第二章-康复治疗理论课件

第二章康复治疗理论残疾分类国际残疾分类（1980ICIDH分类）1、残损：又称结构功能缺损，是指人的生理、心理或某个部位受到损害，对独立生活和工作学习有一定程度的影响，但个人生活仍能自理。其影响在组织器官水平上。42、残疾：又称个体能力障碍，现改为活动受限，是指残损带来的人体某种功能的降低或丧失。患者不能以正常的方式和范围独立进行日常生活活动，其影响在个体水平上。下肢残患者，不能用双腿步行；可以坐轮椅，拄拐53、残障：又称社会能力障碍，现改为参与与受限，是指一个人由于残损或残疾处于不参与社会生活的地位，以致限制或阻碍了根据其年龄、性别、社会与文化条件所能发挥的正常作用，其影响在社会水平方面。6举例说明一位高血压患者发生脑卒中，导致右侧偏瘫合并严重语言障碍。其残损是指患有高血压及大脑功能受损，其残疾是指说话、行走及体力功能降低，其残障则表现为工作能力、生活自理能力及社会活动能力部分或完全丧失。78国际功能分类（ICF）分类联合国第54届世界卫生大会于2001年5月通过实行新的国际残疾分类，即《国际功能、残疾和健康分类》（internationalclassificationOffunctioning，disabilityandhealth，ICF），这一分类系统的理论模式如图1.这一理论模式反映了近年来人们对功能概念、残疾概念、健康与康复概念的新认识。910我国使用的残疾分类法1987年全国残疾人抽样调查分类，按残疾部位分为五大类，1、视力残疾：是指由于各种原因导致双眼视力障碍或视野缩小，很难做到一般人所能从事的工作、学习或其他活动。它又可分为：1）盲（一级盲无光感或＜0.02，或视野半径＜5°）、二级盲（≥0.02且小于0.05；或视野半径＜10°）2）低视力（一级低视力≥0.05且＜0.1；二级低视力≥0.1且小于0.3）112、听力语言残疾:听力残疾只是由于各种原因导致双耳听力丧失或听觉障碍，而听不到或听不清周围的声音。语言残疾是指由于各种原因导致不能说话或语言障碍，从而很难同一般人进行正常的语言交往活动。包括：（1）听力和语言功能完全丧失。（聋哑人）（2）听力丧失，而能说话或构音不清。（千手观音-谭利华）（3）单纯语言障碍，包括失语、失音、构音不清或口吃。（4）听力残疾分类：A聋（一级聋、二级聋）B重听：听觉不灵敏（一级重听、二级重听）单纯语言残疾不分等级。123、智力残疾：人的智力明显低于一般人的水平，并显示出适应行为的障碍，包括在智力发育期间（18岁内），由于各种有害因素导致的精神发育不全或智力迟缓。智力发育成熟以后，由于各种原因导致的智力损害或老年期的智力衰退。正常为（80-120）分类如下：1）一级智力残疾，极重度（IQ＜20或25）2）二级智力残疾，重度（IQ为20-35或40）3）三级智力残疾，中度（IQ为35-50或55）4）四级智力残疾，轻度（IQ为50-70或75）134、肢体残疾：人的四肢残缺或四肢躯干麻痹、畸形，导致人体运动系统不同程度的功能丧失或功能障碍。分类如下：一级肢体残疾；二级肢体残疾；三级肢体残疾；注：以下几种情况不属于肢残范围。1）留有拇指、食指或中指，而失去另三个指头。2）保留足跟而失去足的前半部者。3）双下肢长度差距小于5㎝者。4）小于70°的驼背或小于45°的脊柱侧凸。145、精神病残疾：病人病情持续1年以上未痊愈，从而影响其社交能力，以及在家庭社会应尽职能上出现不同程度的紊乱和障碍。分类：1）重度：五项评分中有三项或多于三项；2）中度：五项评分中有一项或两项评分为2分；3）轻度：五项评分中有两项或多于两项评为1分。15残疾评定定义：依据法定的残疾标准，对残疾者的身心状况进行全面评定，确定其属于哪一类残疾以及残疾程度。步骤：病史询问；体格检查：皮肤、视力、听力等；综合性功能检查：平衡能力、步态、日常生活能力、语言能力等；专科会诊：如遇语言、精神障碍者可进行专科会诊；实验室检查；汇总资料，写出残疾评定报告。16残疾的康复目标及治疗原则一、康复目标1、社会一体化社会一体化是指残疾者和残障者主动参与到社区生活的主流中。为了达到这个目标，需要对所有的残疾者和残障者提供合适的康复，并改善周围环境的各个方面促使其残障情况降到最低。康复的目的不仅在于训练残疾者和残障者去适应他们的环境，而且在于干预他们的周围环境和社会，使之成为一个整体，从而促进他们的社会一体化。残疾者和残障者本身，他们的家庭以及他们所在的社区应包括在与康复有关服务的计划和实施中去。172、康复需要自我实现需要：是自我满足，发挥自身的潜能。尊重需要：是尊重和被别人尊重、认可。社会需要：是归属、追求和爱。安全需要：是安全感和保护自己以防危险。生理需要：是生存的最基本的需要，如食物、水、空气、睡眠。18193.生活质量（qualityoflife，QOL）是全面反映残疾人健康状况的综合指标，主要是指残疾人自我健康意识和参与家庭、社会活动的能力等。（1）身体状况：有无同疾病相关的临床症状和体征；（2）运动功能状况：残疾者自理能力和躯体活动的水平；（3）心理状况：其内容有人知功能、情绪状况、知觉状况、健康的认识、生活满意度和幸福的认识；（4）社会生活能力状况：指与他人交往、参与社会活动和个人社会角色实现的能力。20二、基本对策：康复手段进行预防；政府出台一些残疾人就业、医疗保险等残疾预防：（一）一级预防：减少各种病损的发生（二）二级预防：限制或逆转由病损造成的残疾（三）防止残疾转化成残障关心、爱护残疾人21康复社区一、社区康复的基本概念（一）社区概念1、社区的定义：社区康复中的社区一词（community），愿意是“公社”、“团体”、“同一地区的全体居民”、“共同性”等。社会学家认为，“社区是指进行一定的社会活动，具有某种互动关系和共同文化维系力的人类生活群体及其活动区域”。社区，作为社会的一部分，对于社会在整体上达到良性进行及协调发展，起着重要的作用。补充222、社区构成的要素：社区的地域、社区的人口、社区的文化和社区的活动是构成社区的四要素。3、社区的类型:按空间的特征分类为法定社区（河北省石家庄市、河北省承德市）、自然社区（原始社会中自然形成的村落）、专能社区（高新技术开发区）和精神社区（穆斯林、天主教）23（二）社区康复概念1、社区康复的定义社区康复（community-basedrehabilitation，简称CBR）是指在城乡基层社区水平，积极调动和协调社区有关部门和人员，包括残疾人及其家庭成员，充分开发和利用现存的社区资源，为残疾人和其他服务对象提供有效，可行，经济的全面康复服务，提高残疾人的生活质量，促进其平等参与家庭生活和社会的活动。242、社区康复的基本要素（1）社区的人力资源是提供康复服务的核心力量（2）尽可能利用社区原有的卫生保健网点（3）使用简化的、适宜的技术，因陋就简、因地制宜在社区和家庭条件下可以发挥作用（4）有转诊和支持系统，由康复中心（医院、研究所）解决复杂康复医疗、资讯、培训等问题。25第二节神经功能恢复的理论基础高居我国死亡率首位的脑血管意外随着近年来诊疗水平与抢救成功率的明显提高而有所下降，但80%的致残率给个人、家庭、社会、国家带来沉重负担。一、中枢神经发育机制（一）神经诱导形成神经板的原发诱导（神经化因子）和早期脑与脊髓的次发诱导（中胚层化因子）中胚层向外胚层释放一些神经化因子，就可以使外胚层内的神经因子的浓度差不同，这样就可以形成不同的神经组织，由于浓度差不同，就可以产生不同的区域分化---神经化因子；中胚层向外胚层释放中胚层化因子，在它的作用下，中胚层的前部和外胚层相互作用形成人的大脑前部，那么中胚层的中部与外胚层相互作用形成中脑和大脑的后部，中胚层的后部在外胚层的作用下可以形成脊髓；那么这些就是神经诱导的作用。26（二）神经细胞的迁移神经系统发育过程中一个独特的现象是神经细胞的迁移，其原因可能一是由于神经细胞的发生区与最终的定居区不同，二是神经元的纤维联系均有其特定的靶细胞，为达到靶部位，神经细胞在神经发育过程中需要不断地迁移。27（三）神经细胞的程序性死亡在神经系统的发育中，在细胞的生长分化的同时也发生大量的细胞死亡（人体在新陈代谢，细胞也在新陈代谢），发育中出现的这种由细胞内特定基因程序表达介导的细胞死亡称程序性细胞死亡。程序性细胞死亡是多细胞动物生命活动中必不可少的过程，与细胞增殖同样重要。这种生于死的动态平衡保证了细胞向特定组织、器官的表型分化，构筑成熟的机体，维持正常的生理功能，它使神经系统的发育达到了结构的高度精细和功能完美。程序性细胞死亡还与胚胎发育缺陷、组织分化错乱、肿瘤发生等疾病有密切关系。28二、神经损伤反应无论是中枢神经系统还是外周神经系统，其神经轴突损伤后都发生以下反应：（1）受损轴突的近、远侧端肿胀（烧伤，外伤，病人出现水肿）；（2）血-脑或血-神经屏障不同程度破坏，引起炎症、免疫反应，这些反应有利于损伤细胞残屑的消除和受损神经的再生修复。29三、中枢神经的可塑性（一）大脑的可塑性是在本世纪30年代初由BetheA首先提出。可塑性是指生命机体适应发生了变化和应付生活中危险的能力，是生命机体共同具备的现象，也是中枢神经系统在受到打击后重新组织以保持适当功能的基础。闹可塑性是指脑有适应能力，不是由于再生，而是在结构和功能上修改自身，以适应损伤后的客观现实。脑的可塑性表现有两大类，即功能重组与其他内外影响因素（如脑血栓病人，外界我们可以让他进行康复训练）30

（二）脑可塑性的人体证明

31与脑可塑性有关的因素1、系统内的功能重组（1）轴突侧枝芽生与突触更新（中枢神经系统损伤后，神经细胞的胞体不能再生，但是这种再生不能用于树突和轴突。它可以在损伤侧枝芽发出新的突触还有它可以自行突触更新）（2）轴突上离子通道的改变（钙离子的改变）32（3）突触效率的改变A、侧枝芽生时时突触的前端扩大（接触面积大了，效率就提高了）B、侧枝芽生时使单突触变为双突触（接触面积大，效率也高）C、使新生的的突触更靠近细胞体（有利于胞体间的联系）、D、改变细胞膜的通透性332、系统间的功能重组（1）古、旧脑的代偿（大脑分为古旧新脑，新脑一般在大脑的外层，受血管的末梢支配，容易受到损伤，损伤后不容易恢复，而古旧脑血液循环较为丰富，所以当新脑发生病变的时候，古旧脑可起到代偿作用（2）对侧半球的代偿（如年少时发生癫痫，成人后半脑切除，不影响正常生活。说明一侧大脑失去了，但是另一侧大脑有代偿作用）343、脑老化35第三节运动学基础一、运动对心血管功能的影响当持续运动数秒钟后，人的心血管系统就会出现复杂的功能调节。例如，在运动状态下，由于自主神经的主导作用，血管中的平滑肌张力减弱，引起血管舒张，机体可从血液中摄取较多的氧来满足运动的需要；运动中心率加快、心输出量增加，保证了肌肉、呼吸和全身脏器的需要；在无氧条件下，等长收缩的运动及仅有小肌群参与（如用手进行运动）的大强度运动时，心排血量也明显增加；另外，运动可使交感神经对容量血管起作用，使静脉系统中的血流量减少，从而保证心脏的回心血量。生命在于运动36二、运动对呼吸系统的影响运动可提高吸氧能力10%-20%。当运动在一定的负荷量下进行时，则运动开始时吸氧量增高，到达稳定状态时，吸氧量就维持在一个相当的水平，运动停止后，吸氧量缓慢下降并恢复到安静水平。若逐渐增大运动量时，随着需氧量的增加而使通气量增高。在安静时，每摄取1L氧需通气20-25L。当超过无氧阈时，无氧代谢产物（酸性物质：乳酸，丙酮酸等）经血液的缓冲作用产生CO2，为排出过多的CO2，通气量（呼吸频率）即增加，每分钟通气量与吸氧量的比值增大。37三、骨与关节的生物力学运动系统的主要功能是使人体运动，运动是以骨为杠杆，关节为枢纽，肌肉为动力来实现的。肌肉在功能运动中发挥至关重要的作用。38肌肉的类型1、原动肌：直接完成动作的肌群叫原动肌，其中起主要作用的原动肌叫主动肌，如屈肘时的肱肌、肱二头肌；那些帮助完成动作或在动作某个阶段起次要作用的原动肌叫副动肌或在动作某个阶段起次要作用的原动肌叫副动肌或次动肌，如屈肘时的肱桡肌、旋前圆肌。392、拮抗肌：对抗原动肌作用的肌群叫拮抗肌，如屈肘时肱三头肌是肱肌和肱二头肌的拮抗肌。3、固定肌：固定原动肌一端附着点所在骨的肌肉成为固定肌，它为原动肌提供一个稳定的基础，支持原动肌的收缩。例如屈肘时，固定肩关节的肌肉。404、中和肌：抵消原动肌收缩时产生的一部分不需要的动作的肌群成为中和肌，如做扩胸运动时，斜方肌和菱形肌是原动肌。斜方肌收缩使肩胛下角外旋，菱形肌收缩则使肩胛骨下角内旋，而这互相抵消，互为中和肌。（蒸馒头的时候碱放多了，我们要多放些酸或者醋来中和）41基本运动平面与运动轴42关节运动方向的具体形式4344454647484950第四节长期制动及长期卧床对机体功能的影响固定、卧床、瘫痪（一）对肌肉的影响：肌肉萎缩（二）对骨关节的影响：骨质脱钙，骨质疏松，大量运动后会发生骨折（三）对心脑血管系统的影响：心率增高、体位性低血压（四）对呼吸系统的影响：呼吸肌力量萎缩，呼吸障碍：氧的摄入和二氧化碳的排出出现障碍。（五）对消化系统的影响：胃肠功能紊乱、消化不良、食欲减少、便秘（六）对代谢和内分泌的影响：合成代谢减退；肾上腺素、肾上腺皮质激素合成和分泌减少，易感染。（七）对泌尿系统的影响：饮水少，尿路发生感染（八）对神经系统的影响：反映下降、焦虑、抑郁（九）