肌肉病北大医学部课件1

肌肉病北大医学部课件（优选）肌肉病北大医学部课件DefinitionEtiologiesPathogenesisClinicalfeaturesDiagnosisTreatmentKeyPointsDefinition神经-肌肉接头处—定位(neuromuscularjunction)发生传递障碍的

(transmissiondisfunction)

获得性

(acquired)

自身免疫病—定性(auto-immunedisease)Etiologies免疫学说15%MG患者合并胸腺瘤，70%的MG患者胸腺肥大、淋巴滤泡增生免疫介导遗传学说：与人类白细胞抗原（HLA）基因相关性胸腺肌样细胞表面AChR构型改变AChRAb病毒、非特异性感染因子Pathogenesis神经末稍神经冲动突触前膜Ca2+内流囊泡释放Ach入突触间隙失活再摄取胆碱酯酶突触后膜AChR突触后膜去极化肌肉收缩Na+内流肌肉synapse电压门控钙通道产生AChR自身抗体，AChR受损或减少神经肌肉接头疾病的发病机制涉及不同的环节重症肌无力肉毒杆菌中毒高镁血症抑制胆碱酯酶活力→ACh作用过度延长阻碍Ca2+进入神经末梢影响ACh释放有机磷中毒Lambert-Eaton氨基甙类药物ACh合成和释放减少美洲箭毒素与AChR结合，阻断Ach与AChR结合突触前膜突触间隙突触后膜晨轻暮重的骨骼肌易疲劳AChR-Ab：突触前膜1.中国神经科学杂志，2002，18：473-4763．危象(Crisis)09（正常值1.胆碱能危象(Cholinergiccrisis)IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌严重受累无运动神经元病：进行性脊肌萎缩肌病：甲亢性肌病、进行性营养良、多发性肌炎(acquired)抗胆碱酯酶药不敏感所致Etiologies呼吸:一旦出现呼吸肌麻痹,及时呼吸管理.电生理检查：右眼轮匝肌41%常染色体显性遗传，家族性、散发LaboratoryStudiesLaboratoryStudies4、疲劳试验(Jolly试验)4、疲劳试验(Jolly试验)溴吡斯的明(pyridostigminebromide)女vs男=3vs2女性：20-40岁男性：>50岁

家族性罕见

1、流行病学特点clinicalfeaturesclinicalfeatures部分或全身骨骼肌(skeletalmuscle)异常易疲劳(fatigue)，呈波动性活动后加重休息后减轻晨轻暮重2.症状—肌无力

眼外肌上睑下垂(ptosis)

复视(diplopia)

眼球运动受限瞳孔括约肌不受累90%以上首发clinicalfeatures2.症状—肌无力IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌严重受累无低频使波幅降低,高频可使波幅增高可呈(+),但不明显血清AChR-Ab增高血清AChR-Ab增高产生AChR自身抗体，AChR受损或减少青少年起病,男>女，多于饱餐或过劳起病,IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌严重受累无(transmissiondisfunction)LaboratoryStudies高频波幅递增至200%以上(PeriodicParalysis)晨轻暮重的骨骼肌易疲劳晨轻暮重溴吡斯的明(pyridostigminebromide)DifferentialDiagnosis膀胱括约肌平滑肌不受累面肌、咀嚼肌、咽喉肌颈肌四肢骨骼肌clinicalfeatures2.症状—肌无力奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、青霉胺、心得安、苯妥英、锂、四环素及氨基糖甙类抗生素感染、妊娠和月经前常，精神创伤、过度疲劳等避免使用的药物加重病情原因及诱因clinicalfeatures加剧症状急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力以致不能维持换气功能3．危象(Crisis)诱发、加重因素肺部感染胸腺切除术情绪波动系统性疾病致死原因clinicalfeaturesCrisis胆碱能危象(Cholinergiccrisis)肌无力危象(Myastheniccrisis)反拗性危象(Irritabilliticcrisis)clinicalfeatures4、Osserman临床分型I型（眼肌型）15%~20%，仅眼肌受累 IIa型（轻度全身型）30%，进展缓慢，无危象，可合并眼肌受累，对药物敏感IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌严重受累无危象，药物敏感性欠佳III型（重症激进型）15%，6月内达高峰、肌无力危象、胸腺瘤高发、药效差、病死率高IV型（迟发重症型）10%，II型2~3年后转化成、预后差V型（伴肌萎缩型）少见，6个月内出现肌萎缩判断预后、选择治疗clinicalfeaturesLaboratoryStudies1、胸部CT肺窗平扫纵隔窗平扫纵隔窗增强胸腺瘤正常纵隔窗升主A肺A胸腺临床特征为部分或全身骨骼肌异常的易疲劳。左侧睑裂4mm，右侧睑裂6mm，双眼，骨骼肌(skeletalmuscle)异常糖皮质激素：甲基泼尼松龙腾喜龙(tensilon)试验复视(diplopia)低频使波幅降低,高频可使波幅增高4、疲劳试验(Jolly试验)胸腺瘤高发、药效差、病死率高（hyperkalemicPeriodicParalysis)血清AChR-Ab增高晨轻暮重的骨骼肌易疲劳MG的诊断思路

（Approachtodiagnosis）09（正常值1.上睑下垂(ptosis)肌病：甲亢性肌病、进行性营养良、多发性肌炎腾喜龙或新斯的明试验阳性LaboratoryStudies5mmol/L以下,最低可及LaboratoryStudies约90%全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应——神经肌肉传递障碍动作电位波幅递减10%以上为阳性2．电生理检查低频波幅递减-5HZ右面神经（眼轮匝肌）LaboratoryStudies3．血AChR-Ab滴度测定85%~90%全身型、50%~60%单纯眼肌型MG患者，特异性99%，敏感性88%。线粒体肌病、SLE血AChR-Ab滴度↑滴度正常不能排除诊断70%血清阴性MG抗肌肉特异性激酶抗体(Musk-Ab)阳性LaboratoryStudies4、疲劳试验(Jolly试验)受累肌肉重复活动后使肌无力明显加重下蹲眨眼咀嚼50次新斯的明(neostigmine)试验新斯的明1mg+阿托品0.5mg,im；或新斯的明1.5mg+阿托品1mg,im。每10分钟一次，共观察60分钟。腾喜龙(tensilon)试验

5、抗胆碱酯酶药物试验注射前注射后LaboratoryStudies重症肌无力的研究现状。中国神经科学杂志，2002，18：473-476最新标准Diagnosis晨轻暮重的骨骼肌易疲劳腾喜龙或新斯的明试验阳性除外其他疾病低频重复电刺激神经相应肌肉动作电位波幅递减血清AChR-Ab增高神经肌肉接头突触后膜皱褶减少、AchR减少DifferentialDiagnosis类重症肌无力综合征（Lambert-EatonMyasthenicsyndrom，LEMS）MGLambert-Eaton综合征病变性质及部位自身免疫病,突触后膜AChR病变导致NMJ传递障碍自身免疫病,累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道患者性别女性居多男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症,如肺癌临床特点眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波动性肌无力,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重四肢肌无力为主,下肢症状重,脑神经支配肌不受累或轻疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现药物试验(+)可呈(+),但不明显低频\高频重复电刺激波幅均降低,低频更明显低频使波幅降低,高频可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高LEMS低频波幅递减-5Hz右面神经MG高频波幅递增至200%以上

-20Hz左尺神经重复电刺激LEMS肌病：甲亢性肌病、进行性营养良、多发性肌炎周期性瘫痪周围神经病：GBS、动眼神经麻痹运动神经元病：进行性脊肌萎缩脊髓病：脊髓炎DifferentialDiagnosisLambert-Eaton综合征骨骼肌肌膜钙离子通道功能异常，机制不明AChR-Ab：突触前膜1.波幅均降低,低频更明显DifferentialDiagnosis补钾:10%氯化钾50ml口服,24小时内总糖皮质激素：甲基泼尼松龙DifferentialDiagnosis胸部CT：，增强不均匀强化。腾喜龙或新斯的明试验阳性1~2mmol/L),心电图可见U波。85%~90%全身型、50%~60%单纯眼肌型MG患者，特异性99%，敏感性88%。获得性高频波幅递增至200%以上运动神经元病：进行性脊肌萎缩III型（重症激进型）15%，6月内达高峰、肌无力危象、重症肌无力的研究现状。5mmol/L以下,最低可及青少年起病,男>女，多于饱餐或过劳起病,IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌严重受累无胸部CT：，增强不均匀强化。MG的诊断思路

（Approachtodiagnosis）四肢无力无感觉异常有易疲劳晨轻暮重MGLEMS新斯的明试验（＋）递减（－）重频电刺激递增无持续性肌肉电图肌源性肌活检多发性肌炎肌营养不良神经源性运动神经元病ComplaintSigns患者，女性，51岁，持续双侧2月、四肢乏力3周，活动后明显、休息后可减轻，。同时自觉进食时间较以前长，。无吞咽困难和饮水呛咳、视物成双、肢体麻木或疼痛及呼吸困难。大小便正常，无发热。既往：无特殊左侧睑裂4mm，右侧睑裂6mm，双眼，。双下肢远端V级，近端IV+级。无肌萎缩与压痛，腱反射、病理征、感觉系统（—）上眼睑下垂提上睑肌晚上明显，清晨较轻咀嚼费力咀嚼肌内视差下视受限下直肌内直肌定位诊断双上肢远端V-级，近端IV级骨骼肌肌LaboratoryStudies血尿便常规、电解质、甲功、肝肾、心肌酶、免疫八项正常AChR-Ab：突触前膜1.09（正常值1.1），突触后膜1.23（正常值1.1）电生理检查：右眼轮匝肌41%17%。

疲劳试验：眨眼试验新斯的明试验：胸部CT：，增强不均匀强化。肺内正常定位诊断神经-肌接头突触后膜↑低频刺激波幅降低（+）高频刺激波幅递减（+）前纵膈2×3.4cm低密度影定性诊断肌无力、感觉（一）有持续性易疲劳晨轻暮重MGLEMS新斯的明试验（＋）递减（－）重频电刺激递增MG的诊断标准神经肌肉接头突触后膜皱褶减少乙酰胆碱受体减少晨轻暮重的骨骼肌易疲劳腾喜龙或新斯的明试验阳性低频重复电刺激神经时相应肌肉动作电位波幅递减血清AChR-Ab增高除外其他疾病Treatment溴吡斯的明(pyridostigminebromide)60mg口服，4次/d。少数患者可用新斯的明1~2mg，肌注可改善症状，但不能影响病程1、对症—抗胆碱酯酶药毒蕈碱样症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小和出汗等副作用阿托品0.4mg肌肉注射

1、对症—抗胆碱酯酶药观察体征瞳孔肠鸣音腺体分泌Treatment2、病因治疗长效免疫治疗胸腺切除术：首选糖皮质激素：甲基泼尼松龙免疫抑制(环磷酰胺,硫唑嘌呤）血浆置换：静脉免疫球蛋白短效免疫治疗危象Treatment非胸腺瘤：胸腺切除胸腺瘤：胸腺切除＋局部放疗外科治疗术后术前术中术前术后Treatment诱发原因：抗胆碱酯酶药量不足肺部感染或大手术(包括胸腺切除术)后（1）肌无力危象最常见，注射腾喜龙后症状减轻可证实保持气道通畅危象的处理Treatment立即停用抗胆碱酯酶药（2）胆碱能危象抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙静脉注射无效或加重出现肌束震颤及毒蕈碱样反应Treatment应停用抗胆碱酯酶药，输液维持或改用其他疗法（3）反拗危象抗胆碱酯酶药不敏感所致腾喜龙试验无反应Treatment预后

（Prognosi）Mostpatientswithmyastheniagraviscanleadnearlynormalliveswithtreatment.SummaryMG是一种神经肌肉接头处发生传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特征为部分或全身骨骼肌异常的易疲劳。主要与LEMS鉴别。周期性瘫痪(PeriodicParalysis)KeyPointsPathogenesisClinicalfeaturesDiagnosisTreatment低血钾型周期性瘫痪（hypokalemicPeriodicParalysis)常染色体显性遗传，家族性、散发骨骼肌肌膜钙离子通道功能异常，机制不明Pathogenesis遗传性骨骼肌离子通道病2、高血钾和正常血钾型周期性瘫痪（hyperkalemicPeriodicParalysis)骨骼肌钠离子通道功能异常1、低血钾型周期性瘫痪反复发生骨骼肌弛缓性瘫痪ClinicalFeatures青少年起病,男>女，多于饱餐或过劳起病,

双下肢开始,对称性,近端为著,严重者可致呼吸麻痹。无感觉异常常见低血钾(<3.5mmol/L以下,最低可及

1~2mmol/L),心电图可见U波。发作间期正常ClinicalFeaturesclinicalfeaturesDifferentialDiagnosis。Mostpatientswithmyastheniagraviscanleadnearlynormalliveswithtreatment.遗传学说：与人类白细胞抗原（HLA）基因相关性电生理检查：右眼轮匝肌41%IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌严重受累无左侧睑裂4mm，右侧睑裂6mm，双眼，阻碍Ca2+进入神经末梢腾喜龙或新斯的明试验阳性09（正常值1.ClinicalFeatures骨骼肌青少年起病,男>女，多于饱餐或过劳起病,IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌严重受累无4、疲劳试验(Jolly试验)低频使波幅降低,高频可使波幅增高（优选）肌肉病北大医学部课件胸部CT：，增强不均匀强化。阻碍Ca2+进入神经末梢典型病史与症状血钾低心电图特征改变补钾治疗效果好Diagnosis女vs男=3vs2动作电位波幅递减10%以上为阳性女vs男=3vs2双下肢开始,对称性,近端为著,严重者可致发生传递障碍的IIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌严重受累无17%。胸腺瘤高发、药效差、病死率高神经肌肉接头突触后膜皱褶减少乙酰胆碱受体减少EtiologiesclinicalfeaturesIIb型（中度全身型）25%，骨骼肌和延髓肌严重受累无09（正常值1.17%。5mg+阿托品1mg,im。LaboratoryStudies(transmissiondisfunction)clinicalfeatures最常见，注射腾喜龙后症状减轻可证实呼吸:一旦出现呼吸肌麻痹,及时呼吸管理.3．血ACh