超声引导静脉穿刺置管课件

超声引导静脉穿刺置管

中心静脉置管可用于血液动力学监测、给予血管活性药物和强心药物、静脉取样、补液以及胃肠外营养。因此中心静脉穿刺技术对于麻醉医生是必需的一项技能。传统的中心静脉穿刺主要依靠可见的或可触及的解剖标志，穿刺的成功与否取决于操作者的技术与经验，以及患者自身情况。CentralVenousAccess中心静脉置管中心静脉置管传统盲穿法右侧颈内静脉穿刺的径路有13种之多。高位中高位中位低位超低位前径路后径路······盲人探路传统颈内静脉置管：

胸锁乳突肌三角定位小儿肌肉薄弱者穿刺困难的原因肥胖患者颈部解剖标志不易识别穿刺困难的原因如果遇到严重休克的病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉，导致定位困难。传统颈内静脉置管：

动脉搏动定位颈部畸形颈部僵硬插管部位有外科手术史穿刺困难的原因

无法平卧右颈内静脉的解剖变异穿刺困难的原因颈内静脉的位置变异相当常见

VariablelocationofInternalJugularVein如颈内静脉不在颈总动脉外侧,那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿刺方向,成功率将难以保证。颈内静脉随着颈部旋转而移动。左侧颈内静脉右侧颈内静脉0%14%18%14%1%1%66%14%1%70%LeftRight传统方法下的静脉导管

置入可能发生的并发症气胸血肿血胸乳糜胸气体栓塞臂丛神经损伤急性脑缺血导管错位导管打结心律失常右侧气胸不同穿刺入路的并发症发生率发生率(％)颈内静脉锁骨下静脉股静脉误穿动脉6.3~9.43.1~4.99.0~15.0血肿<0.1~2.21.2~2.13.8~4.4血胸N/A0.4~0.6N/A气胸<0.1~0.21.5~3.1N/A合计6.3~11.86.2~10.712.8~19.4？血肿尤其是需要血液透析的病人，导管较粗，而病人又常处于抗凝状态，很容易在误穿动脉后形成颈部血肿。穿刺并发症右颈内静脉导管

偏行至右锁骨下静脉穿刺并发症

穿刺针误入动脉，动脉损伤导致管腔狭窄，最后急性脑缺血而致脑梗死。超声引导静脉置管技术常规技术操作规范旧金山IARS80th

国际麻醉临床与科研年会在美国应用现状特征静脉动脉表现

黑色

黑色管壁

薄

厚（三层结构）波动

无

有多普勒频谱

血流信号连续、低速，随呼吸而变化

脉冲式血流信号，有明显峰值按压探头

可压缩，可完全塌陷

不可压缩乏氏运动

显著增粗

不显著增粗超声下如何区分动静脉乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作超声下如何区分动静脉静脉动脉超声引导静脉置管第一个大样本临床调查研究例数成功率传统技术超声引导误穿颈动脉穿刺时间首次穿刺成功率传统技术穿刺

PK

超声引导穿刺一、平面内技术二、平面外技术超声引导血管穿刺技术平面内技术(in-plane)平面外技术(out-of-plane)超声引导应用于静脉置管进针前评估进针过程实时引导进针前评估可以清晰观察静脉走行、直径、宽度、深度、血流情况，有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。可测量穿刺点至静脉的距离。右颈内静脉的解剖变异动脉外上方动脉正上方静脉瓣显像静脉瓣静脉瓣纵切面横断面能量多普勒图像当探头压迫时，静脉可被压扁。颈内静脉颈总动脉：脉冲式血流信号颈内静脉：血流信号连续、低速，随呼吸而变化多普勒频谱图像静脉直径与深度排除静脉血栓正常静脉:管腔内为无回声，可压闭。静脉血栓:管腔内有低回声不能压闭。进针过程实时引导1、超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况2、可以直观地看到穿刺针刺入静脉内3、避免并发症的发生4、提高穿刺一次成功率针尖进入静脉

（平面外技术：横断面）针尖进入静脉

（平面内技术：纵切面）改良

Seldinger技术钢丝在静脉腔内扫描

横断面纵切面导管在静脉腔内扫描超声引导婴幼儿股静脉置管超声引导下的动脉置管把超声探头放入一个预先加入耦合剂的无菌护套内。抚平探头表面上的护套，以免有皱褶或者残留的空气妨碍密切接触。在探头上缠一条橡皮筋来避免探头在超声检查时移位。在皮肤上应用无菌耦合剂（或碘伏），以消除探头和皮肤之间的残留空气。无菌探头的准备超声引导血管穿刺操作（平面内）超声引导血管穿刺操作（平面外）操作注意事项穿刺时需保持头低位20°，使静脉充盈。由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷,给穿刺带来困难。因此超声探头应轻触皮肤。若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液,即缓慢地边吸边退,直至回抽到血液。静脉具有可压缩性。如果不能被压缩──不要硬压!!因为可能是──

动脉、栓塞的静脉或者淋巴结！最轻的皮肤接触AV进针方向股动脉股静脉股神经操作误区：只要看到了静脉，就不需要讲究穿刺点，对准穿就一切OK

？超声引导下血管穿刺，平面内与平面外两种技术均可行。利用平面外技术时皮肤到血管的穿刺距离较小，穿刺路径与血管长轴方向平行。经正中偏外侧入利用平面内技术进行穿刺。在置管时推荐将超声探头斜放，在此平面内进针置入导管。平面内VS.

平面外确定目标血管确定尺寸,位置明确异常的解剖结构减少病人的痛苦和焦虑减少穿刺失败率和相关的并发症超声引导技术的优点历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(

)A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)近代交通由