高”第三十页，共五十四页。编辑ppt

Madariaga观点：甲减性多发性肌炎样综合症“作为独立的疾病实体，尚未证实(zhèngshí)其致病机理但疑属甲减和常规检测血清TSH则有高度的指标性，因此，这对表现有肌无力或CK升高的所有患者有重要作用”第三十一页，共五十四页。编辑ppt国内学者（戴冽等2007）根据(gēnjù)患者肌肉表现的特点分为不同的临床形式对探讨甲减时各种不同肌肉异常表现的病理生理机制可能有一定的价值第三十二页，共五十四页。编辑pptEMG检测(jiǎncè)

－可以正常

可出现低波幅多相运动单位电位插入电位出现不规则高电位较正常持续时间长纤颤，束颤及正锐波罕见肌肉水肿(shuǐzhǒng)处呈电静息第三十三页，共五十四页。编辑ppt肌肉(jīròu)病理

－无特异性光镜电镜

肌纤维萎缩坏死肥大肌核增多肌纤维劈裂糖原积累间质组织增生肌原纤维排列(páiliè)紊乱和破碎线粒体肿胀糖原聚集纵管扩张T管增殖自嗜性空泡第三十四页，共五十四页。编辑pptOno等报道(bàodào)

8例中老年患者全部患者Ⅱ型肌纤维%比大于Ⅰ型肌纤维5例Ⅰ型肌纤维的周边(zhōubiān)或偏心性位置有“轴空样”结构3例Hoffmann综合症显示肌纤维数量增多而非肌纤维肥大第三十五页，共五十四页。编辑pptRodolico等报道(bàodào)（1998）

10例自身免疫性甲状腺炎所致甲减其中2例Ⅰ型纤维内有“轴空”

该区域电镜显示：肌原纤维紊乱z盘飘移杆状物形成(xíngchéng)线粒体及糖原缺乏第三十六页，共五十四页。编辑pptMadariaga等

甲减性多发性肌炎样综合症26例6例肌活检结果正常最明显的发现Ⅱ型纤维(xiānwéi)萎缩Ⅰ型纤维肥大

中央核增多Ⅰ型纤维%比增加及坏死

炎性浸润轴空样结构纤维大小及形状变化第三十七页，共五十四页。编辑ppt发病机制(jīzhì)

神经肌肉障碍根本原因是代谢性的脂肪酸和碳水化合物代谢降低使ATP生成减少肌细胞的肾上腺素受体减少引起糖原分解降低粘多糖在周围神经沉积(chénjī)和雪旺细胞代谢障碍第三十八页，共五十四页。编辑ppt诊断(zhěnduàn)Rodolico等发现原发性自身免疫性甲减可无典型甲减症状认为是一种特殊类型考虑为甲减性多发性肌炎样综合症时应及时检测(jiǎncè)血清甲功及肌酶必要时可行肌活检CK增高肌肉病变诉说甲减史肌源性损害第三十九页，共五十四页。编辑ppt病例(bìnglì)介绍NO:569725性别：女年龄：52岁病史入院前3个月开始双腿易抽筋，1个月后双手发麻，行走乏力，寒冷时加重。近一个月颜面部浮肿，舌头发硬。1年前患“甲亢”并服药治疗中查体

四肢近端肌力(jīlì)稍差余无异常第四十页，共五十四页。编辑ppt实验室检查(jiǎnchá)血清检测(jiǎncè)

FT30.5pmol/L(3.5-8.5)FT41.7pmol/L(8.5-18)TSH45.6uIU/l(0.3-4.5)CK1612U/L(55-170)LDH434U/L(120-230)LDH1179U/L(17-95)甲状腺ECT

双侧甲状腺弥漫性肿大131碘吸收率下降EMG

结果未见异常第四十一页，共五十四页。编辑ppt活检(huójiǎn)结果左肱二头肌肌纤维直径大小不等，NADH-TR染色示Ⅱ型纤维＜Ⅰ型纤维，呈轻度(qīnɡdù)Ⅱ型纤维萎缩。Ⅰ型纤维较肥大。部分肌纤维呈氧化酶缺失或虫蚀性。疑有“轴空样”结构。诊断：肌病性损害（甲减）第四十二页，共五十四页。编辑ppt肌纤维直径(zhíjìng)大小不等第四十三页，共五十四页。编辑pptⅡ型纤维(xiānwéi)轻度萎缩第四十四页，共五十四页。编辑ppt氧化酶缺失(quēshī)-虫蚀样纤维第四十五页，共五十四页。编辑ppt疑有“core-like”结构(jiégòu)第四十六页，共五十四页。编辑ppt玻璃(bōlí)样变（早期变性）第四十七页，共五十四页。编辑ppt治疗(zhìliáo)及预后及早确诊甲减及其所致肌病并给以激素(jīsù)替代治疗则预后良好有肌肉损害而早期甲减症状不明显应追询病史以免漏诊已出现肌病损害尚未考虑甲减为其可能的病因极易误诊误治及时观察血清甲功和肌酶对预后有重要意义第四十八页，共五十四页。编辑ppt结语第四十九页，共五十四页。编辑pptEl–Salem等（2006）对无神经(shénjīng)症状甲减23例进行神经肌肉电生理学前瞻性研究NCS

检测正中尺和腓神经(shénjīng)的运动反应

检测正中掌侧尺侧和腓肠