误吸与吸入性肺炎治疗与护理课件

误吸与吸入性肺炎

（aspirationandaspirationpneumonia）因为孝顺还是。。。急性心肌梗死，女性，76岁，原有脑梗病史，留置胃肠行肠内营养。某日家属自带神药,潜入CCU，喂其进食，呛咳，进食过程中出现SPO2下降，从气道吸出类似药液。流行病学及背景正常人睡眠中可能45%发生误吸，有意识障碍高达70%大多数吸入性肺炎由误吸造成。吸入性肺炎与吞咽障碍密切相关急性脑卒中患者中52%有吞咽困难，50%脑卒中患者的误吸为隐性误吸AP死亡率高20%-65%吸入性肺炎占老年肺炎死亡病例的1/4ＫｏｌｂＧ，ＢｒｋｅｒＭ．Ｓｔａｔｅｏｆｔｈｅａｒｔｉｎａｓｐｉｒａｔｉｏｎａｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄｔｈｅｉｄｅａｏｆａｎｅｗｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｔｅｓｔｆｏｒｔｈｅｒｉｓｋｏｆａｓｐｉｒａｔｉｏｎｉｎｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．ＮｕｔｒＨｅａｌｔｈＡｇｉｎｇ，２００９，１３（５）：４２９－４３３．ＤｉｒｎａｇｌＵ，ＫｌｅｈｍａｔＪ，ＢｒａｕｎＪＳ，ｅｔａｌ．Ｓｔｒｏｋｅ－ｉｎｄｕｃｅｄｉｍｍｕｎｏｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ：ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｅｖｉｄｅｎｃｅａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｌｅｖａｎｃｅ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００７，３８（２Ｓｕｐｐｌ）：７７０－７７３．食物口腔分泌物胃食管反流物误吸是指进食（或非进食）时，在吞咽过程中数量不一的食物、口腔分泌物或胃食管反流物等进入到声门以下的气道。概述—定义误吸发生后即刻出现刺激性呛咳、气急、发绀、窒息，发生吸入性肺炎等

误吸分类显性

隐性没有出现症状，长期可致慢性咳嗽、慢性支气管炎、肺间质纤维化的等

误吸的危险因素气管切开长期呼吸机辅助通气持续输注与间断管饲意识障碍神经性疾病药物使用不当胃肠功能紊乱腹、胸部手术糖尿病口咽菌群失调气管切开长期呼吸机辅助通气持续输注与间断管饲危险因素—年龄1吸入性肺炎分类化学性：吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤细菌性：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染(最常见)呼吸道阻塞性肺炎：流质、固体颗粒(常见1-3岁小儿）根据误吸物性质的不同化学性肺炎—1946年Mendelison1小时后心脏瓣膜置换术后第一天，68岁，气管插管拔出后1小时，SPO2下降，进行中呼吸困难胃酸细菌性肺炎女性，77岁，心功能不全患者，反复发热，有进食呛咳，口腔内大量痰痂，痰培养：铜绿假单胞菌2002-2012美国吸入性肺炎发生率2003-2013西班牙一项统计

吸入性肺炎发生率吸入与非吸入肺炎吸入与非吸入肺炎复发率AspirationPneumoniaN0naspirationPneumoniaAspirationPneumoniaN0naspirationPneumonia吸入性肺炎对死亡率的影响JanetLow,ChristineWyles,TimWilkinsonetal.TheEffectofComplianceonClinicalOutcomesforPatientswithDysphagiaonVideofluoroscopy.Dysphagia2001;16:123-127误吸的症状、体征和预后取决于吸入物的种类和容量，以及有关的临床状况和治疗措施，死亡率高达40～60％临床表现剧烈咳嗽、哮喘呼吸困难发绀、低氧血症反复发热咳浆液性泡沫痰双肺可闻及湿罗音、哮鸣音目击有误吸气管-支气管树可见食物残渣或咽内容物可进展为ARDS心衰×吸入性肺炎的诊断根据病史及临床表现通常表现为急性肺炎过程类似于典型的社区获得性肺炎通常吸入性肺炎发生比较隐匿诊断患者存在误吸风险特征性肺段出现放射学改变有较明确的误吸病史（非必要条件）痰中常有胃内容物呼吸困难反复肺部感染肺泡灌洗液有异物抗感染效果欠佳，肺灌洗治疗效果好胸部CT影像学表现吸入性肺炎的放射学表现卧位患者发生的AP，最常见的病变部位是上叶的后段下叶的背段半卧位或坐位患者的AP，最常见的病变部位是下叶的基底段这些病变如果不治疗，可能在肺内形成腔洞或脓肿吸入性肺炎与心力衰竭鉴别心力衰竭吸入性肺炎误吸病史无有/无基础心脏病有有/无发热无常有WBC/PCT不高升高X-Ray/CT肺门渗出为主双下肺渗出为主尤其右下肺BNP高不高漂浮导管CO下降PAWP升高CO正常/升高PAWP不高吸入性肺炎与社区获得性肺炎鉴别社区获得性肺炎吸入性肺炎误吸病史无有/无胸痛表现常有无肺外症状常有无WBC/PCT升高升高X-Ray/CT肺叶或段性实变或呈片状或斑片状浸润影边缘模糊不清，没有空腔双下肺渗出为主尤其右下肺，可有空腔，脓肿吸入性肺炎与ARDS鉴别

ARDS吸入性肺炎诱因：严重感染创伤休克误吸吞咽障碍胃食管反流误吸病史：无有/无起病方式急性急性/慢性临床表现呼吸频快呼吸窘迫进行性低氧咳嗽呛咳严重时出现呼吸窘迫低氧血症X-Ray/CT双肺弥漫性浸润影双下肺渗出为主尤其右下肺，可有空腔，脓肿治疗单纯氧疗无法纠正常需机械通气解决误吸的原因轻症误吸可很快好转，重症误吸可进展为ARDS认识：风险重视：细节管理：制度添加标题预防措施吞咽障碍机制吞咽—连续的反射动作提示有吞咽障碍的症状与体征吞咽困难吞咽时咳嗽或呛咳口腔隐藏食物流口水声音变化食物或液体从鼻中泄漏饮食习惯改变吃饭时间显著延长复发性肺炎吞咽障碍评估

观察内容：1.从口腔含水之咽下结束的时间，以喉头运动为标准2.呛咳情况饮水试验（洼天俊夫，1982年）目的：是否能经口腔摄取或吞咽造影检查的筛选标准方法：让病人按自己习惯喝下温水30ml

饮水试验（洼天俊夫，1982年）I级能不呛地一次咽下II级分两次以上，能不呛地咽下III级能一次咽下，但有呛咳IV级分成两次以上咽下也有呛咳V级屡屡呛咳，全量咽下困难结果判断：I级，5秒内正常I级，5秒以上，II级可疑III、IV、V级异常食管下括约肌压力下降是其主要原因2.胃食管反流胃食管反流实验室检查24小时食管PH检测：目前诊断是否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法。PH<4为确定反流存在的界限点。食管吞钡食管测压内镜核素检查滴酸试验误吸的判断食用色素法---美兰纤支镜检查肺泡灌洗液（BAL)胃蛋白酶检测法BAL淀粉酶测定同位素显像检查BAL吞噬脂肪的巨噬细胞计数法BAL可溶性髓样细胞触发受体-1呼出气冷凝液中白细胞三烯临床处理----安全进食适合饮食进食状况喂饭技巧特殊处理抬高体位床头抬高多高才是好？二、容易忽视的危险因素—

口咽定植菌

唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要抗胆碱能药物（利尿剂、安定剂、止吐剂等）胃腔内细菌可能是口咽部定植致病菌的重要来源口腔或牙齿疾病管饲、营养不良、日常生活活动下降影响口咽细菌的定植（G-杆菌、金葡菌、酵母菌等）口腔清洁脓痰日本11家养老院随机选取了184例接受口腔护理的病人，182例不进行口腔护理的病人作为对照HidetadaSasaki《美国老年病学协会杂志》(P＜0.05）(P＜0.01）护理人员每天给接受口腔护理的病人进行餐后刷牙或清洗假牙。如有必要还给病人口腔进行聚维酮碘拭子局部消毒。口腔专科医生也定期每周给病人清除牙齿菌斑及结石。三.改变进食方案短期：胃管鼻肠管长期：胃--十二指肠造瘘1.经胃的途径是进行肠内营养比较推荐的途径。因为：其方法最为符合生理学、最容易实现，最便宜，最省力。2.N-ICU从2007年~2010年3月份共监测88位重症急性卒中患者，不论是对照组还是实验组患者均给予了鼻胃管喂养，喂养深度为55~65cm之间，未见一例显性误吸发生。

推荐三种EN的特点方式优点缺点鼻胃管≤4周创简便经济刺激鼻咽部形成溃疡

出血易脱出堵塞反流鼻肠管≤4周减少呕吐误吸半卧位或坐位胃动力置管困难差胃造瘘≥4周减少对鼻咽喉的刺激价格贵患者不易接受

减少返流与误吸

幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎发生。短期肠内营养误吸高风险者应选择鼻肠管喂养（Ａ级推荐）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组．神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（２０１１版）［Ｊ］．中华神经科杂志，２０１１，４４（１１）：７８７－７９１．管道适应证禁忌证鼻胃管（≤4周）短期昏迷胃肠道功能基本正常频繁呕吐胃反流鼻肠管(≤4周)短期昏迷鼻胃管喂养有吸入危险胃功能异常而肠功能基本正常小肠运动障碍小肠吸收不良胃造口（≥4周）长期昏迷植物状态或痴呆神经性球麻痹机械通气依赖胃肠道机械梗阻腹水不可纠正的凝血障碍近期生命垂危三种EN适应症与禁忌症鹿利档倔嘎渔触沃擞裳唾椰段信榔揣皂问惯贫胚毋酋努男银镣麦拷休利马6重症患者误吸的风险评估6重症患者误吸的风险评估管饲的风险评估中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组．神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（２０１１版）［Ｊ］．中华神经科杂志，２０１１，４４（１１）：７８７－７９１．万忙咙寺顺昧撼期经在砰粱仪榆畸傲橱慈烙众壬球君使耶佣肥柠来筏播蹭6重症患者误吸的风险评估6重症患者误吸的风险评估国外文献报道：用PH指导技术，在非手术病人中放置鼻肠管，盲插成功率达到90%。准备：预先润滑好的8Fr聚氨酯导管（导管必须带导丝和7g的重力头），病人仰卧位，床头抬高30°,检查鼻孔，选择不堵塞或堵塞少的鼻孔,测量距离，并用记号笔标注，然后先放置在胃里。再平均分几次将10ml气体分别打入胃并抽吸胃内容物，周期性排空导管，直到液体出现。用PH试纸测定抽吸物的PH值，并记录。降低病人床头至0°（水平位置），翻转病人直至其完全斜躺在左侧或者右侧。轻轻把管送过幽门处。

RugelesS,GomezG,PorrssC,etal:Sondasdeslimentacionenteral:experienciaconlatecnica

decoiocacionconguiadepH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(ArticleinSpanish)确定位置喂养过程中的监测机械通气并发症1、紧张焦虑2、面罩漏气3、胃肠胀气4、面部皮肤压红破损5、误吸6、口鼻腔干燥无创呼吸机常见并发症的护理对策临床医药实践2012年7月第21卷第7期544

·545初始抗生素治疗不恰当增加死亡率患者严重sepsis/感染性休克Sepsis感染性