静脉用药集中调配医嘱审核

静脉用药集中调配医嘱审核第一页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二患者男，60岁，体表面积约1.73m2诊断肺癌，使用NP方案化疗现静脉用药医嘱如下顺铂130mg+0.9%NS100ml，ivgtt，qd长春瑞滨50mg+5%GS150ml，ivgtt，qd地塞米松磷酸钠注射液5mg，iv，qd昂丹司琼注射液8mg+0.9%NS10ml，iv，qd注射用潘妥拉唑40mg+5%GS100ml，ivgtt，qd请将该患者用药排序并说明理由。请指出该医嘱中用药不适宜情况，及改正措施。第二页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二一、PIVAS医嘱审核工作背景介绍

二、医嘱审核的操作规程

三、特殊人群用药医嘱审核要点第三页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二静脉用药集中调配中心（pharmacyintravenousadmixtureservice，PIVAS）是一种先进的静脉输液配置技术和管理模式。由受过专门培训的药学技术人员在符合GMP标准、依据药物特性设计的洁净室内，严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉用药的集中配置。第四页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二PIVAS的

工作流程第五页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二医嘱审核的目的和意义充分发挥药学专业优势，保障用药的安全性、有效性、经济性顺应医院药学服务转型的需要，从传统的药品供应调剂模式→以患者为中心、以合理用药为核心的人性化全程药学技术服务模式拓展了医院药学服务的内涵，体现了以人为本的药学服务宗旨，是医院管理现代化的一个标志第六页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二PIVAS医嘱审核人员的要求应当具有药学专业本科以上学历5年以上临床用药或调剂工作经验熟悉各类静脉用药的药理作用、配伍禁忌、药物相互作用及溶媒使用等内容药师以上专业技术职务任职资格第七页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二PIVAS医嘱审核药师工作职责在调配中心负责人领导下进行工作，由负责人选定一人担任岗位主管，负责医嘱审核岗位的管理负责处方或用药医嘱审核的药师逐一审核患者静脉输液处方或医嘱，确认其正确性、合理性与完整性

对处方和用药医嘱存在错误的，应当及时与处方医师沟通，请其调整并签名。因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当再次签名确认。对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与签名。第八页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二PIVAS医嘱审核药师工作职责医嘱审核合格后打印标签，一式两份，一份贴于药袋（瓶）上，另一份用于本中心备存，同时审核人员在标签上签字应遵循安全、有效、经济的原则，参与临床静脉用药治疗，宣传合理用药，为医护人员和患者提供相关药物信息与咨询服务工作经验丰富、业务能力强的药学人员应当参加新人培训和进修生、实习生指导带教等工作积极参加专业继续教育，学习了解专业知识新进展，开展与工作相关的科学研究

第九页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二二、医嘱审核的操作规程第十页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二1.主要内容

形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合《处方管理办法》、《病例书写基本规范》的有关规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药第十一页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二主要内容

确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性确认选用溶媒的适宜性确认静脉用药与包装材料的适宜性确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容

第十二页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二常见的不合理原因适应证药品名称药品规格溶媒种类和体积给药途径给药剂量给药频次药物相互作用药物配伍禁忌第十三页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.实际工作中医嘱审核的内容1.药品名称、规格2.溶媒种类、载体量3.给药途径、给药剂量4.给药频次、给药先后顺序5.药物相互作用6.中药注射剂的审核要点第十四页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.1.1、药品名称《处方管理办法》规定：医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称通过药师审核，避免不同商品名的同一药物重复用药如抗肿瘤辅助药天地欣与香菇多糖（通用名都是注射用香菇多糖）多烯他赛与紫杉醇为成分类似物第十五页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.1.2、药品规格目前临床多采用电子录入医嘱的工作模式，开具医嘱时常存在输入失误，如输入规格时计量单位g、mg、ug等往往因输入差错，导致给药剂量较正确用药剂量减少或增加。例如维生素B6注射液，规格为50mg：2ml，常用一次100mg，录入错误成1g。注射用阿奇霉素，规格为0.5g/瓶，录入为0.5mg，qd第十六页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.2.1、溶媒种类药物与溶媒的配伍常常导致输液中微粒的累加临床医师往往只关注治疗药物，对药物载体的选择较为随意，易忽略主药与溶媒配伍相容性许多药品说明书中对药物载体种类有明确规定，应严格按药品说明书选择正确的溶媒静脉药物配伍中要特别注意选择正确的溶媒，保证静脉输液的安全性、有效性第十七页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二常用的溶媒品名PH范围备注葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖氯化钠注射液3.5-5.50.9%氯化钠注射液4.5-7.0复方氯化钠注射液4.5-7.0含钙离子乳酸钠林格注射液6.0-7.5含钙离子复方乳酸钠葡萄糖注射液3.6-6.5含钙离子灭菌注射用水5.0-7.0第十八页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.2.1、溶媒种类实例β-内酰胺类抗生素+葡萄糖注射液------不宜分析：该类药物在pH<4的环境中分解较快，葡萄糖pH3.2~5.5，使溶液稳定性降低正确方法：应选用0.9%NS注射液，但对于心功能不全者，为避免诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶媒，在2h内滴完第十九页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.2.1、溶媒种类实例依达拉奉+葡萄糖注射液------不宜分析：必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低正确方法：应使用0.9%NS溶解。第二十页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.2.1、溶媒种类实例碘解磷定+5%GS——不宜碘解磷定在葡萄糖的中间代谢物乙酰辅酶A为合成乙酰胆碱提供乙酰基，增加有机磷中毒的症状正确方法：用0.9%氯化钠注射液作为溶媒第二十一页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.2.1、溶媒种类实例肝素钠注射液+5%GS——不宜肝素钠在pH<6的溶液中很快失效正确用法：以0.9%NS为溶媒第二十二页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.2.1、溶媒种类实例甲钴胺注射液+5%GS——不宜甲钴胺、维生素B12与葡萄糖注射液存在配伍禁忌。正确用法：以0.9%NS为溶媒第二十三页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二NS溶解（忌糖）1.抗菌药物：注射用青霉素钠、头孢硫咪、伊曲康唑、卡泊芬净等；2.PPI类：注射用兰索拉唑、注射用埃索美拉唑等；3.血液科用药：蔗糖铁注射液、卡络磺钠、4.抗肿瘤药：顺铂、环磷酰胺、长春新碱、丝裂霉素、依托泊苷、羟喜树碱、长春瑞滨、替加氟、奈达铂等；5.激素类：注射用戈那瑞林、注射用尿促性素、注射用绒促性素、醋酸去氨加压素注射液、注射用特利加压素、注射用生长抑素、硫辛酸注射液、鲑鱼降钙素注射液、垂体后叶素注射液6.心血管：依达拉奉、呋塞米注射液、注射用布美他尼等；第二十四页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.2.1、溶媒种类实例注射用两性霉素B+0.9%氯化钠------不宜分析：注射用两性霉素B为酸性物质，在0.9%NS产生沉淀影响静脉注射。正确方法：先用无菌注射用水充分溶解后，再加入5%GS中，PH应控制在4.2左右。第二十五页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.2.1、溶媒种类实例喹诺酮类抗生素+氯化钠注射液------不宜分析：该类药物与氯化钠注射液中的氯离子结合会发生络合反应，生成大分子络合物沉淀，影响药物含量，治疗作用减弱,像是左氧氟沙星和培氟沙星，尤其是培氟沙星，见氯离子就沉淀。正确方法：应选用5%葡萄糖注射液作溶媒。第二十六页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.2.1、溶媒种类实例多柔比星脂质体+0.9%NS------不宜分析:电解质输液会引起脂质体聚集.所有脂质体剂型的药物都不能用NS溶解.正确方法：用5％葡萄糖注射液溶解第二十七页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.2.1、溶媒种类实例多烯磷脂酰胆碱+0.9%NS——不宜多烯磷脂酰胆碱注射液为澄清胶体溶液，主要成分为天然多烯磷脂酰胆碱，含有大量的不饱和脂肪酸，主要为亚油酸（约占70%）、亚麻酸和油酸。电解质如氯化钠、氯化钾等可破坏其稳定性。多烯磷脂酰胆碱注射液用氯化钠注射液稀释产生白色浑浊

正确方法：用5％葡萄糖注射液溶解第二十八页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二GS溶解（忌盐）1.心血管：复合辅酶、注射用二丁酰环磷腺苷钙、胞林胆碱、胺碘酮注射液、门冬氨酸镁钾注射液、脱氧核苷酸钠注射液、去乙酰毛花苷注射液、酒石酸美托洛尔注射液等2.抗肿瘤药：高三尖杉酯碱、吡柔比星、注射用奥沙利铂、卡铂、注射用左旋门冬酰胺酶、3.消化：多烯磷脂酰胆碱注射液、甘草酸二铵注射液、异甘草酸镁注射液、盐酸精氨酸注射液4.中成药针剂：舒血宁注射液、大株红景天注射液等5.其他：地塞米松磷酸钠注射液、注射用水溶性维生素、氨茶碱注射液、注射用两性霉素B、亚甲蓝注射液、丙泊酚注射液等第二十九页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二

为何要审核输液的载体量？有些药物由于自身稳定性差、半衰期很短、体内清除率大等原因需要短时间输注注射用环磷酰胺稳定性较差，配置后应在3小时内使用，宜用NS溶解静推给药，若静滴溶媒不宜超过250ml盐酸吉西他宾注射液半衰期短、体内清除率大。注射用盐酸吉西他宾t1/2为32～94min,体内清除率大,需短时(30min)输注。因此应选用0.9%NS注射液100mL静滴为妥。第三十页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.2.2、载体量实例奥美拉唑、泮托拉唑粉针：结构属苯并咪唑类，注射液的PH值是其稳定性的主要影响因素。在中性和弱酸性条件下相对稳定，在强酸性条件下迅速活化。应采用100ml0.9%氯化钠溶液，并在20-30min滴注入体内。如选用250ml或500ml的载体量，由于配制后pH降低，增加了溶液不稳定性且滴注时间延长更容易变色。第三十一页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.2.2、载体量实例亚胺培南/西司他丁

其输注液的配制应为每0.5g药物加入稀释液100ml，否则药物粉末不能溶解完全，会导致输液中微粒数大大增加盐酸万古霉素每1.0g盐酸万古霉素用至少200ml的输液溶解稀释，且要缓慢滴注，滴注时间在60min以上，滴速过快可致红人综合征。第三十二页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.2.2、载体量实例很多抗生素为了保持体内溶度高于最低抑菌浓度（MIC），输注时宜选用少量载体于短时间内输注完毕无水头孢唑啉钠2.0g+0.9%NS250ml【正确用法】溶媒100ml头孢替胺1.0g+0.9%NS250ml【正确用法】溶媒100ml第三十三页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.2.2、载体量实例有些药物对静滴时间、最高浓度有限定，载体量又不能太少。载体量不恰当可导致药物浓度及输注时间控制不当而影响药物的疗效，选择合适的载体量对于保证用药的安全有效也是至关重要。盐酸伊立替康盐酸伊立替康药品说明书明确指出静滴时间应在30~90min,因此合适的载体量应为5%GS250ml。第三十四页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.2.2、载体量实例依托泊苷注射液依托泊苷注射液稀释液浓度不宜超过0.25mg/ml，且滴注时间≥30min，所以使用依托泊苷100mg至少需要加入到400ml以上的氯化钠注射液中。第三十五页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.2.2、载体量实例蔗糖铁注射液蔗糖铁注射液给药方式有静脉滴注、静脉注射，或直接注射到透析器的静脉端。静脉滴注：只能用生理盐水稀释20倍。即每支（5ml：100mg）加入100ml0.9%NS中静滴，可浓不可稀。第三十六页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.2.2、载体量实例10%氯化钾注射液氯化钾静脉滴注时浓度不超过0.3%，换算成10%的氯化钾注射液即不超过3ml/100ml。门冬氨酸钾镁注射液每10毫升含钾量约等于2ml10%kcl复合磷酸氢钾注射液使用时应稀释至少200倍第三十七页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二有一些药物规定输注时的最高浓度，其实也就是规定了溶媒量，例如：利巴韦林注射液的输注液浓度应1.0mg/ml；长春西汀输注液浓度应<0.06mg/ml（否则有溶血的可能）；依托泊苷稀释液浓度不宜超过0.25mg/ml；阿奇霉素输注液浓度应在1.0-2.0mg/ml对于有溶媒量限制的病人原则上按照说明书使用，临床要多考虑如何减少输液而不是减少溶媒量2.2.2、载体量第三十八页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.3.1、给药途径

不同的给药途径，可使药物吸收速率和程度、血药浓度不同，药物的分布、消除也可能不同，甚至改变作用的性质。吸收速度的快慢及吸收数量的多少直接影响药物的起效时间及强度。给药途径是决定药物起效时间及强度的重要因素之一。在临床用药过程中应严格按照药品说明书推荐给药方式给药第三十九页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.3.1、给药途径实例维生素B1注射液

错误给药途径---静脉注射给药

分析---维生素B1，静脉注射给药容易引起过敏性休克等不良反应，且大量维生素B1短时间内入血会造成维生素B1中毒。

正确给药途径---肌肉注射给药第四十页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.3.1、给药途径实例肝素钠注射液

错误给药途径---肌肉注射给药

分析---肌肉组织毛细血管丰富，肌内注射肝素钠易致血肿

正确给药途径---皮下注射给药第四十一页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.3.1、给药途径实例奥美拉唑钠30mg+0.9%NS100mlivgtt发现输液管终端过滤器上有大量兰紫色沉淀附着

Why???第四十二页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.3.1、给药途径实例

奥美拉唑钠有供静脉滴注和静脉推注两种剂型，不能相互替代。如果将供静脉滴注的剂型用于静脉推注时，由于溶媒量仅10ml，溶液PH过高，易引起局部的强烈刺激；如果将供静脉推注的剂型溶解，稀释后用于静脉滴注，则由于溶液PH较低，且不含抗氧化的稳定剂（EDTA-2Na），在配置和使用过程中易出现变色、浑浊或产生沉淀。第四十三页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.3.1给药途径1.不宜皮下注射或肌内注射：10%葡萄糖酸钙注射液、注射用阿莫西林克拉维酸、注射用头孢噻肟钠（婴幼儿）、注射用盐酸万古霉素、呋塞米注射液2.不宜静注：维生素B1注射液、维生素B12注射液、丙酸睾酮注射液、黄体酮注射液、卡介菌多糖核酸注射液、注射用糜蛋白酶3.不宜静推：注射用伏立康唑、硫酸庆大霉素注射液、注射用盐酸万古霉素、注射用帕米膦酸二钠、凝血因子Ⅷ（国产）、盐酸氯丙嗪注射液、浓钾、浓钠、注射用硝普钠、复合磷酸氢钾注射液第四十四页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.3.2、给药剂量给药剂量会对药物作用产生影响，剂量不同，机体对药物的反应程度也不同

1.对药物不良反应的影响：在一定的范围内，随着给药剂量的增加，药物作用逐渐加强；超过一定范围，随着给药剂量的增加可产生药物的不良反应或中毒

2.对药物作用强度的影响：同一药物在不同剂量时，作用强度不同，用途可能也不同

3.个体化给药：不同个体对药物的反应性存在差异，需注意用药剂量

因此，应根据药品说明书给予正确的药物剂量，不应过大或过小第四十五页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.3.2、给药剂量醒脑静30ml+……【正确用量】每次10-20ml胸腺五肽2mg+…【正确用量】1次1mg，1日1-2次门冬氨酸钾镁4.0g+……【正确用量】1次2.0g西咪替丁0.8g+……【正确用量】每次0.2-0.6g脑蛋白水解物90mg+……【正确用量】一般每日60mg脂溶性维生素（Ⅱ）2支+…【正确用量】每日1支葛根素0.6g+……【正确用量】每日0.2-0.4g二丁酰环磷腺苷钙80mg+【正确用量】每日40mg胞磷胆碱钠0.75g+……【正确用量】每日0.25-0.5g氨基己酸8.0g+……【正确用量】初量2.0-6.0g红花黄色素氯化钠100mlbid【正确用量】每日100ml第四十六页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二注射用盐酸博来霉素：总剂量不可超过400mg注射用硫酸长春新碱：最大不大于2mg，大于65岁者最大每次1mg氨茶碱注射液：极量一次0.5g,一日1g异甘草酸镁注射液/天晴甘美：如病情需要，每日可用至0.2g注射用氨苄西林钠：一日最高剂量为14g分，2-4次注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠/舒普深（1:1）：每日剂量可增加到8g注射用氨曲南：最高剂量每日8g第四十七页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二重酒石酸间羟胺注射液：极量一次100mg(每分钟0.3-0.4mg)布美他尼注射液：最大剂量为每日10mg呋塞米注射液：每日总剂量不超过1g注射用七叶皂苷钠：一日总量不得超过20mg注射用头孢唑林钠：严重感染可增加至一日6g，分2-4次注射用头孢孟多酯钠：危及生命的感染或由非敏感性细菌所引起的感染，剂量为2g/4h（或12g/天）注射用头孢噻肟钠：一日最高剂量不超过12g，分2-3次注射用头孢唑肟钠：最高剂量3-4g/次，q8h注射用阿昔洛韦：成人一日最高剂量按体重为30mg/kg,或按体表面积为1.5g/m2注射用米卡芬净钠/米开民：剂量可增加至300mg/天注射用哌拉西林钠：一日总剂量不超过24g注射用头孢曲松钠：日剂量可增至4克，每日一次或q12h第四十八页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.4.1、给药频次药物的给药频次应根据药物的消除速率、病情需要而定。对半衰期短的药物，给药次数相应增加；对于消除慢、毒性大的药物，应规定每日的用量和疗程。患者肝肾功能减低时，应适当减少给药次数，以防止蓄积中毒第四十九页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.4.1、给药频次抗菌药物的给药间隔取决于其半衰期、药动学和药效学特点及抗生素后效应（PAE）根据抗菌药物的后两个特征，分为浓度依赖型抗生素及时间依赖型抗生素两大类原则上浓度依赖性抗菌药物应将其1日剂量集中使用，适当延长给药间隔，以提高血药峰浓度时间依赖型抗菌药物其效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑制时间（MIC）的时间，与血药浓度关系不大，故其给药原则上应缩短间隔时间，使24h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%，或者一个给药间隔期内超过MIC的时间必须大于40%-50%，方可达到良好的杀菌效果第五十页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.4.1、给药频次青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、克林霉素、部分大环内酯类抗生素属时间依赖型抗菌药

1.抗菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间（t），t＞MIC在24h内超过50%的临床有效

2.当血药浓度达到MIC的4-5倍时，杀菌率即处于饱和，此时再提高给药剂量，不会提高杀菌效果，反而会增加不良反应发生率

3.头孢曲松、阿奇霉素等因其半衰期较长、均可每天1次给药时间依赖型抗生素的用药原则是将给药间隔缩短，不必每次大剂量给药，一般3-4个半衰期给药1次，每日剂量分3或4次给药，日剂量1次给药无法满足抗菌要求且极易使细菌产生耐药性第五十一页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.4.1、给药频次氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑等PAE长的抗菌药多属于浓度依赖型抗菌药，其杀菌活性及临床疗效与血药浓度呈正相关，药物浓度越高，杀菌范围越广日剂量不变的情况下有较宽的给药间隔氨基糖苷类每日1次给药方案，可以增强组织穿透力及感染组织中抗菌药物浓度，同时由于谷浓度降低，能减少耳、肾毒性等不良反应的发生率，抑制耐药菌的发生氟喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星等由于半衰期较长和较明显的PAE，给药间隔时间可延长为12h，莫西沙星可每天1次给药第五十二页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.4.1、给药频次实例注射用胸腺肽a1（日达仙）错误：1.6mgqd皮下注射正确：每周2次注射用香菇多糖（金陵药业）错误：1mg+250mlNS或GSivgttqd正确：每周2次克林霉素磷酸酯错误：1.8g+GS500mlivgttqd正确：0.6g+NS100mlivgtttid头孢匹胺错误：1.0givgttqd正确：1gbid头孢孟多错误：4.0givgttqd正确：0.5-1.0g每4-8小时一次

第五十三页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.4.2、给药顺序先用头孢曲松后用磷霉素---错误分析：磷霉素和头孢曲松的作用机制都是干扰细菌细胞壁的合成。由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，使其完整性受到破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，通过不同的作用机制杀灭细菌。“时间差冲击疗法”，即先用磷霉素1小时后再静滴头孢曲松，此时抗菌效果好。第五十四页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.4.2、给药顺序先用克林霉素后用氨曲南---错误分析：克林霉素为速效抑菌剂，而氨曲南为繁殖期杀菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期杀菌剂不能发挥作用而降低疗效。先用大剂量的氨曲南1小时后再静滴小剂量克林霉素。第五十五页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.4.2、给药顺序先用环磷酰胺后用长春新碱---错误分析：先用长春新碱后用环磷酰胺可增效，给药顺序相反，则减弱疗效先用顺铂后用紫杉醇---错误分析：顺铂降低细胞色素P450酶功能，紫杉醇需P450同工酶CYP2C8和CYP3A4代谢。先给予顺铂，在用紫杉醇，紫杉醇的清除率减低约33%，先顺铂后给予紫杉醇，骨髓毒性加重，故应先紫杉醇脂质体后顺铂。第五十六页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.4.2、给药顺序先用氟尿嘧啶后用甲氨蝶呤---错误分析：若甲氨蝶呤与氟尿嘧啶同用或先给氟尿嘧啶再给甲氨蝶呤，均产生拮抗作用。甲氨蝶呤滴注4-６小时后再用氟尿嘧啶产生协同作用，疗效最好而且毒性减低；第五十七页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.4.2、给药顺序先用顺铂后用长春瑞滨----错误长春瑞滨对血管刺激性大，应先于顺铂使用，在化疗初始静脉尚未损伤，结构稳定，药物引对静脉引起不良反应较小。先用对组织刺激性大的长春瑞滨，后用顺铂，并在使用长春瑞滨前静推地塞米松以保护血管。第五十八页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.4.2、给药顺序先用长春新碱后用甲氨蝶呤，增效先用福达拉滨４小时后用阿糖胞苷，增效先用亚叶酸钙后用氟尿嘧啶，增效先用顺铂再用依托泊苷，增效先用大剂量甲氨蝶呤后用亚叶酸钙，解救先用小剂量紫杉醇15分钟后用大剂量，观察有无反应第五十九页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.5、药物相互作用概述配伍禁忌的概念避免配伍禁忌发生的方法药物配伍合理性审核输液管的配伍禁忌审核第六十页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二药物相互作用概念：药物相互作用是指药物的作用由于受到其他药物或化学物质的干扰，使该药的疗效发生变化或产生药物不良反应。疗效变化虽然有多种多样表现，但其结果只有两种可能性：作用增强或减弱。

第六十一页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二药物相互作用表现形式药物在药动学方面的相互作用氨苄西林+雌激素——减少肝肠循环，降低避孕效果环丙沙星+茶碱——增加茶碱血药浓度，延长半衰期，增加不良反应药物在药效学方面的相互作用青霉素类+氨基糖苷类——增强阿奇霉素+头孢菌素——拮抗药物在体外的相互作用输液瓶中的相互作用输液管中的相互作用第六十二页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二配伍禁忌概念

配伍禁忌是指两种或两种以上药物配伍在一起，引起药理上或物理化学上的变化，影响治疗效果甚至影响患者用药安全。无论药物相互作用或配伍禁忌，都会影响药物的疗效及其安全性。

第六十三页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二物理性配伍禁忌是指药物配伍时发生了物理性状变化，如某些药物研和时可形成低共溶混介物，破坏外观性状，造成使用困难化学性配伍禁忌是指配伍过程中发生了化学变化，如发生沉淀、氧化还原反应、变色反应，使药物分解失效药理性配伍禁忌是指配伍后发生的药效变化，增加毒性等第六十四页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二避免配伍禁忌发生的方法一般按照药品说明书、中国药典《临床用药须知》、配伍检索表以及现有资料报道的配伍禁忌进行判断如果单加药，该问题将简化为药物和溶媒之间的关系。多药的配伍禁忌较难控制，如果没有明确可配伍的药物，应该尽量单独使用，抗生素、化疗药、中成药这三类药品单用。单用加药注射器，避免残留液与配制药物间反应静滴前后用盐水进行冲管，特别是中西药之间第六十五页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二由于药物种类不断增多，以及疾病的多样性，药物联用越来越普遍。一袋输液中加有2-3种甚至4-5种药物的现象屡见不鲜，多种药物间的配伍问题越来越突出。在许多情况下肉眼看不出并不表示没有发生变化，微粒倍增现象随着添加药物的增多或PH的改变而出现，输液反应的发生与此有关。因此应该尽量把药物分开放在不同袋的载体中，合理配伍使用药物。合理的药物配伍不仅可增强疗效、减轻药物不良反应，而且也可减轻患者的躯体和经济负担，是处方审核的一项重要内容药物配伍合理性审核第六十六页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二输液剂的质量要求输液是特殊的注射剂，其特点是使用量大且直接进入血液循环，其质量要求除与一般注射剂相同外更有特殊性：输液剂的pH应接近血液的pH渗透压应为等渗或偏高渗不能引起血象的任何异常变化不得含有产生过敏反应的异性蛋白及降压物质不得添加任何抑菌剂无菌、无热原、澄明度、无刺激第六十七页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二静脉用药调配的特殊要求一般单糖、盐、高分子化合物溶液输液都比较稳定因治疗工作的需要，临床上往往需添加1种或多种药物至输液中联合应用静脉用药的相容性和稳定性的影响因素更为复杂，要考虑：药物本身的性质添加药物的配伍禁忌制剂中的附加剂，如缓冲剂、助溶剂、抗氧剂、稳定剂，附加剂之间或附加剂与配伍药物之间都可能出现配伍变化各生产厂家的工艺、处方、附加剂品种、用量往往不一，也应引起注意第六十八页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二影响静脉药物配置稳定性的因素药物降解溶媒组成改变pH改变缓冲剂直接反应离子作用聚合反应盐析作用配制量混合的顺序反应时间氧与二氧化碳的影响光敏感性温度成分的纯度微生物的污染微粒

静脉用药的调配是一复杂的系统工作，从本质上讲静脉用药调配过程是一个药物重配置过程。因此必须考虑静脉用药调配的相容性及稳定性。

第六十九页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二维生素c+维生素k：维生素c可增加毛细血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；维生素k可用于合成凝血因子，两者在药理作用上具有协同作用。但维生素c具有强还原性，与醌类药物如维生素k1、k3混合后可发生氧化还原反应而致维生素k1、k3疗效降低。因此两者不能配伍使用维生素c+胰岛素：维生素c在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，使胰岛素失活，可导致血糖升高维生素c+氢化可的松+氯化钠注射液：氢化可的松在pH7-8时最稳定，pH＜5产生沉淀，故不宜与维生素c配伍2.5配伍禁忌实例第七十页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.5配伍禁忌实例维生素c+核黄素磷酸钠：维生素c为酸性物质，核黄素磷酸钠为内源性维生素B2，是碱性物质，二者不宜混合配伍，可发生酸碱反应产生沉淀。维生素C+10%葡萄糖酸钙注射液：维生素C注射液辅料中含有碳酸氢钠，与含钙溶液混合可产生不溶性碳酸钙沉淀。

第七十一页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二

实例---胞磷胆碱注射液+注射用二丁酰环磷腺苷钙胞磷胆碱作为脑细胞复活药，对大脑功能恢复、促进苏醒有一定作用，主要用于急性颅脑外伤和颅脑手术的恢复。但胞磷胆碱的化学结构中含有磷酸根，两者合用时胞磷胆碱易与注射用二丁酰环磷腺苷钙的钙离子生成不溶性的螯合物，造成血管栓塞。此外还应注意，磷酸根还存在于地塞米松磷酸钠、克林霉素磷酸钠、三磷腺苷等药物中，它们都易于钙剂、林格液、乳酸钠林格液中的钙离子生成溶解度极低的磷酸钙沉淀，为临床输液造成隐患，应避免联合应用2.5配伍禁忌实例第七十二页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.5配伍禁忌实例注射用头孢曲松+含钙溶液注射用头孢曲松与含钙溶液混合后，立即产生白色不溶性沉淀，如果先后使用，可在输液管内产生沉淀，间隔使用入血后在体内也可发生反应产生沉淀，故二者需间隔48小时使用。第七十三页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.5忌钙配伍1.注射用头孢曲松钠、注射用头孢唑林钠、注射用头孢呋辛钠、注射用头孢孟多酯钠、注射用盐酸头孢替安、注射用头孢地嗪钠、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、注射用头孢曲松钠、盐酸克林霉素氯化钠注射液、注射用奥扎格雷、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、去乙酰毛花苷注射液2.含HPO4-：地塞米松磷酸钠注射液、复方磷酸氢钾注射液、三磷腺苷等药物等；3.含HCO3-：维生素C注射液等（含钙溶液：林格氏液（复方氯化钠）、葡萄糖酸钙注射液、乐加、力素等）第七十四页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二

实例---甘露醇甘露醇注射液+地塞米松注射液：甘露醇注射液作为高渗透组织脱水剂，主要用于各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。其在水中的溶解度（25℃）为1:6，常用浓度为20%，属过饱和溶液，容易析出沉淀，特别是在室温偏低时常析出结晶，不宜加入其他药物。地塞米松是临床常用的糖皮质激素，为白色或类白色结晶性粉末，几乎不溶于水，其注射液为有机酸钠盐，内含0.2%亚硫酸氢钠。与甘露醇混合使用时，可能析出甘露醇的结晶，患者使用后易引起电解质紊乱，导致高血钾甘露醇注射液+氯化钾注射液：甘露醇与氯化钾等电解质混合，会由于盐析作用而引起甘露醇结晶析出，静脉滴注时可引起小血管栓塞，故两者不可合用2.5配伍禁忌实例第七十五页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二须单独使用的药品抗肿瘤药物、抗微生物药物、鹿瓜多肽注射液、批准文号带“Z”药品（如醒脑净、参附、舒肝宁、艾迪、复方苦参注射液）、多烯磷脂酰胆碱注射液/易善复/天兴、脱氧核苷酸钠、思他宁、注射用奥美拉唑钠/奥西康、米乐松、沐舒坦、奥得金、爱维治、复方骨肽注射液第七十六页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二对于药物配伍禁忌，我们往往只注意到输液瓶中的配伍禁忌，而忽略了换药时输液管中的配伍禁忌，一旦发生此种不良反应会造成严重后果实例：在静脉滴注头孢哌酮-舒巴坦钠时，通过莫非管加入氨溴索，输液管中的药物全部变为乳白色。氨溴索还与头孢曲松、头孢唑啉钠、清开灵存在配伍禁忌。建议盐酸氨溴索注射液应单独使用，若由莫非管加入，则在加入前和加入后均应用生理盐水冲洗输液管输液管的配伍禁忌审核第七十七页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二2.6、中药注射剂的审核概述使用的基本原则常见配伍禁忌第七十八页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二中药注射剂的兴起和发展1、20世纪40年代：战争促成中药注射剂的产生——柴胡注射液1941年八路军129师制药所研制并生产2、50-60年代：兴起研究热潮——板蓝根注射液等20多个品种3、70年代：注射剂品种剧增——700种4、80年代后：1999-2005年，注射剂市场平均增长率35%2005年注射剂市场2.5亿元第七十九页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二中药注射剂的主要应用领域心脑血管病：丹参注射液、川芎嗪注射液、生脉注射液、灯盏花素注射液、黄芪注射液抗肿瘤：康莱特注射液、参芪扶正注射液、消癌平注射液、香菇多糖注射液细菌和病毒感染：双黄连注射液、穿心莲注射液、鱼腥草注射液、莲必治注射液、板蓝根注射液等风湿：黄瑞香注射液、正清风痛宁注射液、健骨注射液、红茴香注射液痔疮：消痔灵注射液第八十页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二中药注射剂不良事件（ADR）频发2005.12.29——葛根素事件葛根素注射液与急性血管内溶血相关2006.6.1——鱼腥草事件鱼腥草注射液ADR报告5488例，严重258例，死亡44人2008.10.7——刺五加事件黑龙江完达山药业生产的刺五加注射液导致严重的ADR，其中3例死亡2008.10.19——茵栀黄事件山西太行药业的茵栀黄注射液导致严重ADR，1例新生儿死亡第八十一页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二第八十二页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二中药注射剂临床使用基本原则严格掌握适应证，合理选择给药途径辨证施治，严格掌握功能主治严格掌握用法用量及疗程严禁混合配伍，谨慎联合用药用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测加强用药监护第八十三页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二调配中药注射剂的注意事项按照医嘱调配严格按照药品说明书规定的储存条件保存严格检查外观性状、生产厂家、批号、有效期等严格审核处方：姓名、年龄、性别、临床适应证、浓度、疗程调配前应认真阅读说明书，全面了解药物特性，选择合适溶媒，避免发生理化反应调配后应注意溶液稳定性，最好尽快使用缺乏配伍资料的药物应避免与其他中、西药配伍根据患者年龄、病情、药物性质等调节滴速，老年人、儿童、心功能不全者应慢滴合理安排输液顺序，存在配伍禁忌的两组药液应间隔给药或以GS、NS冲管过敏体质、肝肾功能不全者慎用医护人员和药师应及时通报和沟通中药注射剂相关信息，提高药品安全性突发事件的预警及应急处理的能力，保障用药安全单独使用、溶媒合适、浓度适宜、滴速要慢、疗程要短第八十四页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二常用中药注射剂的配伍禁忌注射用葛根素+碳酸氢钠注射液——变黄

【建议】酚羟基与金属离子络合，避免加入电解质类丹参酮A磺酸钠注射液+氯化钾注射液——浑浊、沉淀【建议】氯化钾使丹参酮A磺酸钠被盐析，应分开使用灯盏细辛注射液+葡萄糖注射液——黑色沉淀

【建议】禁配，改用0.9%氯化钠注射液第八十五页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二常用中药注射剂的溶媒选择5%葡萄糖注射液（5%GS）：参麦注射液、复方丹参注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液、华蟾素注射液、大株红景天注射液等0.9%氯化钠注射液（0.9%NS）：复方苦参注射液、灯灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、黄连素注射液、清开灵注射液等第八十六页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二中药注射剂的审核要点

近年来，多个品种的中药注射剂因发生严重不良事件或存在严重不良反应被暂停销售使用。2008年，国家卫生部医政司为保障医疗安全和患者用药安全，颁布了“关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知”，其中明确规定了中药注射剂临床使用基本原则，可作为药师审核中药注射剂的参考规范。第八十七页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二

“关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知”1.选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药；必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测2.辩证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辩证用药，严格按照说明书规定功能主治使用，禁止超功能主治用药3.严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药4.用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用第八十八页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二5.严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题6.对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。7.加强用药监护。用药过程中应密切观察用药反应，特别是开始30min。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。第八十九页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二三、特殊人群用药医嘱审核要点老年人用药医嘱审核要点小儿用药医嘱审核要点妊娠期用药医嘱审核要点第九十页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二老年人用药医嘱审核要点

老年人用药问题随着人口老龄化现象的日益普遍而越来越受到人们的关注。老年人用药量逐年上升，药物不良反应的发生率也明显增加。审核老年人用药医嘱首先需要了解老年人的药动学和药效学特点，掌握老年人用药原则，严格控制老年人的用药剂量，从而保证老年人的用药安全老年人药动学特点老年人药效学特点老年人用药原则第九十一页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二老年人药动学特点吸收胃肠道ph值升高药物吸收（酸性吸收下降，碱性吸收增加）消化液的分泌减少腔道容积减少药物吸收粘膜面积萎缩组织血流灌注减少胃排空和肠蠕动情况减慢药物吸收第九十二页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二老年人药动学特点分布机体构成组分水分脂肪成分血浆蛋白白蛋白结合力器官血流量

第九十三页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二老年人药动学特点代谢肝细胞数量减少肝脏重量减轻药物代谢肝血流量减少第九十四页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二老年人药动学特点排泄肾重量肾小球细胞数药物排泄肾小管上皮细胞数肾动脉硬化肾血流第九十五页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二老年人药效学特点

老年人由于患有多种疾病，合用多种药物、体内重要器官和各系统功能增龄性降低，受体数目及亲和力等发生改变，而使药物反应性调节能力和敏感性改变对大多数药物敏感性增高、作用增强对少数药物敏感性降低、反应减弱对药物耐受性降低用药依从性较差而影响药效第九十六页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二

（1）对中枢抑制药敏感性增加：因老年人高级神经系统功能减退，脑细胞数、脑血流量和脑代谢均降低，因此，对中枢抑制药很敏感。如对有镇静作用或有镇静不良反应的药物，均可引起中枢的过度抑制；对吗啡的镇痛作用、利多卡因、苯二氮卓类等敏感性增加，故而用药剂量应相应减少

1.对大多数药物敏感性增高、作用增强第九十七页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二（2）使影响内环境稳定的药物作用增强：老年人内环境稳定调节能力降低，使影响内环境的药物作用增强。

a.血压调节功能不全，易引起直立性低血压。老年人压力感受器反应降低，血压调节功能不全，很多药物可引起直立性低血压，发生率和程度比青壮年高，如吩噻嗪类、肾上腺素受体阻断药等较为明显。表明老年人内环境稳定功能损害时，可影响药物的效应

b.体温调节能力降低，当使用氯丙嗪、巴比妥类、地西泮、三环类抗抑郁药、强镇痛药、乙醇等药物时，易引起体温下降

c.使用胰岛素时，易引起低血糖反应第九十八页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二(3)对肝素及口服抗凝药非常敏感：老年人肝合成凝血因子的能力减退，通过饮食摄入维生素K减少，或维生素k在胃肠道吸收减少，使维生素k缺乏，以及老年人血管变性，止血反应减弱，故对口服抗凝药华法林和肝素的作用比青壮年敏感，易产生出血并发症(4)对肾上腺素敏感：小剂量肾上腺素对年轻人并不能引起肾血管明显收缩，而同样剂量的肾上腺素却可使老年人肾血流量降低50%-60%、肾血管阻力增加2倍以上(5)对耳毒性药物敏感:老年人对耳毒性药物如氨基糖苷类抗生素、依他尼酸等很敏感，易引起听力损害(6)药物变态反应发生率增加：老年人免疫功能降低，可使药物变态反应发生率增高第九十九页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二老年人药效学特点2.对少数药物敏感性降低、反应减弱对由于多种内分泌的受体数目可随年龄增长而减少，相关药物效应降低，如对类固醇、胰岛素及β受体兴奋药过敏性下降第一百页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二老年人药效学特点3.对药物耐受性降低(1)多药合用耐受性明显下降。如利尿药、镇静催眠药各一种并分别服用，可能耐受性良好，但若同时合用，则老年患者可能不能耐受，易出现直立性低血压。所以合并用药，要注意调整剂量、尽量减少用药品种(2)对胰岛素和葡萄糖耐受力降低。由于老人大脑耐受低血糖的能力较差，故易发生低血糖昏迷(3)对易引起缺氧的药物耐受性差。因为老年人呼吸、循环功能降低，应尽量避免使用这类药物(4)老年人肝功能下降，对利血平及异烟肼等损害肝脏的药物耐受性下降(5)对排泄慢或易引起电解质失调的药物耐受性下降。故使用剂量宜小，间隔时间宜长4.用药依从性较差而影响疗效第一百零一页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二老年人用药原则选药原则

确定诊断，明确用药指征。应尽量认清疾病的性质和严重程度，据此选择有针对性的药物，不要盲目对症治疗，妨碍对疾病的进一步检查和诊断。尽量减少药物种类，避免使用老年人禁忌或慎用的药物。老年人除急症或器质性病变外，一般应用最少药物和最低有效量来治疗剂量原则

老年人用药量在“中国药典”规定为成年人量的3/4；80岁以上老年人，最好不要超过成年人剂量的1/2。一般来说，老年人初始用药应从小剂量开始，开始用成年人量的1/4-1/2，然后根据临床反应调整剂量，逐渐增加到最合适的剂量，每次增加剂量前至少要间隔3个血浆半衰期，一般直至出现满意疗效而无不良反应为止第一百零二页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二小儿用药医嘱审核要点

儿童是一个具有特殊生理特点的群体，处在生长发育阶段，机体各系统、各器官的功能尚未发育完善，对药物吸收、发布、代谢、排泄差别很大，在不同的阶段对药物的反应也不同。因此，了解儿童的生理特点及药动学特点，掌握小儿用药原则，准确计算小儿用药剂量，是小儿用药医嘱审核的重点，以保证儿童合理安全用药

第一百零三页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二儿童药动学特点（1）吸收：新生儿可很好地口服吸收新生儿肌肉给药吸收不完全药物更易透皮吸收分布：婴幼儿脂肪含量较成年人低，脂溶性药物血浆游离浓度增高婴幼儿体液及细胞外液容量大，水溶性药物血浆游离浓度降低婴幼儿血浆蛋白结合率低，游离型药物较多，高胆红素血症，甚至核黄疸血-脑屏障不完善，多种药物均能通过，毒性增高第一百零四页，共一百一十三页，编辑于2023年，星期二儿童药动学特点（2）代谢：肝酶系统不成熟，出生8周后才达正常成年人水平。8周内对依赖微粒体代谢酶系统灭活的药物敏感。还原硝基和偶氮的能力低，与葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽结合反应的能力低，对依赖这些反应灭活的药物非常敏感。新生儿若大量给予氯霉素可能引起中毒反应，导致灰婴综合征排泄：肾血流量、肾小球滤过率、肾小管最大排泄量均低于成年人肾小管分泌酸能力低，影响碱性药物排泄，易导致蓄积中毒