膀胱尿路上皮肿瘤的诊断和鉴别诊断

膀胱尿路上皮肿瘤的

诊断和鉴别诊断曹登峰电话：180-0125-2716当前第1页\共有141页\编于星期六\10点膀胱尿路上皮肿瘤非浸润性尿路上皮肿瘤non-invasive浸润性尿路上皮癌invasive当前第2页\共有141页\编于星期六\10点非浸润性尿路上皮病变形成乳头结构不形成乳头结构（扁平）1.乳头状瘤papilloma2.恶性潜能低的乳头状尿路上皮肿瘤papillaryurothelialneoplasmoflowmalignantpotential(PUNLMP)3.非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌non-invasivelowgradepapillaryurothelialcarcinoma(LGTCC)4.非浸润性高级别乳头状尿路上皮癌non-invasivehighgradepapillaryurothelialcarcinoma(HGTCC)异型增生（dysplasia)原位癌carcinomainsitu(CIS)原位腺癌insituadenocarcinoma（+/-非浸润性尿路上皮癌，+/-乳头）当前第3页\共有141页\编于星期六\10点膀胱乳头状肿瘤诊断术语的变迁WHO1973和WHO/ISUP对比WHO1973WHO/ISUPPapillomaPapilloma

Grade1TCCPUNLMPGrade2TCCLGTCCGrade3TCCHGTCC当前第4页\共有141页\编于星期六\10点乳头状肿瘤的病理形态学FromEpsteinetal.BiopsyInterpretationoftheBladder4thedition当前第5页\共有141页\编于星期六\10点乳头状瘤papilloma外生性乳头状瘤（exophyticpapilloma)，简称乳头状瘤内翻性乳头状瘤(invertedpapilloma)混合性乳头状瘤：内生和外生均有当前第6页\共有141页\编于星期六\10点乳头状瘤Papilloma

Definedaspapillaryfrondslinedbynormalappearingurothelium乳头结构，衬以正常的尿路上皮Mostassinglelesions多数单发Mosthavingnon-branchingorminimallybranchingarrangement,slenderfibrovascularstalks多数乳头为非分叉型或者轻度分叉，乳头轴性纤细Somehavemorecomplexanastomosingpapillae有些有复杂的串联性乳头Nomitosis无分裂相当前第7页\共有141页\编于星期六\10点Papilloma当前第8页\共有141页\编于星期六\10点当前第9页\共有141页\编于星期六\10点乳头状瘤papilloma外生性乳头状瘤（exophyticpapilloma)，简称乳头状瘤内翻性乳头状瘤(invertedpapilloma)混合性乳头状瘤：内生和外生均有当前第10页\共有141页\编于星期六\10点内翻性乳头状瘤

(invertedpapilloma)Cordsandtrabeculaeofcellsarisingfromasmoothsurfaceandinvaginatingintothelaminapropria小梁状和条索状，发自表面上皮，向下生长Peripherycells:darkerandpalisaded周围细胞Centralcells:moremature,oftenstreaming,luminalspaces中间细胞Cells:minimaltoabsentcytologicatypiabutmayhavefocaldegenerativeatypia当前第11页\共有141页\编于星期六\10点当前第12页\共有141页\编于星期六\10点Invertedpapilloma当前第13页\共有141页\编于星期六\10点Invertedpapilloma当前第14页\共有141页\编于星期六\10点尿路上皮上皮内瘤变形成乳头结构不形成乳头结构（扁平）1.乳头状瘤papilloma2.恶性潜能低的乳头状尿路上皮肿瘤papillaryurothelialneoplasmoflowmalignantpotential(PUNLMP)3.非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌non-invasivelowgradepapillaryurothelialcarcinoma(LGTCC)4.非浸润性高级别乳头状尿路上皮癌non-invasivehighgradepapillaryurothelialcarcinoma(HGTCC)异型增生（dysplasia)原位癌carcinomainsitu(CIS)原位腺癌insituadenocarcinoma（+/-非浸润性尿路上皮癌，+/-乳头）当前第15页\共有141页\编于星期六\10点恶性潜能低的乳头状肿瘤(PUNLMP)

“Lesionsthatdonothavecytologicfeaturesofmalignancyyethavethickenedurotheliumorhavemorecellsperunitareacomparedtopapilloma”与乳头状瘤的区别：尿路上皮较厚，但是细胞形态非常一致，核仁不明显，染色质均匀，核分裂像罕见（基底层）当前第16页\共有141页\编于星期六\10点PUNLMP当前第17页\共有141页\编于星期六\10点当前第18页\共有141页\编于星期六\10点非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌（LGTCC)总体上结构比较有序，但是在低倍镜下无论是结构还是细胞学上都可见轻度的异质性，细胞失去一定程度的极性常常可见临近的乳头融合细胞核大小有一定的变异核仁一般不明显，染色质在不同细胞将有一定的异质性核分裂像：偶见，可见于任何层当前第19页\共有141页\编于星期六\10点LGTCC当前第20页\共有141页\编于星期六\10点LGTCC当前第21页\共有141页\编于星期六\10点非浸润性高级别乳头状尿路上皮癌HGTCC明显的结构和细胞异型（低倍镜下就能发现）细胞核多形性：中等到明显相当于1973WHO的部分2级+所有的3级当前第22页\共有141页\编于星期六\10点HGTCC（G2)当前第23页\共有141页\编于星期六\10点HGTCC(G2)当前第24页\共有141页\编于星期六\10点HGTCC(G3)当前第25页\共有141页\编于星期六\10点HGTCC(G3)当前第26页\共有141页\编于星期六\10点非浸润性乳头状肿瘤

伴有内翻性生长InvertedpapillomaPUNLMPwithinvertedgrowthpatternLGTCC

withinvertedgrowthpatternHGTCCwithinvertedgrowthpattern当前第27页\共有141页\编于星期六\10点HGTCCwithinvertedgrowth当前第28页\共有141页\编于星期六\10点HGTCCwithinvertedgrowth当前第29页\共有141页\编于星期六\10点HGTCCwithinvertedgrowth当前第30页\共有141页\编于星期六\10点LGTCCwithfocalHGTCC当前第31页\共有141页\编于星期六\10点当前第32页\共有141页\编于星期六\10点LGTCC伴有HGTCC只要HGTCC达到5%，就诊断为HGTCC当前第33页\共有141页\编于星期六\10点乳头状尿路上皮肿瘤的复发率

Epsteinetal.BiopsyInterpretationoftheBladder4thedition当前第34页\共有141页\编于星期六\10点乳头状尿路上皮肿瘤的进展率表来自Epsteinetal.BiopsyInterpretationoftheBladder4thedition当前第35页\共有141页\编于星期六\10点乳头状尿路上皮肿瘤的鉴别诊断Papillaryurothelialhyperplasia乳头状尿路上皮增生Papillary/polypoidcystitis乳头状/息肉性膀胱炎Papillarynephrogenicadenoma乳头状肾源性腺瘤Pseudocarcinomatoushyperplasia假癌性上皮增生当前第36页\共有141页\编于星期六\10点Papillaryurothelialhyperplasia

乳头状尿路上皮增生UndulatingurotheliumarrangedintomucosalnarrowpapillaryfoldsofvaryingheightsUrotheliuminpapillaryhyperplasiaandadjacentmucosaisthickerthannormalCytologicallycellsinpapillaryhyperplasiasimilartothoseinnormalurothelium当前第37页\共有141页\编于星期六\10点Papillaryurothelialhyperplasia

乳头状尿路上皮增生Distinguishedfrompapillaryurothelialneoplasmbyalackofcomplexarborization(lackofdetachedpapillaryfronds)Islikelytobeaprecursortolowgradepapillaryurothelialneoplasms当前第38页\共有141页\编于星期六\10点Papillaryurothelialhyperplasia当前第39页\共有141页\编于星期六\10点Polypoidcystitis当前第40页\共有141页\编于星期六\10点Polypoidcystitis当前第41页\共有141页\编于星期六\10点Papillarynephrogenicadenoma当前第42页\共有141页\编于星期六\10点当前第43页\共有141页\编于星期六\10点Pseudocarcinomatoushyperplasia当前第44页\共有141页\编于星期六\10点Pseudocarcinomatoushyperplasia当前第45页\共有141页\编于星期六\10点尿路上皮上皮内瘤变形成乳头结构不形成乳头结构（扁平）1.乳头状瘤papilloma2.恶性潜能低的乳头状肿瘤papillaryurothelialneoplasmoflowmalignantpotential(PUNLMP)3.非浸润性低级别尿路上皮癌non-invasivelowgradepapillaryurothelialcarcinoma(LGTCC)4.非浸润性高级别尿路上皮癌non-invasivehighgradepapillaryurothelialcarcinoma(HGTCC)异型增生（dysplasia)原位癌carcinomainsitu(CIS)原位腺癌insituadenocarcinoma（+/-非浸润性尿路上皮癌，+/-乳头）当前第46页\共有141页\编于星期六\10点Urothelialdysplasia当前第47页\共有141页\编于星期六\10点CIS的生长方式多形性大细胞largecellpleomorphic非多形性大细胞largecellnon-pleomorphic小细胞smallcell剥脱型cling派杰氏样生长pagetoid：潜伏在正常上皮下面或者正常上皮的癌化

微乳头型micropapillary当前第48页\共有141页\编于星期六\10点尿路上皮原位癌CIS的生长方式

当前第49页\共有141页\编于星期六\10点CIS:largecellpleomorphic当前第50页\共有141页\编于星期六\10点CIS:

Largecellnonpleomorphic当前第51页\共有141页\编于星期六\10点CIS:smallcelltype当前第52页\共有141页\编于星期六\10点CIS:clingcells当前第53页\共有141页\编于星期六\10点CISwithpagetoidgrowth当前第54页\共有141页\编于星期六\10点CIS:pagetoidgrowth当前第55页\共有141页\编于星期六\10点CIS的鉴别诊断反应性异型Reactiveatypia意义不明的异型Atypiaofunknownsignificance放化疗引起的异型Chemoradiationatypia感染引起的异型：病毒(CMV,Herpes,Polyomavirus)当前第56页\共有141页\编于星期六\10点Reactiveatypia反应性异型

当前第57页\共有141页\编于星期六\10点Reactiveatypia反应性异型

当前第58页\共有141页\编于星期六\10点Atypiaofunknownsignificance当前第59页\共有141页\编于星期六\10点RadiationAtypia当前第60页\共有141页\编于星期六\10点尿路上皮上皮内瘤变形成乳头结构不形成乳头结构（扁平）1.乳头状瘤papilloma2.恶性潜能低的乳头状肿瘤papillaryurothelialneoplasmofuncertainmalignantpotential(PUNLMP)3.非浸润性低级别尿路上皮癌non-invasivelowgradepapillaryurothelialcarcinoma(LGTCC)4.非浸润性高级别尿路上皮癌non-invasivehighgradepapillaryurothelialcarcinoma(HGTCC)异型增生（dysplasia)原位癌carcinomainsitu(CIS)原位腺癌insituadenocarcinoma（+/-非浸润性尿路上皮癌，+/-乳头）当前第61页\共有141页\编于星期六\10点Insituadenocarcinoma当前第62页\共有141页\编于星期六\10点当前第63页\共有141页\编于星期六\10点当前第64页\共有141页\编于星期六\10点膀胱尿路上皮肿瘤非浸润性尿路上皮肿瘤non-invasive浸润性尿路上皮癌invasiveurothelialcarcinoma-浸润至粘膜固有层（pT1)-浸润至固有肌层（逼尿肌）(pT2)当前第65页\共有141页\编于星期六\10点如何判断浸润粘膜固有层？肿瘤本身的形态改变间质反应当前第66页\共有141页\编于星期六\10点如何判断浸润粘膜固有层？肿瘤细胞本身的形态改变间质改变反向分化（paradoxicaldifferentiation)-跟非浸润性肿瘤不一样（核级别增加，细胞质增多嗜酸性）基底膜不规则或者缺失单个细胞浸润形成不规则的细胞巢和突起

间质没有改变间质有改变-收缩假象-促纤维组织反应-硬化-炎症反应-粘液样间质-假肉瘤样改变

当前第67页\共有141页\编于星期六\10点浸润性尿路上皮癌形态亚型巢状亚型(巢状）：小巢和大巢伴有小管和微囊结构微乳头型尿路上皮癌伴腺体分化伴鳞状上皮分化混合性尿路上皮癌和小细胞癌淋巴上皮样尿路上皮癌肉瘤样尿路上皮癌浆细胞样尿路上皮癌伴有透明细胞质的尿路上皮癌伴有横纹肌样细胞的尿路上皮癌伴有脂质样细胞质的尿路上皮癌（lipid-rich)伴有滋养细胞分化的尿路上皮癌含有破骨巨细胞的未分化癌巨细胞癌/未分化癌当前第68页\共有141页\编于星期六\10点巢状尿路上皮癌当前第69页\共有141页\编于星期六\10点当前第70页\共有141页\编于星期六\10点微囊性尿路上皮癌当前第71页\共有141页\编于星期六\10点微乳头型尿路上皮癌当前第72页\共有141页\编于星期六\10点尿路上皮癌伴腺癌分化当前第73页\共有141页\编于星期六\10点混合性尿路上皮癌和小细胞癌当前第74页\共有141页\编于星期六\10点淋巴上皮样癌当前第75页\共有141页\编于星期六\10点肉瘤样尿路上皮癌当前第76页\共有141页\编于星期六\10点肉瘤样尿路上皮癌当前第77页\共有141页\编于星期六\10点浆细胞样尿路上皮癌当前第78页\共有141页\编于星期六\10点尿路上皮癌伴透明细胞质当前第79页\共有141页\编于星期六\10点伴有脂质样细胞质的尿路上皮癌（lipid-rich)

当前第80页\共有141页\编于星期六\10点含有破骨巨细胞的未分化癌当前第81页\共有141页\编于星期六\10点巨细胞癌/未分化癌

当前第82页\共有141页\编于星期六\10点浸润性尿路上皮癌的主要鉴别诊断普通尿路上皮癌：假癌性增生，副节瘤，PECOMA，前列腺腺癌肉瘤样癌：炎性肌纤维细胞瘤原发腺癌：转移性和继发性腺癌当前第83页\共有141页\编于星期六\10点浸润性尿路上皮癌的主要鉴别诊断普通尿路上皮癌：假癌性增生，副节瘤，PECOMA，前列腺腺癌肉瘤样癌：炎性肌纤维细胞瘤原发腺癌：转移性腺癌当前第84页\共有141页\编于星期六\10点当前第85页\共有141页\编于星期六\10点当前第86页\共有141页\编于星期六\10点假癌性上皮增生HumPathol.2000;31:678-683.当前第87页\共有141页\编于星期六\10点当前第88页\共有141页\编于星期六\10点当前第89页\共有141页\编于星期六\10点当前第90页\共有141页\编于星期六\10点当前第91页\共有141页\编于星期六\10点当前第92页\共有141页\编于星期六\10点当前第93页\共有141页\编于星期六\10点当前第94页\共有141页\编于星期六\10点20个病人：17例有放疗的病史，2例化疗病史，1例不清楚年龄:40-85岁（平均69）所有病人血尿间隔：平均27个月（0-80个月）随访：17个病人，0.25-37个月（平均9个月），没有发生浸润性癌当前第95页\共有141页\编于星期六\10点病理表现比例（20例）上皮增生模拟浸润性癌100%（45%：50%以上的固有层被上皮占据）上皮细胞核异型：轻-中20（100%），12(60%)核仁很明显核分裂象5（25%，1-8/10hpfs)表面溃疡7（39%）出血，纤维沉积，纤维血栓，纤维化20（100%）急慢性炎症20（100%）水肿19（95%）血管充血12（60%）当前第96页\共有141页\编于星期六\10点当前第97页\共有141页\编于星期六\10点当前第98页\共有141页\编于星期六\10点副节瘤当前第99页\共有141页\编于星期六\10点PECOMA当前第100页\共有141页\编于星期六\10点当前第101页\共有141页\编于星期六\10点前列腺腺癌累及膀胱的鉴别诊断伴有腺体分化的前列腺腺癌实性生长的前列腺腺癌伴有腺癌分化的尿路上皮癌膀胱原发腺癌转移性腺癌（非前列腺来源）高级别尿路上皮癌当前第102页\共有141页\编于星期六\10点前列腺腺癌累及膀胱（腺体分化）当前第103页\共有141页\编于星期六\10点前列腺腺癌累及膀胱（腺体分化）当前第104页\共有141页\编于星期六\10点当前第105页\共有141页\编于星期六\10点当前第106页\共有141页\编于星期六\10点PSA当前第107页\共有141页\编于星期六\10点多形性前列腺腺癌累及膀胱当前第108页\共有141页\编于星期六\10点前列腺腺癌伴鳞化累及膀胱当前第109页\共有141页\编于星期六\10点当前第110页\共有141页\编于星期六\10点当前第111页\共有141页\编于星期六\10点尿路上皮癌当前第112页\共有141页\编于星期六\10点前列腺腺癌当前第113页\共有141页\编于星期六\10点免疫组化鉴别膀胱癌和前列腺癌标志物膀胱癌前列腺腺癌PSA

-+，>95%Prostein(p501S)绝大多数-，

偶尔+95-100%+NKX3.1

-95-100%+ERG-20-50%+P63大约2/3:+罕见p63+34BE12大约2/3:+-GATA380%:+-当前第114页\共有141页\编于星期六\10点当前第115页\共有141页\编于星期六\10点当前第116页\共有141页\编于星期六\10点病例男性，35岁血尿2个月影像检查：膀胱3厘米肿块膀胱部分切除术当前第117页\共有141页\编于星期六\10点ＩＭＴ当前第118页\共有141页\编于星期六\10点当前第119页\共有141页\编于星期六\10点当前第120页\共有141页\编于星期六\10点Mitoticfigure当前第121页\共有141页\编于星期六\10点当前第122页\共有141页\编于星期六\10点ＩＭＴ当前第123页\共有141页\编于星期六\10点Pan-CK当前第124页\共有141页\编于星期六\10点男性，35岁膀胱外院诊断：肉瘤样癌当地医生建议膀胱切除病人来会诊:你是否同意外院的诊断？当前第125页\共有141页\编于星期六\10点其它免疫组化标志物EMA：-Desmin:-34BE12:-p63:-SMA:局部+（20%细胞）ALK：-当前第126页\共有141页\编于星期六\10点SMA当前第127页\共有141页\编于星期六\10点SMA当前第128页\共有141页\编于星期六\10点男性，35岁膀胱外院诊断：肉瘤样癌当地医生建议膀胱切除病人来会诊:是否外院诊断？最后诊断:炎性肌纤维母细胞瘤（IMT)当前第129页\共有141页\编于星期六\10点膀胱炎性肌纤维母细胞瘤IMT

形态学特征Hariketal.AmJSurgPathol2006;30:787-794(N=42)Montgomeryetal.AmJSurgPathol.2006;30:1502-1512（N=46,也包括输尿管，前列腺的）（膀胱N=42）血尿31/42（75%）60%大体息肉样，结节状膀胱部位任何部位，顶部最多见该信息未提供年龄7至77岁（平均47）3至89岁（平均54）性别男:女32：1030：16既往膀胱手术史9/428/46肿瘤大小1至10厘米（平均4）1.2至12厘米（平均4.2）浸润固有肌层28/32(93%)19/42(41%)浸润至膀胱周围脂肪组织3/8(38%)NA核分裂0至20/10hpfs(中位1,平均2）不典型核分裂：没有