艾滋病中枢神经系统并发症

（优选）艾滋病中枢神经系统并发症当前第1页\共有25页\编于星期六\10点发病机理

HIV属于逆转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，它进入人体后，选择性的侵犯CD4-T淋巴细胞，导致机体细胞免疫的严重受损，使机体肿瘤的易感性和机会感染的发生率也因而增加。感染HIV的单核细胞可通过血脑屏障进入中枢神经系统，直接损害大脑、脊髓和周围神经。

当前第2页\共有25页\编于星期六\10点HIV感染CD4+T细胞1.当HIV进人人体后，嵌于病毒包膜上的gp120与CD4+T细胞膜上CD4受体结合，2.HIV又以趋化因子受体CXCR4和CCR5作为共受体（coreceptor）进行识别，3.进人细胞后，病毒RNA链经逆转录酶的作用在细胞内合成反义链DNA，然后被运送至细胞核，在核内经多聚酶作用复制为双股DNA，经整合酶的作用。宿主基因组整合。整合后的环状病毒DNA称前病毒（provirus），此时病毒处于潜伏状态。4.经数月至数年的临床潜伏期，前病毒可被某些因子所激活（如肿瘤坏死因子、IL-6等）而开始不断复制，在细胞膜上装配成新病毒并以芽生方式释放人血，释出后的病毒再侵犯其他靶细胞病毒复制的同时可直接导致受感染CD4+T细胞破坏、溶解。当前第3页\共有25页\编于星期六\10点HIV感染CD4+T细胞CD4+T细胞的消减可导致①淋巴因子产生减少；②CD8+T细胞的细胞毒活性下降；③巨噬细胞溶解肿瘤细胞、杀灭胞内寄生菌、原虫的功能减弱；④NK细胞功能降低；⑤B细胞在特异性抗原刺激下不产生正常的抗体反应，而原因不明的激活和分化引起高丙种球蛋白血症；⑥作用于骨髓中造血干细胞，影响造血细胞的分化。

当前第4页\共有25页\编于星期六\10点HIV感染组织中单核巨噬细胞1.存在于脑、淋巴结和肺等器官组织中的单核巨噬细胞可有10％-50％被感染，2.其感染过程与CD4+T细胞存在不同之处，具体表现在：①因巨噬细胞表达低水平CD4,所以IIIV一方面可通过gp120与CD4结合的方式感染巨噬细胞；②可通过细胞的吞噬作用进入细胞或经Fc受体介导的胞饮作用而使由抗体包被的HIV进入细胞；当前第5页\共有25页\编于星期六\10点HIV感染组织中单核巨噬细胞

③病毒可在巨噬细胞内大量复制，④但通常储存于胞质内，不像D4+T细胞那样在胞膜上大幼出芽。⑤单核巨噬细胞能抵抗HIV的致细胞病变作用，因而不会迅速死亡，反可成为HIV的储存场所，并在病毒扩散中起重要作用。⑥可携带病毒通过血脑屏障，从而引起中枢神经系统感染。

当前第6页\共有25页\编于星期六\10点神经系统并发症类型

一、

HIV直接引起的神经系统损害

二、

中枢神经系统的机会性感染

三、

中枢神经系统肿瘤

四、

脑卒中

当前第7页\共有25页\编于星期六\10点

HIV直接引起的神经系统损害㈠

急性脑病、脑膜脑炎。㈡

亚急性脑炎，又称亚急性HIV脑病和艾滋病痴呆征，最常见。㈢

脊髓病。㈣

周围神经病。当前第8页\共有25页\编于星期六\10点中枢神经系统的机会性感染㈠中枢神经系统病毒感染。如巨细胞病毒亚急性脑炎，单纯疱疹病毒脑炎，进行性多灶性脑白质病变（PML）系感染JC病毒引起。㈡

中枢神经系统霉菌感染。约占艾滋病患者的10％。㈢

中枢神经系统结核及非典型鸟分支杆菌感染。（四）此外，临床上弓形虫脑病也比较常见,多数患者发生弓形体性脑炎。

当前第9页\共有25页\编于星期六\10点

中枢神经系统肿瘤

常见的为淋巴瘤，分为原发性中枢神经系统淋巴瘤及全身淋巴瘤的脑转移两种。

当前第10页\共有25页\编于星期六\10点脑卒中

较少见。缺血性卒中为脑栓塞及脑肉芽肿性血管炎引起的血管闭塞；脑出血一般仅见于尸检时。

当前第11页\共有25页\编于星期六\10点临床表现急性脑病、脑膜脑炎临床上较少见，主要表现为发热、肌肉与关节疼痛、咽痛、纳差、全身淋巴结肿大，即早期的非特异性病毒血症。与此同时或稍后，有的患者可以出现失眠、焦虑、抑郁、妄想等精神障碍，常有癫痫发作，还可出现嗜睡和一过性昏迷。脑脊液呈非特异性炎改变，CT扫描正常。可在数周内恢复，但脑组织感染仍持续进展。

当前第12页\共有25页\编于星期六\10点临床表现亚急性脑炎

亚急性脑炎是AIDS的主要中枢神经系统病变约有30％的AIDS尸检病例可检出此病变。病变主要累及大脑和小脑的白质，以及深部皮质。在程度不等的脱髓鞘病灶中可见巨噬细胞浸润，多核巨细胞形成在某些多核巨细胞胞浆中可检出HIV病毒颗粒或病毒蛋白（如P24）。当前第13页\共有25页\编于星期六\10点AIDS亚急性脑炎图示病灶内形成的不典型多核巨细胞

当前第14页\共有25页\编于星期六\10点临床表现淋巴细胞浸润程度较轻，主要在血管周围，且多为CD8+T细胞。此外还可有反应性星形胶质细胞增生，神经元也有一定程度的缺失。临床上可出现进行性精神和行为异常，精神淡漠，共济失调，震颤，终致出现AIDS痴呆综合征。当前第15页\共有25页\编于星期六\10点临床表现主要症状为倦怠、精神活动减退、意识模糊、大小便失禁，最终发展成为严重痴呆，然而痴呆的确切发病机制尚待阐明。

神经系统局灶体征较少见，CT扫描见脑室扩大、脑沟增宽、脑白质低密影脑脊液正常或淋巴细胞、蛋白稍高。

当前第16页\共有25页\编于星期六\10点临床表现空泡性脊髓病（vacuolarmyelopathy）可与亚急性脑炎同时存在病变主要累及脊髓后索和侧索。可见局部髓鞘肿胀，出现空泡、脱髓鞘伴巨噬细胞浸润和反应性星形胶质细胞增生。偶见多核巨细胞。患者可呈现进行性下肢瘫痪，感觉性共济失调和大小便失禁。约有20％～30％的AIDS尸检病例可检出此病变。

当前第17页\共有25页\编于星期六\10点临床表现周围神经病多与艾滋病的中枢神经系统损害合并存在。周围神经病变病变主要表现为脱髓鞘，严重时可伴有轴索的破坏，导致感觉和（或）运动障碍。临床表现可为自限性Guillian-Barre综合征，颅神经或周围神经炎；如累及背根神经节，可引起共济失调。约有90％处于潜伏期的HIV感染者可以周围神经损害为其唯一表现。

当前第18页\共有25页\编于星期六\10点中枢神经系统的常见机会感染巨细胞病毒亚急性脑炎较常见，可因视网膜炎导致失明，临床表现其次为倦怠、退缩、大小便失禁、意识模糊和痴呆等。单纯疱疹病毒脑炎的主要临床表现为发热、头痛、失语、瘫痪、癫痫发作及精神障碍等。以上两种脑炎均需要脑活检、电镜检查及病毒分离确诊。

当前第19页\共有25页\编于星期六\10点治疗（1）更昔洛韦5mg/kg/日，分为2次静滴，2-3周后改为5mg/kg/日，每日1次，静滴，终身维持。可引起白细胞减少，血小板减少和肾功能不全。病情危重或单一药物治疗无效时可联用膦甲酸钠90mg/kg静滴，每日2次。若为视网膜炎亦可球后注射更昔洛韦。

（2）膦甲酸钠90mg/kg静滴，每日2次，应用2-3周后改为长期90mg/kg静滴，每日1次，可导致肾功能不全，恶心及电解质紊乱，若肌酐清除率异常，则需调整剂量。

当前第20页\共有25页\编于星期六\10点3．预防对于CD4+T淋巴细胞计数<200/mm3的AIDS的病人，应定期检查眼底。一旦出现CMV病，应积极治疗，在疾病控制之后需终身服药以预防复发。对于CD4+T淋巴细胞计数<50/mm3的AIDS的病人应常规给予预防服药（更昔洛韦口服），在经HAART治疗有效的病人若其CD4+T淋巴细胞计数>100/mm3且持续6月以上时可以考虑停止预防给药。

当前第21页\共有25页\编于星期六\10点中枢神经系统的常见机会感染进行性多灶性脑白质病变（PML）系感染JC病毒引起。大约４～８％的晚期患者罹患此病。临床表现为识别障碍、偏瘫、偏盲、失语、运动性共济失调等，最后严重精神衰退。如果患者定位体征不明显，临床上很难与痴呆病相鉴别。脑活检在少突胶质细胞中可见核内包涵体。脑脊液中PCR方法检测JC病毒的DNA有助于该病的诊断。

当前第22页\共有25页\编于星期六\10点中枢神经系统的常见机会感染中枢神经系统霉菌感染。约占艾滋病患者的10％。病原以新型隐球菌多见，其次为白色念珠菌。临床主要表现为发热、头痛、呕吐、视力模糊、癫痫发作及意识障碍和脑膜刺激症等。隐球菌脑膜炎的诊断通过脑脊液涂片墨汁染色检出隐球菌或培养发现隐球菌生长确诊。

当前第23页\共有25页\编于星期六\10点治疗1）降颅压治疗：首选甘露醇，重症者可行侧脑室外引流。2）抗真菌治疗：首选两性霉素B，先从每天1mg，加入5%的葡萄糖水中500ml缓慢静点（不宜用生理盐水，需避光），滴注时间不少于6-8小时。第二天和第三天各为2mg和5mg，若无反应第四天可以增量至10mg。若无严重反应，则以后按5mg/日增加，一般达30-40mg（最高剂量50mg/日）。疗程需要3个月以上，两性霉素B的总剂量为2-4g。两性霉素B不良反应较大，需严密观察。当前第24页\共有25页\编于星期六\10点治疗二性霉素B