由欧美指南看老年高血压诊治策略课件

从欧美指南的更新

看老年高血压的诊治策略2013ESH/ESC欧洲高血压指南2007ESH/ESC欧洲高血压指南2003ESH/ESC欧洲高血压指南2014JNC8

美国高血压指南2003JNC7

美国高血压指南透过指南的更新，不难看出高血压管理中对特殊人群的特别关注1由2014JNC8看老年高血压的管理策略2从指南到实践，我国老年高血压的管理策略思考3目录由2013ESH/ESC高血压管理指南看老年高血压的管理策略由2013ESH/ESC指南

看老年高血压的诊治策略2013ESH/ESC指南概述从2013ESH/ESC指南看老年高血压的诊治策略老年高血压的总体心血管风险评估老年高血压的起始降压时机和降压目标值启动降压治疗的时机合理的降压目标值老年高血压降压药物及联合方案的选择适合老年患者的降压药物优化的联合降压方案单片联合制剂的优势2013.6.15意大利米兰

2013版ESH/ESC高血压指南发布于2013年6月15日在意大利米兰召开的第23届ESH高血压会议上公布2012.92013.4撰写阶段40位专家2轮审核2013.6.15JHypertensionHypertensionEHJ三本杂志同期刊登审核阶段回顾735篇文献涉及诊断评估治疗随访2012.11.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572013ESH/ESC指南特点个体化、优化联合治疗在降压达标中的应用1234重视无症状靶器官损害的干预更新降压目标值更注重询证医学证据1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点老年高血压的总体心血管风险评估ESH/ESC2013vs.2007

保留了心血管危险分层的方法,但危险因素和靶器官损害有变化1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357更新：需更加关注无症状性靶器官损害对心血管风险的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注靶器官损害标志物：包括MAU，PWV，LVH和颈动脉斑块MAU：微量白蛋白尿PWV：脉搏波速度LVH：左心室肥大1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013vs.2007

更强调要关注无症状性靶器官损害标志物Scoresarefrom+to++++.ESH/ESC2013

强调了检测无症状OD操作的心血管风险预测价值1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013对靶器官损害检查的推荐（一）1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013对靶器官损害检查的推荐（二）所有高血压患者均要进行eGFR检测和微量白蛋白尿（MAU）检测1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症

心血管危险评估的推荐1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013心血管风险评估的修订

对老年高血压制定相应的干预策略有重要影响老年高血压患者理论上具有更高的心血管总体风险，实践中应采取更积极更谨慎的血压管理策略对老年患者而言，年龄本身就是一项不可改变的危险因素，对决定总体风险有较大权重结合老年高血压的病理生理特点，PWV、颈动脉斑块等在评估老年患者心血管风险和预后意义中具有较大价值老年患者中极少仅有血压升高而不伴OD或合并临床疾病者2.张新军.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-823老年高血压的起始降压时机和降压目标值ESH/ESC2013vs.2007

推荐老年高血压起始药物治疗时机延后建议对1级高血压(包括不合并危险因素和OD)患者如果非药物治疗措施未奏效即给予药物治疗，对老年高血压推荐亦如此。ESH/ESC2007ESH/ESC20133.。JHypertens2007;25:1105-11871.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357新指南将老年高血压起始药物治疗时机延后主要是基于目前老年高血压研究中的基线血压均≥160mmHg新版欧洲指南强调降压获益证据主要来自2级以上的老年高血压研究，基线收缩压<160mmHg者的研究证据尚待完善；80岁以上高龄患者的降压研究通常是在躯体和精神状况较好的患者中进行，体质衰弱、体位性低血压的患者被排除ESH-ESC2013纳入的老年高血压研究1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013vs.2007

老年高血压降压目标值更趋保守<140/90mmHg如能耐受，降至更低ESH/ESC2007ESH/ESC20132013ESH/ESC：老年人的降压研究，未有降压到140mmHg以下的临床证据1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13573.JHypertens2007;25:1105-1187ESH/ESC2013

老年高血压治疗总体策略适当的生活方式改良是预防和治疗高血压的基础。限盐、减重、戒烟限酒、低脂富蔬果饮食和适度运动等IA级推荐的措施同样适用于老年高血压患者1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357老年高血压降压药物及联合方案的选择ESH/ESC2013

切合老年高血压适应症的降压药物这一推荐基于对各类降压药物在老年高血压患者中进行的RCT和在老年及非老年患者中疗效比较的前瞻性荟萃分析的结果老年高血压患者合并其他心血管危险因素，或存在明显的OD、并存CVD、糖尿病及CKD的情况非常普遍，因此应在全面评估患者总体心血管风险和筛查OD及并存疾病的基础上依据指南的建议结合具体情况选择具有相应适应证的降压药物1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572013

ESH/ESC指南

在某些特定条件下优先选择的药物1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013

ARB类药物优先适用的情况左心室肥厚微量白蛋白尿肾功能不全既往卒中既往心肌梗死心衰预防房颤ESRD/蛋白尿代谢综合征糖尿病不难看出，这些都是老年高血压患者常见的合并症1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013

仍然坚持利尿剂是降压治疗的基础药物在2003年JNC7和WHO/国际高血压学会指南中，利尿剂仍被分类为仅有的起始治疗的首选药物近年多项RCT及荟萃分析研究结果证明利尿剂治疗老年高血压和降低心脑血管终点事件的作用确切，奠定了噻嗪类利尿剂在老年高血压治疗中的重要地位从1977年JNC1以及1978年第一次WHO报告以来，利尿剂一直是抗高血压治疗的基础噻嗪类利尿剂的降压机制主要是改善动脉顺应性和降低总外周血管阻力，这一作用机制契合老年高血压和ISH发生机制的特点利尿剂是基础药物1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572.张新军.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-823ESH-ESC2013同样指出——药物治疗是老年高血压降压的主要措施，且多数患者需要两种以上药物联合治疗1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013

起始联合治疗，优化联合方案起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013vs.2007联合用药的推荐变化利尿剂利尿剂ARBARBCCBCCBACEIACEIβ阻滞剂β阻滞剂α阻滞剂其他降压药ESH/ESC2013vs.2007：

对联合用药的推荐级别更加明确ESH/ESC2007ESH/ESC2013

实线的推荐程度更高

绿色实线：最优推荐绿色虚线：有效组合（有限制）黑色虚线：可能有用但证据不足的组合红色实线：不推荐ACEI、ARB、CCB与利尿剂的联合>利尿剂和β阻滞剂>其他组合(ACEI和ARB联合不做推荐)1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13573.JHypertens2007;25:1105-1187ARB与利尿剂联合用于老年高血压的优势ARB利尿剂二者联合可干预肾素血管紧张素系统激活和容量负荷增加两大主要升压机制产生协同降压效应,改善血管顺应性和降低总外周血管阻力，从而在老年患者中发挥良好的降压作用临床研究显示小剂量氢氯噻嗪能显著提高ARB的降压疗效，氢氯噻嗪能增强ARB治疗的心血管获益联合有利于减轻甚至抵消代谢相关不良反应，在老年高血压治疗中可起到良好降压和减少低血钾和糖脂代谢不良反应的双重功效2.张新军.中华高血压杂志.2013；21（9）：818-823ESH/ESC2013

继续强调优先选择单片复方制剂证据显示SPC简化治疗可提高患者依从性和降压达标率针对老年患者而言，SPC的重要意义在于减少了每日服药的数量和次数，简化治疗有助于记忆力和理解力减退的老年患者减少发生药物漏服或遗忘的现象。药物组分和剂量配伍合理的SPC在老年高血压治疗中具有突出的临床优势，主要表现为增强降压效应、提高血压达标率、改善治疗依从性和安全性4.新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识（2012）1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357目前临床应用最广泛的SPC是ARB和氢氯噻嗪类利尿剂组合

安博诺®（厄贝沙坦联合氢氯噻嗪）的优势2.张新军.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-823孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009厄贝沙坦氢氯噻嗪强效降压扩张外周血管扩张外周血管降低血管平滑肌细胞内Na+含量抑制醛固酮释放促进排Na+促进水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻断AT1受体安博诺®

安博诺®(厄贝沙坦/氢氯噻嗪)强效降压安博诺®治疗单药未达标老年高血压患者

疗效显著5.CushmanWC,etal.AmJGeriatrCardiol.2008;17:27-36*P<0.001vs.基线第2周第10周第18周0-5-10-20-25-15SBP相对于基线平均变化(mmHg)-3.8-14.9-23.0≥65岁第2周第10周第18周0-2-4-10-12-6DBP相对于基线平均变化(mmHg)-8-1.7-6.5-10.9≥65岁安博诺®降SBP达23mmHg安博诺®降DBP达11mmHg--INCLUSIVE研究亚组分析**安博诺®治疗单药未达标老年高血压

达标率优于年轻患者≥65岁vs.<65岁服用厄贝沙坦/HCTZSBP达标率相当≥65岁vs.<65岁服用厄贝沙坦/HCTZDBP达标率显著更高Irb150/HCTZ12.5mg治疗8周后Irb300/HCTZ25mg治疗8周后Week10Week18Irb150/HCTZ12.5mg治疗8周后Irb300/HCTZ25mg治疗8周后Week10Week18P>0.05P>0.05P<0.05P<0.001达标率<65岁≥65岁5.CushmanWC,etal.AmJGeriatrCardiol.2008;17:27-36SBP目标：<140mmHg;2型糖尿病患者<130mmHg；DBP目标：<90mmHg;2型糖尿病患者<80mmHg--INCLUSIVE研究亚组分析安博诺®起始治疗中重度老年高血压

较年轻患者降压幅度更强应用固定剂量厄贝沙坦/氢氯噻嗪300/25mg治疗7-8周，评估不同年龄高血压患者平均SeSBP的影响a6.MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-30a数据采用协方差分析：基线年龄，体重指数(BMI)，2型糖尿病,，性别，种族，胆固醇，靶器官损害，急性冠脉综合症缩写：CI，置信区间；SeSBP，坐位收缩压安博诺®治疗中国老年高血压患者

血压达标率高达91％7.谢玉兰等，现代医学2006;34(6):417-9安博诺®降压持久达标

治疗2年后达标率仍超过80%8.LittlejohnTetal,ClinExpHypertens.1999;21:1273-1295N=1006目前临床应用最广泛的SPC是ARB和氢氯噻嗪类利尿剂组合

安博诺®（厄贝沙坦联合氢氯噻嗪）的优势2.张新军.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-823肾小球血管收缩炎症纤维化钠重吸收肾脏肥大纤维化心脏增生肥大炎症氧化纤维化血管收缩血管FeedbackloopAT1receptorReninAngIAngiotensinogenAngIIBiologicaleffectsACE9.Adaptedfrom:MüllerDN,LuftFC.ClinJAmSocNephrol2006;1:221–8CV=cardiovascular;RAAS=reninangiotensinaldosteronesystem;

ACE=angiotensinconvertingenzyme;Ang=angiotensinACEIsARBARB全面干预心血管事件链ARB有效降低白蛋白尿MAU降低比例(%)P<0.00110.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878厄贝沙坦300mg厄贝沙坦150mg安慰剂(n=201)(n=195)(n=194)目前临床应用最广泛的SPC是ARB和氢氯噻嗪类利尿剂组合

安博诺®（厄贝沙坦联合氢氯噻嗪）的优势2.张新军.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-823安博诺®对血钾的影响<0.1mEq/L11.KocharM,etalAJH1999;12(8):797-805安博诺说明书.0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周时血清钾与基础值比较后的平均变化(mEq/L)使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，

但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导

的低钾血症联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS

系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失安博诺对高血压患者实验室检查指标的改变很少有临床意义安博诺®说明书提示厄贝沙坦可抵消12.5mgHCTZ对血钾的影响12.ZIHkb,AJ,etal.Hypertension2006;48:219-224△Potassium(mEq/L)△Glucose(mg/dL)TrialArms(n=83)0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8-1120.0015.0010.005.000.00-5.00-10.00-15.00-20.00DPotassium Glucose LinearTread利尿剂相关的糖代谢异常

与其引起的低血钾有关6.MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-3000.40.400.40.4安博诺®治疗老年高血压安全性良好副作用发生率（%）1由2014JNC8看老年高血压的管理策略2目录由2013ESH/ESC高血压管理指南看老年高血压的管理策略由2014JNC8看老年高血压的管理策略JNC8概述由JNC8看老年高血压的管理策略何时启动降压治疗？血压治疗的目标值应该是多少？高血压起始治疗中降压药物该如何选择？13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-202013.12.18JNC8在线发布《2014美国成人高血压管理指南（JNC8）》于12月18日在《美国医学会杂志》（JAMA）成功在线发布13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JAMA杂志主编：

可预见的学界争论，欢迎探讨HowardBauchner,M.D.JAMA杂志主编近年来，在美国编写临床指南越来越复杂而且争议声越来越大。今年6月份，NHLBI宣布退出制定临床指南，转而挑选特定的机构来编写临床指南，比如，挑选ACC以及AHA协会来编写临床指南。JAMA期刊很荣幸可以刊登这份指南，我们可以预见新指南可能引起的学界争论，我们也很欢迎这样的学术探讨JNC8VS.JNC7大不同方法：更严格、更客观治疗：数值优化、目标简化14.Hypertension2003;42:1206-125213.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JNC8精髓回答了三个问题13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JNC8VS.JNC7

延迟老年高血压启动药物治疗时机SBP为120-139mmHg及DBP为80-89mmHg的个体需要改善生活方式及预防CVD；SBP≥140mmHg及或DBP≥90mmHg均需启动降压治疗JNC7JNC813.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-2014.Hypertension2003;42:1206-1252JNC8VS.JNC7

老年高血压降压目标值更宽松目标血压＜140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压＜130/80mmHg。JNC7JNC8根据推荐的延伸建议在≥60岁人群中，当药物治疗已导致了较低的收缩压（例如，＜140mmhg），若治疗并未对其健康和生活质量产生不利影响，那么治疗方案无需调整。（专家建议–等级E）13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-2014.Hypertension2003;42:1206-1252JNC8对老年高血压启动治疗时机和降压目标的调整主要是基于RCT的回顾分析≥60岁老年患者，当SPB≥160mmHg时启动药物治疗可带来心血管获益，且具有统计学差异≥60岁老年患者，SPB＜150mmHg即可减少心脑血管事件，且具有统计学差异√：支持X：不支持——：未讨论13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JNC8VS.JNC7药物治疗

β-受体阻滞剂被剔出5大类首选药物之列建议将噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂以及钙通道阻滞剂作为一线降压药物，不再推荐β受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗JNC8JNC7LIFE研究结果表明，β受体阻滞剂与ARB相比显著增加心血管死亡、心肌梗死和脑卒中组成的复合终点事件。此外，其他临床试验结果表明，β受体阻滞剂的疗效与其他药物类似或者是证据不足以给出明确结论13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-2014.Hypertension2003;42:1206-1252专家对JNC8药物推荐的解读：

继续肯定ARB类药物的重要地位

郭艺芳中国医师协会心血管内科医师分会常委《中华高血压杂志》常务编委与其他种类药物相比，ARB类药物在一些特殊人群的降压治疗中具有独特地位。随着相关研究证据的不断积累，其降压效果、靶器官保护作用以及对高血压患者远期心血管预后的有益影响均已得到充分论证，加之其良好的安全性与耐受性，在降压治疗药物方面得到国内外各相关指南的一致推荐15.[JNC8专家评]郭艺芳：从指南解析ARB/HCTZ在降压治疗中的地位JNC8沿袭JNC7

继续肯定噻嗪类利尿剂的首选地位推荐的四种降压药物的任何一种对总体死亡率、心脑血管、肾脏终点有着类似的作用，但在改善心衰方面，噻嗪类利尿