2015中国胶质瘤诊断和治疗指南更新

2015中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南更新------------靶区勾画第五章放射治疗第五章放射治疗2012版2015版一、高级别胶质瘤二、大脑胶质瘤病三、低级别胶质瘤四、室管膜瘤五、髓母细胞瘤一、高级别胶质瘤二、低级别胶质瘤三、大脑胶质瘤病四、室管膜瘤2015版指南--原则高级别胶质瘤强烈推荐术后尽早开始放化疗，建议采用3D-CRT或IMRT技术进行肿瘤局部放疗，以总剂量54~60Gy，常规剂量分割的方式进行。强烈推荐TMZ75mg/m2化疗同步放疗，继6个周期的TMZ辅助化疗。低级别胶质瘤强烈推荐根据患者预后风险高低来制定治疗策略。强烈推荐低级别胶质瘤放疗的总剂量为45-54Gy，以1.8-2.0Gy/次。大脑胶质瘤病(2016版WHO归类—弥漫星型和少突星型胶质瘤)治疗标准未确定，手术可取病理和减瘤减压，主要依赖个体化的放疗和/或化疗。室管膜瘤手术是室管膜肿瘤的首选治疗方法放疗是WHOII-III级室管膜瘤术后主要的辅助治疗方式，对于间变性室管膜瘤，推荐：脊髓MRI和CSF检查均阴性的性肿瘤局部照射，上述检查阳性的，须行CSI。

(大脑胶质瘤病只是作为临床诊断名称，是弥漫星型细胞瘤的一种

)WHO病理分级的更新中国胶质瘤指南所引2007WHOCNS分类2016WHOCNS病理分类更新2016WHOCNS病理分类弥漫星型和少突星型胶质瘤弥漫星型细胞瘤

IDH突变

II间变星型细胞瘤

IDH突变III胶质母细胞瘤

IDH野生

IV胶质母细胞瘤

IDH突变

IV弥漫性中线胶质瘤

H3K27M突变

IV少突胶质瘤IDH突变1p/19q共缺失

II间变少突胶质瘤

IDH突变和1p/19q共缺失

III室管膜肿瘤室管膜下瘤I粘液乳头型室管膜瘤I室管膜瘤II室管膜瘤RELA（突变+）II/II间变性室管膜瘤III最新版NCCN指南CNS诊疗路径最新版NCCN指南CNS诊疗路径最新版NCCN指南CNS诊疗路径最新版NCCN指南CNS诊疗路径靶区勾画指南推荐治疗前：完善影像资料、病理明确靶区勾画治疗技术要点和剂量分割2015版指南--推荐“胶质瘤影像学检查流程”2015版指南--更新要点

“高级别胶质瘤-修改放疗靶区的设定方法”

靶区勾画中放疗医生对靶区范围的修正非常重要，除了避开正常重要结构外，还应参考术前MRI，帮助区分术后改变和肿瘤残留。放疗靶区设定：GTV为术后可见病灶(T1+C)，GTV向外扩展1~2cm得到CTV(T2/FLAIR异常信号区)，CTV的勾画应是放射治疗医师根据解剖结构进行修正后产生CTVs，在此基础上外扩0.3~0.5cm即PTVs。2015版指南--更新要点

“高级别胶质瘤-Ⅲ级星形细胞瘤患者治疗策略修改”Ⅲ级星形细胞瘤患者治疗策略修改近年有些临床中心对于Ⅲ级星形细胞瘤患者或者病灶范围较广泛的患者采取稍降低总剂量和分次剂量的治疗策略，以降低放射治疗的后期反应，结果患者生存期与常规治疗相当。EORTC和RTOG两组织推荐的GBM靶区勾划M.Niyazietal./RadiotherapyandOncology.http:///10.1016/j.radonc.2015.12.003ESTRO-ACROP指导委员会建议热塑性面罩：固定系统；1-3mm层厚的定位CT。术后MRI/CT的融合①术后72h内的MRI，可以评估肿瘤切除的范围。②参考术前的MRI，比较手术前/后MRI，评估治疗范围。GTV=T1增强显示的残留肿瘤包括空腔、强化的肿瘤。CTV=GTV周围外扩10-20mm，考虑为肿瘤的浸润扩散。常规建议CTV应包含T2/FLAIR的异常信号（不一定是水肿区）PTV=依据摆位的准确性和误差。，建议为CTV外放3-5mm。ACROP指导委员会建议的方法：热塑性面罩固定系统；1-3mm层厚的定位CT。术后MRI的融合，在两周内获得；术后72h内的MRI，可以评估肿瘤切除的范围。术前的MRI有助于术后MRI对手术结果的评估，并能显示术前肿瘤的范围。GTV为T1增强显示的肿瘤（仅活检的病人）。或切除空腔、残留需增强对比的肿瘤。GTV周围外扩20mm为CTV，考虑为肿瘤的浸润扩散。CTV内包含T2/FLAIR的异常信号也是可以的，作为常规建议。对于复发的病人和未增强区域也可能是肿瘤范围。在这种情况下，GTV范围除去增强信号，还应包含T2/FLAIR的高信号区域。CTV到PTV的范围是依据各科室的数据，依据病人位置的准确性及必然的误差。这又是由整个病人固定系统的精度决定的。没有这些数据时，建议为3-5mm。在没有高精度IGRT技术时这个范围是必要的下限。3D-CRT/IMRT/VMAT可根据靶区范围的复杂性及正常组织的限值选择。状况良好的成年病人的标准剂量是2GY/60GY并联合TMZ。对于老年病人大分割被认为是当前的标准（使用相同的CTV/PTV范围）LeftfrontallobeglioblastomaGTV(purple):surgicalcavity,CTV(blue):GTV+2cmconstrainedatanatomicalPTV(red):CTV+3mm.).2015版指南--更新要点

“大脑胶质瘤病-放疗靶区建议局部野照射”修改大脑胶质瘤(GC)放疗的靶区，更多的证据建议以局部野照射GC肿瘤细胞恶性程度高、浸润力强，具有沿神经纤维束扩散的能力，靶区变化较大，过去采用全脑放疗或扩大野照射，长期的随访发现放疗范围过大会加重认知功能障碍。推荐以MRIT2/FLAIR异常信号区域外放0.8~2cm作为局部照射野的靶区。2015版指南--更新要点

“大脑胶质瘤病-放疗靶区的勾画”增加内容：大脑胶质瘤(GC)放疗的靶区勾画，应以MRI为基本图像，提出I型、II型GC靶区范围设定，同时应勾画出需限定的重要保护器官。照射技术上推荐用IMRT或3D-CRT修改大脑胶质瘤(GC)放疗的剂量，推荐PTV1=45~54Gy，PTV2=60Gy，分次剂量1.8~2.0Gy/次Ⅰ型GC靶区范围设定如下：GTV1=MRIT2/FLAIR上异常区域，CTV1=GTV1+0.7cm（0.5~1.5cm）PTV1=CTV1+0.3cm（0.3~0.5cm）Ⅱ型GC靶区范围设定如下：GTV2.=强化病灶（增强MRI上的强化灶）CTV2.=GTV2.+0.5cm（0.2~0.5cm）PTV2=CTV2+0.3cm*

放疗剂量必须要考虑临床获益与放射毒性的平衡。2015版指南--更新要点

“室管膜瘤-放疗三种方式”增加放射治疗三种方式，靶区勾画和剂量１.局部野照射：远离室管膜腔的原发于颅内的室管膜根据术前和术后的影像（通常用MRI的增强T1和FLAIR/T2）来限定颅内肿瘤的靶区范围，GTV是术前肿瘤的边缘和术后显示的所有异常区域，CTV=GTV+1~2cm，给以照射剂量54~59.4Gy，1.8~2Gy/次。２.全脑全脊髓照射：全脑包括硬脑膜以内的区域，全脊髓上起第一颈髓、下至尾椎硬膜囊，全脑全脊髓照射总剂量36Gy，1.8~2.0Gy/次，后续颅内病灶区缩野局部追加剂量至54~59.4Gy，脊髓病灶区追加剂量至45Gy。３.脊髓室管膜瘤照射范围：原发于脊髓的室管膜瘤术后无脑脊液播散证据的，推荐局部照射，总剂量45~50.4Gy，1.8~2.0Gy/次，如果肿瘤位于脊髓圆锥以下时，总剂量可以提高至60Gy。术后有脑脊液播散证据的，推荐CSI照射，总剂量36Gy，1.8~2.0Gy/次，对脊髓病灶可考虑增加剂量至45Gy，颅内病灶局部加量至54~59.4Gy。危及器官（organsatrisk，OAR）靶区勾画中放疗医生对靶区范围的修正非常重要，CTV的勾画应是放射治疗医师根据