中、下消化道出血的介入诊疗

中、下消化道出血的介入诊疗概述消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。传统上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。随着内镜及影像技术的发展，新名词“中消化道”改变了对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结肠、直肠）。

参考文献：1、《上、中、下消化道:挑战传统概念》张发明李国思范志宁《医学争鸣》2013.3

2、《应重视中下消化道出血的早期诊断》刘志苏《腹部外科》2010.3:132-133概述中消化道出血指发生于Vater壶腹以下，回盲瓣以上的空肠和回肠出血，约占整个消化道出血的3%-5%。由于小肠肠管长、系膜短、排列折叠、腹腔内活动度大等解剖特点，常规的胃镜或结肠镜不能对小肠进行全面检查，其出血的病因和部位不易得到确诊。下消化道出血是指回盲瓣以下结肠至直肠的出血，一般来说结肠镜可以确诊。中、下消化道出血的病因主要包括外伤、小肠肿瘤、血管病变（动静脉畸形和动脉瘤）、炎性肠病（溃疡）、小肠憩室、肠道寄生虫等。呕血或黑便血色素下降大出血者休克甚至死亡发病急反复发作定位困难临床棘手临床特点影像学诊断一、DSA动脉造影(液态造影剂及CO2)优势：可以提示出血部位、供血动脉、性质。造影时对比剂外溢，为直接征象，提示有活动性出血。同时可以显示病灶如肿瘤血管、畸形血管、动脉瘤、憩室和肠重复畸形等。血管造影的限度：出血静止期和极少量出血、低血压、肠道气体干扰、患者呼吸运动或躁动。所以检出率只有20-50%，不理想。二、核素扫描：可以检出出血大体部位（不常用）。三、CTA：正在成为检查出血部位和肠道占位病变的重要手段。四、胶囊内镜或结肠镜检查：中消化道出血应用胶囊内镜检查越来越普遍，结肠镜检查可以活检及止血。介入诊疗方法选择性动脉栓塞术止血前提是发现出血并插管到位。栓塞配合手术栓塞使局部肠道呈缺血性改变利于手术寻找出血部位并确定切除范围。插管配合手术术中插入导丝或经导管注入美兰协助定位。

国外学者推荐采用6/7F带侧孔导管进行选择性造影，肠系膜上动脉采用7ml/s,总量28ml,术中采用解痉药及抑制肠蠕动药物，罂粟碱及654-2，阿托品等，有专家指出CO2造影可以有更高的阳性率。DSA新技术CO2造影表现造影剂外溢征象小肠间质瘤：显示肿瘤血管肠重复畸形并出血肠系膜上动脉夹层外伤致乙状结肠出血外伤后肠系膜上动脉

假性动脉瘤球囊扩张后栓塞微弹簧圈回盲部出血：

造影与选择性栓塞痔疮术后出血：

造影与栓塞双侧髂内动脉栓塞术典型病例1病史女性，66岁，因“右后交通动脉瘤栓塞术”后发现下消化道出血来我科会诊。2015.6.15行右侧后交通动脉部位宽颈动脉瘤，

支架辅助动脉瘤栓塞术。2015.6.17发现下消化道出血来我科会诊，行肠系膜上动脉造影可见回结肠动脉分支可疑动静脉畸形，行选择性栓塞术。微导管超选择插管后栓塞明胶海绵颗粒2015.6.18行剖腹探查及右半结肠切除术：术中见肠腔积血，病理未见明显器质性病变（可能因为病变范围小，切片时未切到病变部位），同时也证实介入栓塞后出血已停止。手术及病理典型病例2男性，52岁，因“排暗红色便伴呕血2天”入院。2015.1.4胃镜怀疑：小肠出血2015.1.4中午DSA：

未见明显出血征象。2015.1.5凌晨行剖腹探查仍未见明显出血。2015.1.5中午再次因消化道出血来我科会诊，再次行DSA检查。2015.1.5中午DSA：

肠系膜上动脉近端分支明显出血征象。肠系膜上动脉造影发现肠系膜上动脉近端分支明显造影剂外渗，导丝导管无法进入分支，故无法栓塞止血，提示外科再次手术。术中于十二指肠水平段发现两个憩室，其中一个较大憩室处血管出血。小结中消化道出血因胃镜及肠镜无法到达检出率低，肠系膜上动脉造影阳性率也低，必要时使用解痉药及抑制肠蠕动药物。选择性插管很重要，必要时